ИВБР

Рисунок S- 6

Партограмма, показывающая роды в случае абсолютно

клинически узкого таза

Name

Mrs. H

Gravida

4

Para 3+0

Hospital number

6639

Date of admission 20.5.2000

Time of admission

10:00 A.M.

Ruptured membranes

1

hours

200

190

180

170

160

Fetal 150

heart 140

rate 130

120

110

100

90

80

C C

C C C C

C C

C B B B M M

Amniotic fluid

Moulding

1+

2+

3+

10

9

8

t

n

r

o

e

i

7

l

t

Cervix (cm)

A

c

6

X

A

X

[Plot X]

Hours

Амниотическая

5

Caesarean

жидкость: Ч, К, М

4X

section at 17:30

Live male infant

Кесарево сечение в

Descent

3O

O

O

of head

Wt. 4,603 g

17:30. Живой плод

[Plot O]

2

1

мужского пола.

Масса – 4603 г

0

Hours

Time

10

11

12

13

14

15

16

17

Contractions

per 10 mins

Oxytocin U/L

drops/min

Drugs given

and IV fluids

180

170

Pulse

160

150

and

140

130

BP

120

110

100

90

80

70

60

Temp oC

36.8

37

37

protein

Urine

acetone

1+

volume

200

100

B-63

Рисунок S- 7, стр.B-64 представляет пример партограммы в случае недостаточного прогресса родов ввиду неадекватных сокращений матки (слабости родовой деятельности), откорректированных в дальнейшем окситоцином.

•Женщина поступила в активной фазе родов в 10:00

oголовка в положении 5/5;

oшейка раскрыта на 4 см;

oдве схватки за 10 минут, продолжительностью менее 20 секунд каждая.

•В 12:00

oголовка по-прежнему в положении 5/5;

oшейка остается раскрытой на 4 см, и кривая раскрытия шейки матки находится справа от линии тревоги;

oнет усиления схваток.

•В 14:00

oДиагностирован недостаточный прогресс родов ввиду неэффективных сокращений матки;

oначата стимуляция родов окситоцином 10 ЕД в 1 л жидкости в/в со скоростью 15 капель в минуту;

o скорость введения окситоцина увеличена до появления хороших схваток;

oсхватки усилились и сопровождались опусканием предлежащей части плода и прогрессирующим раскрытием шейки матки.

•Самостоятельные вагинальные роды произошли в 20:00.

B-64

Рисунок S- 7

Партограмма, показывающая неадекватные

сокращения матки, откорректированные окситоцином

Name

Mrs. J

Gravida

1

Para

0+0

Hospital number

1443

Date of admission

2.5.2000

Time of admission

10:00 A.M.

Ruptured membranes

13:30

hours

200

190

180

170

160

Fetal 150

heart 140

rate 130

120

110

100

90

80

RM

Amniotic fluid

I I

I I

I I

A

C C C C

C C

C

C

C

C

C

I C

Moulding

10

X

9

Амниотическая

8

t

n

r

o

жидкость: Ц, Ч

e

i

7

l

t

Cervix (cm)

A

A

SVD at 20:00

[Plot X]

Hours

6

X

Спонтанные

Live male infant

5O

O

O

Wt. 2,654 g

вагинальные роды в

4X

X

20:00. Живой плод

Descent

3

of head

мужского пола.

[Plot O]

2

O

O

1

0

O

Hours

Time

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Contractions

per 10 mins

Oxytocin U/L									10	10	10	10	10	10	10	10	10	10	10	10
drops/min									15	30	30	45	45	45	45	45	45	45	45	45

Drugs given and IV fluids

	180
	170
	160
Pulse	150
	140
and	130
BP	120
	110
	100
	90
	80
	70
	60
	Temp oC 36.2		36.2	36.8	37	37
	protein
Urine	acetone
	volume	400				300

Тактика оказания помощи

Ложные роды

Обследуйте на наличие инфекции мочевого тракта или другие инфекции (Таблица S- 13, стр.B-97), разрыв плодного пузыря (стр.B-131) и проведите соответствующее

B-65

лечение. Если ничего из перечисленного у женщины не обнаружено, выпишите ее домой и порекомендуйте вернуться, если проявятся признаки родов.

Затянувшаяся латентная фаза

Диагноз затянувшейся латентной фазы родов устанавливается ретроспективно. Когда схватки прекращаются, говорят, что у женщины были ложные роды. Когда схватки становятся регулярными и раскрытие шейки прогрессирует более 4 см, говорят, что женщина была в латентной фазе родов.

Ошибочное диагностирование ложных родов вместо затяжной латентной фазы или наоборот приводит к ненужной индукции или стимуляции родов, что может оказаться неудачным. Это может привести к неоправданному проведению кесарева сечения и развитию амнионита.

Если женщина находится в латентной фазе более 8 часов и обнаруживаются лишь незначительные признаки прогресса родов, переоцените ситуацию с позиции оценки шейки матки:

•если нет изменений в сглаживании шейки или ее раскрытии и нет признаков дистресса плода, пересмотрите диагноз. Возможно, женщина находиться не в родах;

•если есть изменения в сглаживании шейки и в ее раскрытии, вскройте плодный пузырь амниотическим крючком или зажимом Кохера и стимулируйте роды окситоцином или простагландинами (стр.C-17):

o оценивайте состояние каждые 4 часа;

oесли женщина не переходит в активную фазу после 8 часов применения окситоцина, проведите родоразрешение посредством кесарева сечения

(стр.C-40).

•если есть признаки инфекции (высокая температура, дурно пахнущие влагалищные выделения),

oнемедленно поддержите роды инфузией окситоцина (стр.C-25);

oназначьте комбинацию антибиотиков до родоразрешения (стр.A-35):

-Ампициллин 2г в/в каждые 6 часов;

-ПЛЮС гентамицин 5 мг на кг веса в/в каждые 24 часа;

-если женщина рожает вагинально, прекратите ведение антибиотиков в послеродовом периоде;

если женщине произведено кесарево сечение, продолжите применение антибиотиков в сочетании с метронидазолом 500 мг

B-66

в/в каждые 8 часов, пока у женщины не будет отсутствовать высокая температура в течение 48 часов.

Затянувшаяся активная фаза

•Если нет признаков диспропорции головки плода и таза матери или абсолютно клинически узкого таза и плодный пузырь цел, вскройте плодный пузырь амниотическим крючком или зажимом Кохера (стр. C-17).

•Оцените сокращения матки:

oесли схватки неэффективные (менее чем три за 10 минут, каждая продолжительностью менее 40 секунд), предположите неадекватную активность матки (стр.B-68);

o если схватки эффективные (три за 10 минут, каждая продолжительностью более 40 секунд), предположите диспропорцию головки плода и таза матери, абсолютно клинически узкий таз, неправильное положение или предлежание плода (см. ниже).

•Общие методы поддержки родов могут способствовать усилению схваток и ускорению прогресса родов (стр.A-56).

Диспропорция головки плода и таза матери

Диспропорция головки плода и таза матери возникает тогда, когда плод очень большой или материнский таз очень маленький. Если роды продолжаются при наличии диспропорции головки плода и таза матери, это может привести к остановке родов или появлению признаков абсолютно клинически узкого таза. Наилучшим способом определения соответствия размеров таза и плода является сам процесс родов. Клиническая пельвиметрия имеет ограниченную ценность.

•Если установлена диспропорция головки плода и таза матери (Таблица S- 10, стр.B-59), произведите родоразрешение посредством кесарева сечения

(стр.C-40).

•Если плод погиб,

o проведите родоразрешение посредством краниотомии (стр.C-53);

o если врач не владеет краниотомией, проведите родоразрешение кесаревым сечением (стр.C-40).

Абсолютно клинически узкий таз

Примечание: Абсолютно клинически узкий таз обычно приводит к разрыву матки (даже при отсутствии рубцов от предшествующих операций).

•Если плод жив, шейка матки полностью раскрыта и головка находится на уровне седалищных остей или ниже(позиция - 0 или ниже), проведите родоразрешение вакуум-экстрактором (стр.C-26);

B-67

•Если есть показания для проведения вакуум-экстракции и симфизиотомии при относительно клинически узком тазе и головка плода находится выше седалищных остей на 2 см,

oпроведите родоразрешение посредством вакуум-экстракции (стр.C-26) и симфизиотомии (стр.C-49);

oесли врач не владеет симфизиотомией, проведите кесарево сечение

(стр.C-40).

•Если плод жив, но шейка не раскрыта полностью, или если головка плода находится достаточно высоко для проведения вакуум экстракции, проведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

•Если плод погиб,

oпроведите родоразрешение посредством краниотомии (стр.C-53).

o Если врач не владеет краниотомией, проведите родоразрешение кесаревым сечением (стр.C-40).

Неадекватная активность матки

Если схватки являются неэффективными и диспропорция головки плода и таза матери и абсолютно клинически узкий таз исключены, наиболее вероятной причиной затянувшихся родов является неадекватная активность матки.

Неэффективные схватки реже встречаются у многорожавшей, чем у первородящей женщины. Поэтому все усилия должны быть направлены на исключение диспропорци у многорожавшей женщины, прежде чем будет начата стимуляция окситоцином.

•Вскройте плодный пузырь амниотическим крючком или зажимом Кохера и начните стимуляцию родов окситоцином (стр.C-17).

•Переоцените прогресс в родах, проведя влагалищное исследование через 2 часа после появления хороших схваток с установившимися сильными сокращениями:

o Если нет прогресса между обследованиями, произведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40);

oЕсли прогресс в родах продолжается, продолжите инфузию окситоцина и заново обследуйте женщину через 2 часа. Продолжайте тщательно оценивать прогресс в родах.

Затянувшийся период изгнания

Потуги матери повышают риск для плода ввиду уменьшения поступления кислорода через плаценту. Разрешите самостоятельные потуги матери, не поощряйте длительные усилия и задержку дыхания.

B-68

•Если неправильное предлежание и явный абсолютно клинически узкий таз были исключены, поддержите родовую деятельность назначением окситоцина (стр.C-25)

•Если нет опускания головки после стимуляции,

oесли только небольшая часть головки пальпируется над симфизом (1/5) и предлежащий костный край головки находится на уровне седалищных остей (в положении – 0) проведите родоразрешение посредством вакуум-экстракции (стр.C-26) или наложите щипцы (стр.C-31);

oесли выше симфиза находится 1/5--3/5 головки или предлежащий костный край головки плода находится между седалищными остями и 2 см выше седалищных остей,

-проведите родоразрешение посредством вакуум-экстракции и симфизотомии (стр.C-29);

-если врач не владеет симфизиотомией, проведите родоразрешение кесаревым сечением (стр.C-40).

oесли выше симфиза находится более чем 3/5 головки плода или предлежащий костный край головки находится на 2 см выше седалищных остей, проведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

B-69

НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ И ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛОДА

Род неправильным положением плода понимают ненормальное расположение затылка плода относительно материнского таза.

Неправильным предлежанием считают любое предлежание плода, за исключением затылочного.

Проблема

•Плод находится в неправильном положении или предлежании, что может привести к затянувшимся родам или абсолютно клинически узкому тазу.

Общая тактика

•Произведите быструю оценку общего состояния женщины, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температура).

•Оцените состояние плода:

oвыслушайте сердцебиение плода сразу после схватки:

-считайте частоту сердечных сокращений плода за полную минуту не менее одного раза каждые тридцать минут в течение активной фазы родов и каждые пять минут в течение второго периода родов;

-если частота сердечных сокращений плода ненормальная (меньше 100 и больше 180 ударов в минуту), предположите наличие дистресса плода (стр.B-93);

o если плодный пузырь разорван, отметьте цвет вытекающей амниотической жидкости:

-наличие густого мекония указывает на необходимость тщательного наблюдения и возможного вмешательства для оказания помощи в случае дистресса плода (стр.B-93);

-отсутствие истечения жидкости после разрыва плодного пузыря указывает на малое количество околоплодной жидкости, что может быть связано с дистрессом плода.

•Обеспечьте поддерживающий уход (стр.A-56).

•Оценивайте прогресс родов с помощью партограммы (стр.A-64).

Примечание: Внимательно наблюдайте за женщиной. Неправильное предлежание повышает риск разрыва матки из-за возможного абсолютно клинически узкого таза.

B-70

Диагностика

Определение предлежащей части

•Наиболее часто встречающаяся предлежащая часть – затылок головки плода. Если затылок не является предлежащей частью, то имеет место неправильное предлежание плода (Taблица S 12, стр.B-74).

•Если затылок является предлежащей частью, используйте ориентиры на черепе плода для определения позиции головки плода по отношению к материнскому тазу (Рисунок S- 8).

Рисунок S- 8 Ориентиры на черепе плода

		Малый родничок
							Затылочная
								кость
		Стреловидный
		шов						Теменная
		Большой						кость
		родничок
						Лобная кость

Определение позиции головки плода

•Головка плода в норме опускается в таз в поперечном (среднем) виде затылочного предлежания с расположением затылка плода поперек материнского таза (Рисунок S 9)

Рисунок S- 9 Поперечный (средний) вид затылочного предлежания

Среднийвид 1 позиция (левая)			Средний вид 2 позиция (правая)

•По ходу опускания головка плода поворачивается так, что затылок плода оказывается спереди таза матери (передний вид затылочного предлежания,

B-71

Рисунок S- 10). Отсутствие перехода из среднего вида затылочного предлежания в передний вид затылочного предлежания должно рассматриваться как задний вид затылочного предлежания (стр.B-76).

Рисунок S- 10 Передний вид затылочного предлежания

Передний вид затылочного		Передний вид затылочного
предлежания 1 позиция		предлежания 2 позиция
(левая)		(правая)

Передний вид затылочного предлежания

•В дополнение, одним из признаков нормального предлежания является «хорошо согнутая головка» (Рисунок S- 11), с положением затылка ниже темени во влагалище.

Рисунок S- 11 «Хорошо согнутая головка»

•Если головка плода «хорошо согнута» в переднем или поперечном (среднем) виде затылочного предлежания (в начале родов), проводите родоразрешение (стр.A-72).

•Если головка плода не находится в переднем виде затылочного предлежания, определите ситуацию и ведите роды, как в случае неправильного положения головки (Таблица S- 11, стр.B-73).

B-72