ИВБР

ДИСТРЕСС ПЛОДА В РОДАХ

Проблемы

•Патологическая частота сердцебиений плода (меньше 100 и больше 180 ударов в минуту).

•Наличие густо окрашенных меконием околоплодных вод.

Основная тактика

•Придайте женщине полусидячее положение или положите ее на левый бок.

•Остановите введение окситоцина, если он был ранее назначен.

Патологическая частота сердцебиений плода

Рамка S- 7

Патологическая частота сердцебиений плода

•В норме частота сердечных сокращений плода может замедлиться в момент схваток, но обычно возвращается к норме, как только матка расслабляется.

•Резкое замедление частоты сердечных сокращений плода в отсутствие схваток или его замедление после схваток, свидетельствует о дистрессе плода.

•Учащение частоты сердечных сокращений плода может быть вызвано высокой температурой у матери, учащением сердцебиения матери вследствие приема лекарств (например, токолитических лекарств), гипертензией или амнионитом. При отсутствии учащенного сердцебиения у матери высокая частота сердечных сокращений плода свидетельствует о дистрессе плода.

•Если причиной патологической частоты сердцебиений плода является состояние матери (например, высокая температура, прием лекарств), проведите соответствующее лечение.

•Если состояние матери не объясняет появление патологического сердечного ритма плода, а частота сердечных сокращений плода остается патологической на протяжении трех последних схваток, проведите влагалищное исследование для выявления причин, объясняющих появление признаков дистресса плода:

oесли имеется кровотечение с перемежающейся или постоянной болью, предположите преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты (стр.B-20);

o при наличии признаков инфекции (высокая температура, дурно пахнущие влагалищные выделения) назначьте антибиотики как при амнионите (стр.B-134);

B-93

o если пуповина находится впереди предлежащей части или во влагалище, ведите женщину, как с выпадением пуповины (стр.B-95).

•Если частота сердечных сокращений плода остается патологической или есть дополнительные признаки дистресса плода (наличие густого мекония в амниотической жидкости), планируйте родоразрешение:

oесли шейка матки полностью раскрыта и головка плода определяется не более чем на 1/5 над симфизом или предлежащий костный край головки

плода находится в «0» позиции (на уровне седалищных остей), произведите родоразрешение посредством вакуум экстракции (стр.C- 26) или с помощью щипцов (стр.C-31);

oЕсли шейка матки раскрыта не полностью и более чем 1/5 головки плода определяется над симфизом или предлежащий костный край головки плода находится выше седалищных остей (над 0 позицией), произведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

Меконий

•Примесь мекония в амниотической жидкости часто обнаруживается по мере созревания плода, и сама по себе не указывает на дистресс плода. Незначительная примесь мекония в амниотической жидкости в случае отсутствия нарушений сердечного ритма плода является предупреждением о необходимости внимательного ведения такой женщины.

•Наличие густого мекония в амниотической жидкости предполагает пассаж мекония в уменьшенную в объеме амниотическую жидкость и может свидетельствовать о необходимости проведения срочного родоразрешения и специальных мероприятий по освобождению верхних дыхательных путей от мекония и предупреждению аспирации мекония у новорожденного

(стр.B-138).

• При тазовом предлежании меконий освобождается из-за сдавления брюшной полости плода при родоразрешении. Это не является признаком дистресса, если это не случилось в ранней стадии родов.

B-94

ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ

Проблемы

•Пуповина определяется в родовом канале ниже предлежащей части.

•Пуповина видна во влагалище после разрыва плодного пузыря.

Основная тактика

•Дайте кислород 4-6 л/мин через маску или носовой катетер.

Специфическая тактика

Пульсация пуповины сохранена Если пуповина пульсирует, плод жив.

•Определите стадию родов, проведя немедленное влагалищное исследование

(Таблица C- 8, стр.A-59).

•Если женщина находится в первом периоде родов, во всех случаях примите следующие меры:

oнадев стерильные перчатки, введите руку во влагалище и оттолкните предлежащую часть вверх для уменьшения сдавления пуповины, сместите предлежащую часть из таза;

oположите вторую руку на живот в надлобковую область для удержания предлежащей части вне таза;

oкак только предлежащая часть будет надежно удерживаться над входом в таз, уберите руку из влагалища. Удерживайте предлежащую часть рукой в надлобковой области до проведения кесарева сечения;

oесли возможно, введите сальбутамол 0,5 мг в/в медленно в течение 2 минут для ослабления схваток;

oПроизведите ургентное кесарево сечение (стр.C-40).

•Если женщина находится во втором периоде родов,

oбыстро произведите родоразрешение посредством эпизиотомии (стр.C-

66)и вакуум-экстракции (стр.C-26) или наложением щипцов (стр.C-

31);

oпри тазовом предложении произведите экстракцию плода за тазовый конец (стр.C-39) и примените щипцы Пипера или длинные щипцы для выведения головки плода (стр.C-38);

B-95

o Приготовьтесь к реанимации новорожденного (стр.B-137).

Пуповина не пульсирует

Если пуповина не пульсирует, плод мертв. Произведите родоразрешение самым безопасным для женщины методом.

B-96

ВЫСОКАЯ ТЕМПЕРАТУРА (ЛИХОРАДКА) ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ

Проблема

•У женщины отмечается высокая температура (38°С и выше) во время беременности и родов.

Основная тактика

•Обеспечьте постельный режим.

•Поощряйте потребление большого количества жидкости перорально.

•Используйте вентилятор или прохладную губку для того, чтобы помочь снижению температуры.

Диагностика

Таблица S- 13 Диагностика лихорадочных состояний во время беременности и родов

		Присутствующие		Иногда присутствующие	Вероятный диагноз
		симптомы, другие		симптомы и признаки
		симптомы и признаки,
	типично присутствующие
	•	Дизурия	•	Боль за или над лобком	Цистит, стр.B-99
	•	Увеличение частоты и	•	Боль в животе
		позывов к
		мочеиспусканию
	•	Дизурия	•	Боль за или над лобком	Острый пиелонефрит,
	•	Очень высокая	•	Поясничная	стр.B-100
		температура/озноб		боль/болезненность
	•	Увеличение частоты и	•	Болезненность грудной
		позывов к		клетки
		мочеиспусканию	•	Отсутствие аппетита
	•	Боль в животе
			•	Тошнота/рвота
	•	Дурно пахнущие	•	Боль в низу живота	Септический аборт,
		выделения из влагалища	•	Симптомы раздражения	Таблица S- 2, стр.B-10
		в первые 22 недели		брюшины
		беременности
			•	Затяжное кровотечение
					B-97

•	Высокая температура	•	Гнойные выделения из
•	Болезненная матка		влагалища
•	Высокая	•	В анамнезе - отхождение	Амнионит, стр.B-134
	температура/озноб		околоплодных вод
•	Дурно пахнущие	•	Болезненная матка
	водянистые выделения	•	Учащенное сердцебиение
	из влагалища после 22
			плода
	недели беременности
		•	Легкое кровотечение из
•	Боль в животе
			влагалища
•	Высокая температура	•	Уплотнение легочной	Пневмония, стр.B-126
•	Одышка		ткани
		•	Осиплость голоса
•	Кашель с мокротой
		•	Частое дыхание
•	Боль в груди
		•	Хрипы/свисты
•	Высокая температура	•	Увеличенная селезенка	Неосложненная малярия,
•	Сильный озноб			стр.B-101
•	Головная боль
•	Боли в мышцах/суставах
•	Симптомы и признаки	•	Судороги	Тяжелая/осложненная
•	неосложненной малярии	•	Желтуха	малярия, стр.B-54
	Кома
•	Анемия
•	Высокая температура	•	Спутанность сознания	Тифa
•	Головная боль	•	Ступор
•	Сухой кашель
•	Недомогание
•	Отсутствие аппетита
•	Увеличенная селезенка
•	Высокая температура	•	Боли в мышцах/суставах	Гепатитb
•	Недомогание	•	Крапивница
•	Отсутствие аппетита	•	Увеличенная селезенка
•	Тошнота

aназначьте ампициллин 1г перорально 4 раза в день ИЛИ амоксициллин 1 г перорально три раза в день на протяжении 14 дней. Альтернативное лечение должно проводиться в зависимости от местной чувствительности инфекции к антибиотикам.

bпроводите поддерживающее лечение и обследуйте женщину.

B-98

•Темная моча и светлый стул

•Желтуха

•Увеличенная печень

Тактика

Инфекции мочевого тракта

Допустите, что инфекция мочевого тракта затрагивает все его уровни, от почечных лоханок до уретрального канала.

Тесты

Тест-полоска, микроскопия и бакпосев мочи могут быть использованы для определения наличия инфекции мочевого тракта, но не для дифференциации между циститом и острым пиелонефритом.

•Тест полоска может быть использована для определения лейкоцитов, а нитратный редуктазный тест может быть использован для определения нитритов.

•Микроскопия образцов мочи может выявить скопления лейкоцитов, бактерии и иногда эритроциты.

•Бакпосев мочи и тест на чувствительность должны быть проведены, если это возможно, для выявления микроорганизмов и определения их чувствительности к антибиотикам.

Примечание: Для исследования мочи необходимо брать образец чисто собранной мочи из средней ее порции для минимизации возможности загрязнений.

Цистит

Цистит - это инфекция мочевого пузыря.

•Лечение антибиотиками (стр.A-35):

o амоксициллин 500 мг перорально три раза в день на протяжении 3 дней;

o ИЛИ триметоприм/сульфаметоксазол 1 таблетка (160/800 мг) перорально два раза в день на протяжении 3 дней.

•Если лечение неэффективно, назначьте бакпосев мочи и, по возможности, проверьте чувствительность флоры к антибиотикам, лечите наиболее подходящими с точки зрения чувствительности флоры антибиотиками;

B-99

•Если инфекция повторяется два и более раз,

o сделайте бакпосев мочи и, по возможности, проверьте чувствительность флоры к антибиотикам, лечите наиболее подходящими антибиотиками;

oдля профилактики инфекций в дальнейшем назначьте антибиотики перорально один раз в день перед сном до окончания беременности и 2 недели в послеродовом периоде. Назначьте

-триметоприм/сульфаметоксазол 1 таблетку (160/800 мг);

-ИЛИ амоксициллин 250 мг.

Примечание: Профилактическое лечение назначают после повторных инфекций, а не после одиночных эпизодов.

Острый пиелонефрит

Острый пиелонефрит – это острая инфекция верхних отделов мочевыводящей системы, в основном, почечных лоханок, которая может также затронуть почечную паренхиму.

•Если выявлен или подозревается шок, немедленно начинайте лечение

(стр.B-2).

•Сделайте бакпосев мочи и, по возможности, проверьте чувствительность флоры к антибиотикам, лечите наиболее подходящими антибиотиками.

•Если проведение бактериологического исследования мочи невозможно, проводите лечение антибиотиками до тех пор, пока у женщины не будет отсутствовать высокая температура как минимум 48 часов (стр.A-35):

o ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов;

oПЛЮС гентамицин 5 мг в/в на кг веса каждые 24 часа.

•Если у женщины нет высокой температуры в течение 48 часов, назначьте амоксициллин 1 г перорально 3 раза до завершения 14 дневного курса лечения.

Примечание: Клинический ответ ожидается в течение 48 часов. Если клинический ответ отсутствует в течение 72 часов, переоцените результаты и спектр действия антибиотиков.

•Для профилактики инфекций в дальнейшем назначьте антибиотики перорально один раз в день перед сном до окончания беременности и 2 недели в послеродовом периоде. Назначьте

o триметоприм/сульфаметоксазол 1 таблетку (160/800 мг);

oИЛИ амоксициллин 250 мг.

•Убедитесь в адекватной пероральной или в/в гидратации.

B-100

•При необходимости назначьте парацетамол 500 мг перорально для снятия болей и снижения температуры.

•Если пальпируется сокращение матки и есть кровянисто-слизистые выделения из влагалища, предположите преждевременные роды (стр.B- 120).

Неосложненная малярия

Два вида малярийных паразитов: Р. falciparum (злокачественная малярия) и P. vivax (трехдневная) - являются возбудителями в большинстве случаев. Симптомная злокачественная малярия у беременных женщин может привести к тяжелому заболеванию и смерти, если она не распознана и не начато раннее лечение. Когда малярия определяется как острое заболевание с высокой температурой, ее нельзя четко отдифференцировать от других лихорадочных состояний на клинической основе. Малярию следует рассматривать как наиболее вероятный диагноз у беременных женщин с высокой температурой, которые уже перенесли малярию.

•Женщины, не имеющие иммунитета к малярии (живущие в немалярийных зонах), восприимчивы к более тяжелым осложнениям малярии (стр.B-54).

•Женщины с приобретенным иммунитетом к малярии имеют высокий риск развития тяжелой анемии и рождения ребенка с низким весом.

Тесты

•Если возможности для тестирования отсутствуют, начните лечение антималярийными препаратами, основываясь на клинических подозрениях (головная боль, высокая температура, боль в суставах).

•Когда это возможно, следующие тесты помогут уточнить диагноз:

oмикроскопия в толстом и тонком слое крови:

-толстая капля крови более чувствительна для определения паразитов (отсутствие паразитов не исключает малярию);

-тонкий мазок крови помогает определению видов паразитов.

o быстрые тесты для определения антигенов.

Злокачественная малярия

ОСТРАЯ НЕОСЛОЖНЕННАЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ МАЛЯРИЯ

Хлорохин-устойчивая злокачественная малярия широко распространена. Также может наблюдаться устойчивость к другим лекарствам (например, к хинину, к сульфадоксин/пириметамину и мефлохину). Таким образом, важно следовать рекомендациям государственных органов здравоохранения. При беременности противопоказаны следующие лекарства: примахин, тетрациклин, доксициклин, халофантрин. Данных по использованию атовоквон/прокванила и

B-101

артемезер/люмефантрина при беременности на настоящий момент недостаточно для того, чтобы рекомендовать их использование.

РАЙОНЫ С ХЛОРОХИН-ЧУВСТВИТЕЛЬНЫМИ P. FALCIPARUM ПАРАЗИТАМИ

•Назначьте хлорохин 10 мг на кг веса перорально 1 раз в день на протяжении 2 дней, затем 5 мг на кг веса на третий день.

Примечание: Применение хлорохина считается безопасным в течение всех трех триместров беременности.

РАЙОНЫ С ХЛОРОХИН-УСТОЙЧИВЫМИ P. FALCIPARUM ПАРАЗИТАМИ

Пероральные сульфадоксин/пириметамин или соли хинина (дигидрохлориды или сульфаты) могут быть использованы для лечения хлорохин-устойчивой малярии в течение беременности. Вариантами лечения являются

•Сульфадоксин/пириметамин 3 таблетки перорально однократно;

Примечание: Сульфадоксин/пириметамин не может быть использован у женщин с аллергией на сульфонамиды.

•ИЛИ соли хинина 10 мг на кг веса перорально 3 раза в день на протяжении 7 дней.

Примечание: Если выдержать 7-дневный прием хинина невозможно или сильно выражены побочные эффекты, назначьте как минимум 3-х дневный прием хинина ПЛЮС сульфадоксин/пириметамин 3 таблетки перорально однократно в первый день лечения (при условии эффективности сульфадоксин/пириметамина следуйте национальным протоколам лечения).

Мефлохин также может быть использован для лечения симптоматической злокачественной малярии во время беременности, если лечение хинином или сульфадоксин/пириметамином не подходит из-за устойчивости к лекарствам или индивидуальной непереносимости.

Примечание: Клиницистам следует осторожно применять мефлохин в ранние сроки беременности в виду ограниченности данных по его безопасному применению в первом триместре беременности:

•в районах с мефлохин-чувствительными паразитами назначьте мефлохин в дозе 15 мг на кг веса перорально однократно;

•в районах, характеризующихся появлением паразитов, устойчивых к мефлохину, назначьте мефлохин в дозе 15 мг на кг веса перорально затем 10 мг/кг веса спустя 24 часа.

B-102