ИВБР

•Если вы видите плаценту, попросите женщину потужиться и вытолкнуть ее. Если вы чувствуете плаценту во влагалище, удалите ее.

•Убедитесь, что мочевой пузырь пуст. При необходимости, катетеризируйте мочевой пузырь.

•Если плацента не выделилась, введите окситоцин 10 ЕД в/м, если он еще не был применен при активном ведении третьего периода родов.

Не применяйте эргометрин, т.к. он приводит к тоническим сокращениям матки, которые задерживают выделение плаценты.

•Если плацента не выделилась после 30 минут стимуляции окситоцином и матка сократившаяся, попробуйте использовать контролируемую тракцию за пуповину (стр.A-75).

Примечание: Избегайте сильного потягивания за пуповину и давления в области дна матки, т.к. это может привести к вывороту матки.

•Если контролируемое потягивание за пуповину оказалось безрезультатным, проведите ручное удаление плаценты (стр.C-72).

Примечание: В случае очень плотного сращения тканей может иметь место приращение плаценты. Попытки удаления трудноотделяемой плаценты могут привести к тяжелому кровотечению или перфорации матки, что обычно требует проведения гистерэктомии.

•Если кровотечение продолжается, оцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на свертываемость (стр.B-4) Если спустя 7 минут сгусток не образовался или образовался мягкий, легко разрушающийся сгусток, нужно думать о коагулопатии (стр. B-20).

•Если имеются признаки инфекции (высокая температура, выделения из влагалища с резким запахом), назначьте антибиотики, как при метрите

(стр.B-108).

Задержка отделения фрагментов плаценты

При задержке отделения фрагментов плаценты кровотечение может отсутствовать.

Когда части плаценты – одна или более долей – задерживаются в матке, это препятствует ее эффективным сокращениям.

•Тщательно исследуйте полость матки на наличие фрагментов плаценты. Ручное обследование полости матки сходно с техникой, применимой при удалении задержанной плаценты (стр.C-72).

B-33

•Удалите фрагменты плаценты рукой, корнцангом или большой кюретой.

Примечание: В случае очень плотного сращения тканей может иметь место приращение плаценты. Попытки удаления трудноотделяемой плаценты могут привести к тяжелому кровотечению или перфорации матки, что обычно требует проведения гистерэктомии.

•Если кровотечение продолжается, оцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на свертываемость (стр.B-4) Если спустя 7 минут сгусток не образовался или образовался мягкий, легко разрушающийся сгусток, нужно думать о коагулопатии (стр. B-20).

Выворот матки

Матка считается вывернутой, если она вывернулась изнутри наружу при рождении плаценты. Репозиция матки должна быть проведена немедленно (стр.C-85). С течением времени сокращенное кольцо вокруг вывернутой матки становится более ригидным, а матка переполняется кровью.

•Если женщина испытывает сильную боль, примените петидин 1мг на кг веса (но не более 100 мг) в/м или в/в медленно, или примените морфин 0,1 мг на кг веса в/м.

Примечание: Не используйте утеротонические препараты до коррекции выворота матки.

•Если кровотечение продолжается, оцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на свертываемость (стр.B-4) Если спустя 7 минут сгусток не образовался или образовался мягкий, легко разрушающийся сгусток, нужно думать о коагулопатии (стр. B-20).

•Назначьте разовую дозу профилактических антибиотиков после коррекции выворота матки (стр.A-35):

o Ампициллин 2 г в/в ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в;

oИЛИ цефазолин 1 г в/в ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в.

•Если имеются признаки инфекции (высокая температура, выделения из влагалища с резким запахом), назначьте антибиотики, как при метрите

(стр.B-108).

•При подозрении на некроз, произведите влагалищную гистерэктомию. Это может потребовать перевода женщины в специализированный центр.

Позднее («вторичное») послеродовое кровотечение

•Если обнаружена сильная анемия (гемоглобин меньше 7 г/дл или гематокрит меньше 20%), проведите переливание крови (стр.A-24) и примените препараты железа и фолиевую кислоту перорально (стр.B-26).

B-34

•Если имеются признаки инфекции (высокая температура, выделения из влагалища с резким запахом), назначьте антибиотики, как при метрите

(стр.B-108).

Затяжное или позднее ПРК может быть признаком метрита.

•Назначьте утеротонические препараты (Таблица S- 8, стр.B-29).

•Если шейка раскрыта, проведите ручное обследование полости матки для удаления больших сгустков и фрагментов плаценты. Ручное обследование полости матки сходно с техникой, применимой при удалении задержанной плаценты (стр.C-72).

•Если шейка сформирована, эвакуируйте содержимое полости матки для удаления фрагментов плаценты (стр.C-61).

•В ряде случаев, при продолжающемся кровотечении, рассмотрите возможность перевязки маточной и маточно-яичниковой артерии (стр.C-93) или проведения гистерэктомии (стр.C-94).

•Если это возможно, проведите гистологическое исследование материала, полученного в ходе эвакуации содержимого полости матки или гистерэктомии, для исключения трофобластической болезни.

B-35

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ, НАРУШЕНИЕ ЗРЕНИЯ, СУДОРОГИ ИЛИ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, ВЫСОКОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

Проблемы

•Беременная женщина или родильница жалуется на сильные головные боли или нарушение зрения.

•У беременной или родильницы отсутствует сознание или имеют место судороги.

•Наличие высокого артериального давления у беременной женщины.

Основное лечение

•Если женщина без сознания или у нее развились судороги, ПОЗОВИТЕ НА ПОМОЩЬ. Срочно мобилизуйте весь свободный персонал.

•Проведите быструю оценку общего состояния женщины, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание), одновременно выясняя у нее или ее родственников анамнез настоящих и прошлых заболеваний.

•Если она не дышит или дыхание поверхностное:

oпроверьте проходимость дыхательных путей и, при необходимости, интубируйте;

oесли она не дышит, проведите вентиляцию мешком Амбу через маску или дайте кислород 4-6 литров в минуту через эндотрахеальную трубку;

oесли она дышит, дайте кислород 6-4 литров в минуту через маску или носовую канюлю.

•Если она без сознания,

oпроверьте проходимость дыхательных путей и измерьте температуру;

oповерните ее на левый бок;

oоцените ригидность шейных мышц.

•Если у нее развились судороги,

oположите ее на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного секрета, рвотных масс и крови;

oзащитите ее от травм (падений), но не пытайтесь насильно сдерживать ее;

o постоянно наблюдайте ее;

B-36

oесли диагностируется эклампсия (Таблица S- 9, стр.B-38), используйте сульфат магния (Рамка S- 3, стр.B-46);

oесли причина судорог не определена, ведите женщину как в случае эклампсии и продолжайте поиск действительной причины.

Диагностика гипертензивных нарушений

Гипертензивные нарушения во время беременности подразделяются на связанную с беременностью гипертензию и хроническую гипертензию (подъем артериального давления до 20 недель беременности). Головная боль, нарушения зрения, судороги и потеря сознания часто сочетаются с гипертензией во время беременности, однако не являются специфичными ее признаками. Другие состояния, которые могут привести к судорогам или коме, - это эпилепсия, осложненная малярия, травмы головы, менингит, энцефалит и т.п. Смотрите Таблица S- 9, стр.B-38 для получения большей информации о возможных диагнозах.

•Диастолическое давления является хорошим индикатором в прогнозировании выбора тактики в случае артериальной гипертензии во время беременности:

oза диастолическое давление принимают точку, при которой исчезают артериальные шумы:

-ошибочное определение высокого давления может произойти, если манжета не покрывает плечо по ширине по крайней мере на три четверти окружности руки;

-если диаметр верхней части плеча больше 30 см, должна быть применена широкая манжета;

oдиастолическое давление показывает периферическое сопротивление и не меняется в зависимости от эмоционального состояния женщины по сравнению с систолическим давлением.

•Если диастолическое давление определяется на уровне 90 мм рт.ст. или выше при двух последовательных измерениях с интервалом 4 часа и более, диагностируйте гипертензию (Если должны быть проведены неотложные роды или если диастолическое давление 110 мм рт.ст. или выше, допустимо сокращение интервала времени между последовательными измерениями АД менее 4 часов):

oЕсли гипертензия развивается после 20 недели беременности, во время родов и/или в течение 48 часов после родов, то она классифицируется как индуцированная беременностью гипертензия;

o Гипертензию, развившуюся до 20 недели беременности, классифицируют как хроническую.

B-37

Протеинурия

Наличие	протеинурии	меняет диагноз индуцированной беременностью
гипертензии	на преэклампсию. Другие состояния также могут вызвать протеинурию и

дать ложно положительный результат. Инфекция мочевыводящих путей, тяжелая анемия, сердечная недостаточность и трудные роды могут привести к протеинурии. Кровь в моче, появляющаяся при травмировании катетером мочеиспускательного канала, шистосомозе, загрязнении мочи кровью из влагалища также может дать ложно положительный результат.

Произвольный отбор проб мочи и проверка их тест-полоской на протеин - весьма полезный инструмент скрининга. Изменение теста с отрицательного на положительный в течение беременности является предостерегающим симптомом. Если такой тест недоступен, проба мочи должна быть доведена до кипения в чистой стеклянной пробирке. В нее надо добавить каплю 2% уксусной кислоты для проверки появления устойчивого осадка, который может быть количественно определен как процентное содержание белка ко всему объему пробы мочи. Влагалищные выделения или амниотическая жидкость могут загрязнить пробы мочи. Только свежесобранная средняя порция мочи должна быть использована в качестве тестируемого образца. Катетеризация мочевого пузыря для этого не оправдана в виду риска инфицирования мочевыводящих путей.

Диастолическое артериальное давление является точным показателем гипертензии во время беременности. Подъем артериального давления в сочетании с протеинурией свидетельствует о развитии преэклампсии.

Индуцированная беременностью гипертензия

Нарушения у женщин с индуцированной беременностью гипертензией могут варьировать от легких форм заболевания до более серьезных состояний. Индуцированная беременностью гипертензия подразделяется на

•Гипертензию без протеинурии или отеков;

•Легкую преэклампсию;

•Тяжелую преэклампсию;

•Эклампсию.

Таблица S- 9 Диагностика головной боли, нарушений зрения, судорог или потери сознания, повышенного артериального давления

	Присутствующие	Иногда присутствующие	Вероятный диагноз
	симптомы, другие	симптомы и признаки
	симптомы и признаки,
	типично присутствующие
			B-38

	•	Диастолическое				Хроническая гипертензия,
		давление 90 мм рт. ст.				стр.B-50
		или более в течение
		первых 20 недель
		беременности
	•	Диастолическое				Хроническая гипертензия с
		давление 90-110 мм рт.				присоединившейся легкой
		ст. в течение первых 20				преэклампсией, стр.B-43
		недель беременности
	• Протеинурия до 2+ (1
		г/л)
	•	Дважды отмеченный				Индуцированная
		подъем диастолического				беременностью гипертензия,
		давления до 90-110 мм				стр.B-42
		рт. ст. с интервалом 4
		часа после 20-ой недели
		беременности
	•	Протеинурия
		отсутствует
	•	Дважды отмеченный		•		Легкая преэклампсия, стр.
		подъем диастолического				B-43
		давления до 90-110 мм
		рт. ст. с интервалом 4
		часа после 20-ой недели
		беременности
	• Протеинурия до 2+ (1г/л)
	•	Диастолическое		•	Гиперрефлексия	Тяжела преэклампсияа, стр.
		давление 110 мм рт. ст.		•	Головная боль (часто	B-44
		или более после 20			усиливающаяся, не
		недели беременности
					облегчаемая обычными
	• Протеинурия 3+ (3 г/л)				анальгетиками)
		или более		•	Помутнение зрения
				•	Олигурия (выделение
					менее 400 мл мочи за 24
					часа)
				• Боль в верхней части
					живота (боль в
					эпигастрии или боль в
					правом верхнем
					квадранте живота)
				•	Отек легких

а Если у женщины есть хотя бы один из перечисленных симптомов, диагностируйте тяжелую преэклампсию.

B-39

•	Судороги	•	Кома (отсутствие	Эклампсия, стр.B-44
•	Диастолическое		сознания)
	давление 90 мм рт. ст.	•	Другие симптомы и
	или более после 20		признаки тяжелой
	недели беременности		преэклампсии
• Протеинурия 2+ (1 г/л)
	или более
•	Тризм (затруднение	•	Спазмы лица, шеи,	Столбняк, стр.B-51
	открывания рта и		туловища
	жевания)	•	Выгнутая спина
		•	Доскообразный живот
		•	Непроизвольные
			сильные спазмы
•	Судороги	•		Эпилепсияb, стр. B-52
•	Судороги в анамнезе
•	Нормальное
	артериальное давление
•	Высокая температура	•	Увеличенная селезенка	Неосложненная малярия,
•	Озноб			стр.B-101
•	Головная боль
•	Боли в мышцах
•	Симптомы и признаки	•	Судороги	Тяжелая/осложненная
•	неосложненной малярии	•	Желтуха	малярия, стр. B-54
	Кома
•	Анемия
•	Головная боль	•	Судороги	Менингитb, с или
•	Ригидность шейных	•	Спутанность сознания	Энцефалитb, с
	мышц	•	Сонливость
•	Светобоязнь
		•	Кома
•	Лихорадка
•	Головная боль	•	Рвота	Мигреньd
•	Нарушение зрения

b Если нельзя исключить диагноза эклампсии, продолжайте лечение эклампсии. b Если нельзя исключить диагноза эклампсии, продолжайте лечение эклампсии.

сИсследуйте спинномозговую жидкость и проведите соответствующее лечение менингита или энцефалита. b Если нельзя исключить диагноза эклампсии, продолжайте лечение эклампсии.

сИсследуйте спинномозговую жидкость и проведите соответствующее лечение менингита или энцефалита. d Назначьте анальгетики (например, парацетамол 500 мг перорально при необходимости).

B-40

Небольшая часть женщин с эклампсией имеют нормальное артериальное давление. Лечите всех женщин с судорогами, как если бы у них была эклампсия, до подтверждения другого диагноза.

Помните:

•Легкая преэклампсия часто проходит без симптомов.

•Усилившаяся протеинурия является признаком перехода легкой преэклампсии в более тяжелую форму.

•Отек ступней и нижних конечностей нельзя расценивать как достоверный признак преэклампсии.

Единственным признаком индуцированной беременностью гипертензии может быть сама гипертензия.

•Легкая форма преэклампсии может быстро прогрессировать и перейти в тяжелую форму. Риск возникновения осложнений, включая эклампсию, сильно возрастает при тяжелой преэклампсии.

•Судороги у пациентки с признаками преэклампсии свидетельствуют об эклампсии. Эти судороги

o могут случаться независимо от степени тяжести гипертензии;

oих трудно предвидеть, и они обычно происходят при отсутствии гиперрефлексии, головной боли или изменений зрения;

o случаются после рождения ребенка в 25% случаях;

oявляются тонико-клоническими и напоминают большие припадки при эпилепсии;

oмогут повторяться одна за другой, как при эпилептическом статусе, и могут привести к смерти;

o могут быть пропущены, если женщина находится в помещении одна;

oмогут сопровождаться коматозным состоянием, продолжающимся минуты или часы, в зависимости от частоты приступов.

Не назначайте эргометрин женщинам с преэклампсией, эклампсией или высоким артериальным давлением, так как он повышает риск возникновения судорог и возникновения нарушения мозгового кровообращения.

B-41

ВЕДЕНИЕ ЖЕНЩИН С ИНДУЦИРОВАННОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Рамка S- 2 Профилактика индуцированной беременностью гипертензии

•Ограничение каллоража принимаемой пищи, жидкости или соли не предупреждает развитие индуцированной беременностью гипертензии и даже может быть вредным для плода.

•Не доказано позитивное воздействие аспирина, кальция и ряда других препаратов, на предупреждение индуцированной беременностью гипертензии .

•Раннее выявление и оказание помощи женщинам с факторами риска является решающим для терапии индуцированной беременностью гипертензии и предупреждения судорог. Таких женщин необходимо регулярно наблюдать и давать им четкие инструкции относительно того, когда им следует снова обращаться к своим лечащим врачам. Обучение членов семьи также имеет важное значение не только для того, чтобы они понимали важность выявления признаков прогрессирования индуцированной беременностью гипертензии, но также для повышения социальной поддержки женщины при необходимости ее госпитализации и изменения режима работы.

Индуцированная беременностью гипертензия

Мероприятия на базе женской консультации:

•проверяйте артериальное давление, мочу (на протеинурию) и состояние плода еженедельно;

•если артериальное давление повысилось, ведите женщину как в случае легкой преэклампсии (стр.B-43);

•при наличии признаков тяжелой задержки внутриутробного развития плода или ухудшения состояния плода, направьте женщину в стационар для

оказания соответствующей помощи и возможного	досрочного
родоразрешения;

•проконсультируйте женщину и ее семью относительно опасных признаков, указывающих на преэклампсию и эклампсию;

•если все результаты наблюдения остаются стабильными, позвольте проведение нормальных родов и родоразрешения (стр.A-56).

B-42