ИВБР

ЗАТРУДНЕННОЕ ДЫХАНИЕ

Проблема

•У женщины отмечается затрудненное дыхание в течение беременности, в родах или после родоразрешения.

Основная тактика

•Проведите быструю оценку общего состояния женщины, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температура).

•Положите женщину на левый бок

•Начните в/в инфузию и переливайте жидкости в/в (стр.A-22).

•Дайте кислород 4-6 л/мин через маску или носовой катетер.

•Определите уровень гемоглобина, используя гемоглобинометр или другой простой способ.

Диагностика

	Таблица S- 18		Диагностика затрудненного дыхания
		Присутствующие			Иногда присутствующие	Вероятный диагноз
		симптомы, другие			симптомы и признаки
		симптомы и признаки,
	типично присутствующие
	•	Затрудненное дыхание		•	Сонливость и быстрая	Тяжелая анемия, стр.B-
	•	Бледность конъюнктивы,			утомляемость	124
		языка, ногтевых фаланг		•	Плоские или вогнутые
		и/или ладоней			ногти
	• Гемоглобин 7 г/дл или
		менее
	•	Гематокрит 20% или
		менее
	•	Симптомы и признаки		•	Отеки	Сердечная
		тяжелой анемии		•	Кашель	недостаточность
						вследствие анемии, стр.B-
				•	Хрипы	125
				•	Отек нижних конечностей
				•	Увеличенная печень
						B-123

			•	Набухание шейных вен
	•	Затрудненное дыхание	•	Нарушение ритма сердца	Сердечная
	•	Диастолические шумы	•	Увеличенное сердце	недостаточность
					вследствие заболеваний
		и/или
			•	Хрипы	сердца, стр.B-125
	•	Грубый систолический
			•	Цианоз (синюшность)
		шум с прощупываемым	•
		дрожанием		Кашель
			•	Отек нижних конечностей
			•	Увеличенная печень
			•	Набухание шейных вен
	•	Затрудненное дыхание	•	Уплотнение легочной	Пневмония, стр.B-126
	•	Высокая температура		ткани
			•	Осиплость голоса
	•	Кашель с мокротой
			•	Частое дыхание
	•	Боль в груди
			•	Хрипы/свисты
	•	Затрудненное дыхание	•	Кашель с мокротой	Бронхиальная астма,
	•	Шумное дыхание	•	Хрипы/свисты	стр.B-127
	•	Затрудненное дыхание	•	Хрипы	Отек легких, связанный с
	•	Гипертензия	•	Кашель с пенистой	преэклампсиейa
	•	Протеинурия		мокротой

Лечение

Тяжелая анемия

•При необходимости перелейте кровь (стр.A-24): o используйте компоненты крови;

oесли кровь не была центрифугирована, проделайте это вручную, пока клетки не осядут. Медленно перелейте эритроциты и удалите оставшуюся плазму;

oвведите 40 мг фуросемида в/в после переливания каждой единицы крови.

•Если предполагается наличие злокачественной малярии, ведите женщину, как с тяжелой малярией (стр.B-54).

a Прекратите введение жидкости и назначьте в/в фуросемид 40 мг однократно (стр.B-44)

B-124

•Назначьте сульфат железа или фумерат железа 120 мг перорально ПЛЮС фолиевую кислоту 400 мкг перорально один раз в день на протяжении 6 месяцев в течение беременности. Продолжите лечение в течение 3 месяцев после родов.

•В регионах, эндемичных по глистной инвазии (распространенность - 20% или более), назначьте одну из следующих антигельмитных схем лечения:

o альбендазол 400 мг перорально однократно;

oИЛИ мебендазол 500 мг перорально однократно или 100 мг 2 раза в день в течение 3 дней;

oИЛИ левамизол 2,5 мг на 1 кг веса перорально 1 раз в день в течение 3 дней;

oИЛИ пирантел 10 мг на 1 кг веса перорально однократно один раз в день в течение 3 дней.

•Если гельминтозы высоко эндемичны (распространенность 50% или более), повторите антигельмитное лечение через 12 недель после первого курса.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность, развившаяся вследствие анемии

•Переливание крови необходимо почти во всех случаях, когда сердечная недостаточность вызвана анемией (стр.A-24):

oиспользуйте консервированные или осажденные эритроциты, как это уже было описано в разделе тяжелая анемия (см. выше);

o вводите 40 мг фуросемида в/в после переливания каждой единицы крови.

Сердечная недостаточность, развившаяся вследствие заболевания сердца

•Лечите острую сердечную недостаточность. Используемые лекарства могут включать:

o морфин 10 мг в/м однократно;

o ИЛИ 40 мг фуросемида в/в, повторите при необходимости; o ИЛИ дигоксин 0,5 мг в/м однократно;

oИЛИ нитроглицерин 0,3 мг под язык, повторите через 15 минут при необходимости.

•Направьте женщину в госпиталь третичного уровня, если это необходимо.

Оказание помощи в случае сердечной недостаточности, развившейся во время родов

•Уложите женщину на левый бок.

B-125

•Ограничьте переливания жидкостей для снижения риска циркуляторной перегрузки и строго регистрируйте баланс жидкости в карте наблюдения .

•Убедитесь в адекватной анальгезии (стр.A-37)

•Если требуется введение окситоцина, используйте раствор с более высокой концентрацией и переливайте его с меньшей скоростью для поддержания баланса жидкости (например, концентрация может быть удвоена, если скорость введения в минуту уменьшится наполовину, Таблица P-7, стр.C- 21).

Примечание: Не назначайте эргометрин.

•Исключите длительные потуги во время фазы изгнания, если это возможно.

•При необходимости снижения нагрузки на женщину в течение родов, проведите эпизиотомию (стр.C-66) и завершите роды вакуум-экстракцией плода (стр.C-26) или наложением щипцов (стр.C-31).

•Обеспечьте активное ведение третьего периода родов (стр.A-74).

Наличие сердечной недостаточности не является показанием для кесарева сечения.

Тактика оказания помощи в случае сердечной недостаточности, развившейся во время кесарева сечения

•Используйте местную инфильтрационную анестезию с сохраняющей сознание седацией (стр.C-8). Избегайте спинальной анестезии.

•Произведите извлечение ребенка и плаценты (стр.C-40).

Пневмония

Воспалительный процесс в легких поражает паренхиму легких и вовлекает в процесс бронхиолы и альвеолы. Это уменьшает дыхательный объем легких, что тяжело переносится беременными женщинами.

•Для подтверждения диагноза пневмонии может потребоваться радиологическое исследование грудной клетки.

•Назначьте эритромицин 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 дней.

•Назначьте ингаляцию паром.

Рассмотрите возможность наличия туберкулеза у женщины в тех районах, где он распространен.

B-126

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма осложняет 3-4% беременностей. Беременность связана с ухудшением симптомов у одной трети женщин, страдающих бронхиальной астмой.

•При наличии бронхоспазма, используйте бронхолитики (например, сальбутамол 4 мг перорально каждые 4 часа или 250 мкг аэрозоля каждые 15 минут до трех доз).

•Если нет эффекта от бронхолитиков, при необходимости используйте кортикостероиды, такие как гидрокортизон в/в 2 мг/кг веса каждые 4 часа.

•Если имеются признаки инфекции (бронхит), назначьте ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов.

•Избегайте назначения простагландинов. Для предотвращения и лечения послеродовых кровотечений, используйте окситоцин 10 ЕД в/м или эргометрин 0,2 мг в/м.

•После купирования обострения, продолжите лечение ингаляционными бронхолитиками и ингаляционными кортикостероидами для предупреждения повторных обострений.

B-127

ОТСУТСТВИЕ ДВИЖЕНИЙ ПЛОДА

Проблема

•Движения плода не ощущаются после 22 недели беременности или во время родов.

Основная тактика

•Успокойте женщину и обеспечьте эмоциональную поддержку (стр.A-7).

•Проверьте частоту сердечных сокращений плода:

o если мать находится под воздействием седативных препаратов, подождите окончания действия лекарств и затем перепроверьте ЧСС;

oесли сердцебиение плода не выслушивается, попросите еще несколько человек послушать или используйте допплер-стетоскоп, при возможности.

Диагностика

	Таблица S- 19		Диагностика отсутствия движений плода
		Присутствующие			Иногда присутствующие	Вероятный диагноз
		симптомы, другие			симптомы и признаки
		симптомы и признаки,
	типично присутствующие
	•	Слабые/отсутствующие		•	Шок	Преждевременная
		движения плода		•	Напряженная, болезненная	отслойка нормально
	•	Перемежающаяся или				расположенной плаценты,
					матка	стр.B-20
		постоянная боль в		•	Дистресс плода или
		животе
					отсутствие сердечных
	•
		Кровотечение после 22			шумов плода
		недели беременности
		(кровь может
		задерживаться в матке)
	•	Отсутствие движений		•	Шок	Разрыв матки, стр.B-21
		плода и сердечных		•	Вздутие живота/наличие
		шумов плода
					свободной жидкости
	•	Кровотечение
				•	Ненормальные контуры
		(внутрибрюшинное
					матки
		и/или вагинальное)
				•	Болезненный живот
	•	Сильная боль в животе
						B-128

	(может уменьшиться	•	Легкое прощупывание
	после разрыва матки)
			частей плода
		•	Учащенный пульс матери
•	Слабые/отсутствующие	•	Примесь густого мекония в	Дистресс плода, стр.B-93
	движения плода		амниотической жидкости
•	Патологическая ЧСС
	плода (меньше 100 или
	больше 180 ударов в
	минуту)
•	Отсутствие движений	•	Симптомы беременности	Смерть плода, стр.B-129
	плода и сердечных		пропадают
	шумов плода	• Высота дна матки над
			симфизом уменьшается
		•	Уменьшение размеров
			матки

Смерть плода

Внутриутробная смерть плода может стать результатом задержки внутриутробного развития плода, инфекционных заболеваний плода, повреждения пуповины или врожденных пороков развития. В регионах, где сифилис имеет широкое распространение, большая часть смертей плода вызвана этим заболеванием.

•Если доступно проведение рентгенологического исследования, подтвердите диагноз смерти плода через 5 дней. Признаками смерти плода являются перекрытие черепных костей, сильное сгибание позвоночного столба, воздушные пузырьки в сердце и крупных сосудах и отек кожи черепа.

•Если возможно, подтвердите смерть плода ультразвуковым исследованием. Признаками смерти плода являются отсутствие сократительной деятельности сердца, патологическая форма головки плода, уменьшенное количество или отсутствие амниотической жидкости и согнутый пополам плод.

•Объясните ситуацию женщине и ее семье (стр.A-7). Обсудите с ними возможности выжидательной или активной тактики.

•Если планируется выжидательная тактика,

oдожидайтесь спонтанного начала родов в течение последующих 4 недель;

oубедите женщину, что в 90% случаев произойдет спонтанное рождение плода в течение ожидаемого периода без осложнений.

•Если количество тромбоцитов уменьшилось или спустя 4 недели не произошли спонтанные роды, обсудите активную тактику ведения.

B-129

•Если планируется активное ведение, осмотрите шейку матки (стр.C-18):

oесли шейка зрелая (мягкая, тонкая, частично раскрытая), стимулируйте роды окситоцином или простагландинами (стр.C-19);

oесли шейка незрелая (твердая, толстая, закрытая), подготовьте шейку, используя простагландины или катетер Фолея (стр.C-24);

Примечание: Не разрывайте плодный пузырь ввиду риска развития инфекции.

oРодоразрешение посредством кесарева сечения проводите только в крайнем случае.

•Если самопроизвольные роды не происходят в течение 4 недель, число тромбоцитов снизилось и шейка матки незрелая (твердая, толстая, закрытая), подготовьте шейку, используя мизопростол:

oвведите мизопростол 25 мкг в верхнюю часть влагалища. Повторите введение через 6 часов при необходимости;

oесли нет реакции после введения двух доз по 25 мкг, увеличьте дозу до 50 мкг каждые 6 часов;.

Примечание: Не используйте дозу больше 50 мкг за один раз и не используйте более 4 доз.

Не назначайте окситоцин в течение 8 часов после применения мизопростола. Контролируйте сокращения матки и частоту сердечных сокращений плода у всех женщин, которым назначена индукция родов простагландинами.

•Если есть признаки инфекции (температура, дурно пахнущие выделения из влагалища), назначьте антибиотики как при метрите (стр.B-108).

•Если есть нарушения теста на свертываемость – образование сгустка позже 7 минут или образование мягкого, легко разрушающегося сгустка, - предположите коагулопатию (стр.B-20).

B-130

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЙ РАЗРЫВ ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ

Проблема

•Водянистые вагинальные выделения после 22 недели беременности.

Основная тактика

•Убедитесь в точности установленного срока беременности, если это возможно.

•Используйте высоко стерильные зеркала для оценки выделений из влагалища (количество, цвет, запах) и исключите недержание мочи.

Если женщина жалуется на кровотечение в поздние сроки беременности (после 22 недель), не проводите пальцевое влагалищное исследование.

Диагностика

Таблица S- 20		Диагностика влагалищных выделений
	Присутствующие			Иногда присутствующие	Вероятный диагноз
	симптомы, другие			симптомы и признаки
	симптомы и признаки,
типично присутствующие
•	Водянистые		•	Внезапное сильное	Преждевременный разрыв
	влагалищные выделения			излитие или прерывистое	плодного пузыря, стр.B-
				истечение жидкости	132
			• Жидкость видна у входа во
				влагалище
			• Нет схваток в течение 1
				часа от начала отхождения
				вод
•	Дурно пахнущие		•	В анамнезе - отхождение	Амнионит, стр.B-134
	водянистые выделения			вод
	из влагалища после 22		•	Болезненная матка
	недели беременности
			•	Учащенное сердцебиение
•	Высокая
				плода

B-131

	температура/озноб		плода
•	Боль в животе	•	Легкоеa вагинальное
			кровотечение
•	Дурно пахнущие	•	Зуд	Вагинит/цервицитb
	выделения из влагалища	•	Пенистые/творожные
• В анамнезе нет указания			выделения
	на отхождение вод	•	Боль в животе
		•	Дизурия
•	Кровянистые	•	Боль в животе	Дородовое кровотечение,
	влагалищные выделения	•	Ослабление движений	стр.B-18
			плода
		•	Тяжелое, длительное
			вагинальное кровотечение
•	Окрашенные кровью	•	Раскрытие и сглаживание	Срочные роды, стр.A-56,
	слизистые или		шейки матки	или Преждевременные
	водянистые выделения	•	Схватки	роды, стр.B-120
	из влагалища (слизистая
	пробка)

Тактика

Преждевременный разрыв плодного пузыря

Преждевременный разрыв плодного пузыря (ПРПП) – это разрыв оболочек, который происходит до начала родов. ПРПП может произойти как при недоношенной беременности, когда плод незрелый (преждевременные роды или роды до 37 недель), так и при доношенной беременности (срочные роды).

Подтверждение диагноза

Специфический запах амниотической жидкости подтверждает диагноз.

Если разрыв плодного пузыря произошел не только что или когда вытекание жидкости происходит постепенно, подтверждение диагноза может оказаться трудным:

•поместите прокладку у входа во влагалище и оцените ее спустя час визуально и на запах;

•используйте стерильные зеркала при влагалищном исследовании:

o жидкость может быть видна вытекающей из шейки матки или скапливающейся в заднем своде;

aЛегкое кровотечение: более 5 мин уходит на то, чтобы пропиталась чистая подкладная или белье

bвыясните причину и проведите соответствующее лечение

B-132