ИВБР

Лечение

Неотложная помощь

•ПОЗОВИТЕ НА ПОМОЩЬ. Срочно мобилизуйте весь свободный персонал.

•Оцените жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температуру).

•Поверните женщину на бок для снижения риска аспирации при рвоте и для обеспечения проходимости воздушных путей.

•Согрейте женщину, но не перегревайте ее, так как это увеличит периферическую микроциркуляцию и уменьшит кровоснабжение жизненно важных центров.

•Поднимите ноги для увеличения возврата крови к сердцу (если это возможно, приподнимите ножной конец кровати).

Специфическое лечение

•Начните в/в инфузию (если это возможно), используя катетер или иглу большого (№16 или большего размера) диаметра. Возьмите кровь для анализа на гемоглобин, безотлагательного проведения перекрестной пробы на совместимость и прикроватного теста на свертываемость (смотрите ниже) до начала инфузионной терапии.

oБыстро перелейте жидкости в/в (физиологический раствор или лактат Рингера); начните инфузию со скорости 1 литр за 15-20 минут;

Примечание: Избегайте использования плазмозамещающих растворов (например, декстранов). Нет данных, что плазмозаменители эффективнее физиологического раствора в выведении женщины из шока, а декстран в больших дозах может быть опасным для здоровья.

oПерелейте не менее 2 литров растворов в течение первого часа. Этого количества обычно достаточно для восполнения имеющих место потерь жидкости.

Примечание: Более высокая скорость инфузии необходима при выведении из шока, вызванного кровопотерей. Объем инфузии должен в 2-3 раза превышать предполагаемую потерю жидкости.

Если женщина находится в состоянии шока не давайте ей жидкость перорально

B-3

•Если не удается катетеризировать периферическую вену, выполните венесекцию (Рисунок S 1).

•Продолжайте контролировать жизненно важные функции (каждые 15 минут) и объем кровопотери.

•Катетеризируйте мочевой пузырь и контролируйте выделение мочи наряду с введением жидкости.

•Дайте кислород 6-8 л/мин чеез маску или носовую канюлю.

Прикроватный тест на свертываемость

•Оцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на

свертываемость:

oнаберите 2 мл венозной крови в маленькую, сухую, чистую, прозрачную стеклянную лабораторную пробирку (размером приблизительно 10мм х 75мм);

oвозьмите предварительно закрытую пробирку в руку, чтобы обеспечить ее согревание до температуры 37°С;

o через 4 минуты медленно наклоните пробирку и посмотрите, образовался ли сгусток. Затем наклоняйте пробирку каждую минуту, пока кровь не свернется и пробирку можно будет перевернуть вверх дном;

oзамедленное образования сгустка (более 7 минут) или образование мягкого сгустка, который легко разрушается, дает основание заподозрить коагулопатию (стр.B-20),

B-4

Рисунок S- 1

Венесекция

Большая скрытая вена

Малая

скрытая

вена

А.Пропальпируй		В. Инфильтрируйте
те и локализуйте		кожу раствором
вену		местного анестетика

				Е. Подведите
С. Сделайте		D.Отпрепари-
поперечный разрез		руйте вену		лигатуры под
до 2 см				проксимальный и
				дистальный концы

		Завяжите верхнюю
F. СделайтеВведите катетерG.вВведите
Сделайте малый		кат тер в просветлигатуру, чтобы
поперечныймалый	просвет вены
поперечный над		вены зафиксировать катетер
разрез на вене

Завяжите нижнюю лигатуру.

Ушейтерану. Зафиксируйте катетер швом

Выявление причин и тактика борьбы с шоком

Выясняйте причины возникновения шока после того, как состояние женщины стабилизируется.

•Если предполагается, что причиной развития шока является тяжелое кровотечение,

o предпринимайте одновременно разные шаги для остановки кровотечения (например, введите окситоцин, проведите массаж матки, двуручное сдавление матки, пережатие аорты, приготовьтесь к хирургическому вмешательству);

oначинайте трансфузию как можно раньше для возмещения кровопотери

(стр.A-24);

o установите причину кровотечения и постарайтесь ее устранить:

B-5

-если кровотечение случилось в первые 22 недели беременности, предположите аборт, внематочную или пузырный занос (стр.B-8);

-если кровотечение случилось после 22 недели беременности или во время родов, но до родоразрешения, предположите предлежание плаценты, преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты или разрыв матки (стр.B-18);

-если кровотечение произошло после рождения ребенка, предположите разрыв матки, атонию матки, разрывы мягких тканей родового тракта, задержку плаценты или ее фрагментов в полости матки (стр.B-26);

-переоцените состояние женщины для обнаружения улучшений в состоянии (стр.B-6).

•Если в качестве причины шока предполагается инфекция,

oсоберите соответствующие пробы (кровь, мочу, гной) для выявления микробной культуры до начала антибиотикотерапии (при наличии соответствующего оборудования);

oназначьте женщине комбинацию антибиотиков, активных в отношении аэробных и анаэробных инфекционных агентов, и продолжайте их применение, пока у женщины не будет зафиксирована нормальная температура в течение 48 часов (стр.A-35):

-пенициллин G 2 млн. ЕД или ампициллин 2г в/в каждые 6 часов;

-ПЛЮС гентамицин 5мг/кг веса в/в каждые 24 часа;

-ПЛЮС метронидазол 500мг в/в каждые 8 часов.

Не назначайте женщине антибиотики перорально, если она находится в состоянии шока.

o переоцените состояние женщины для обнаружения улучшений в состоянии (стр. B-6).

•Если в качестве причины шока предполагается травма, приготовьтесь к хирургическому вмешательству.

Повторная оценка состояния

•Оцените ответную реакцию женщины через 30 минут после переливания

жидкости для определения улучшения ее состояния. Признаками улучшения являются:

B-6

o стабилизация пульса (частота 90 ударов в минуту или менее);

oповышение артериального давления (систолическое 100 мм рт. ст. или выше);

oулучшение психического состояния (уменьшение спутанности сознания или тревоги);

oувеличение объема выделения мочи (30 мл в час или более).

•Если состояние женщины улучшилось,

oсократите скорость в/в инфузии жидкостей до 1 л в 6 часов;

oпродолжите мероприятия по определению причины шока (стр.B-5).

•Если состояние женщины не улучшается и не стабилизируется, она нуждается в дополнительном лечении (см. ниже).

Дополнительное лечение

•Продолжите в/в переливание растворов, обеспечивая переливание 1 литр за 6 часов, и поддерживайте подачу кислорода 6-8 литров в минуту.

•Четко оценивайте состояние женщины.

•Проведите лабораторные исследования, включая определение гематокрита, группы крови и резус фактора и перекрестную пробу на совместимость крови. При наличии возможности определите электролиты в плазме крови, креатинин плазмы и pH крови.

B-7

ВАГИНАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ

Проблема

•Вагинальное кровотечение, происходящее в течение первых 22 недель беременности.

Основное лечение

•Произведите быструю оценку общего состояния женщины, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температура).

•Если заподозрен шок, немедленно начинайте лечение (стр.B-2). Даже при отсутствии признаков шока, имейте его в виду при дальнейшей оценке состояния женщины, так как оно может быстро ухудшиться. Если шок развивается, важно начать лечение незамедлительно.

•Если женщина в шоке, предположите прервавшуюся внематочную беременность (Таблица S- 4, стр.B-15).

•Начните в/в инфузию и переливайте жидкости в/в (стр.A-22).

Диагностика

•Предположите наличие внематочной беременности у всех женщин с анемией, воспалительными заболеваниями таза, угрожающим абортом или с жалобами на нетипичные боли в животе.

Примечание: Если предполагается внематочная беременность, проводите бимануальное исследование осторожно, в виду того, что ранняя внематочная беременность легко может прерваться.

• Предположите аборт, как вероятный диагноз, у всех женщин репродуктивного возраста, у которых отмечен эпизод отсутствия месячных (задержка менструального кровотечения более чем на месяц со дня последней менструации) и у которых имеется в наличие один или несколько из следующих симптомов: кровотечение, спастические сокращения матки, частичная экспульсия фрагментов плодного яйца, раскрытая шейка матки - или у которых размер матки меньше ожидаемого.

•Если аборт признан возможным диагнозом, определите и лечите любые осложнения немедленно (Таблица S- 2, стр.B-10).

B-8

Таблица S- 1 Диагностика вагинального кровотечения в ранние сроки беременности

	Присутствующие		Иногда присутствующие	Вероятный диагноз
	симптомы, другие		симптомы и признаки
	симптомы и признаки,
типично присутствующие
•	Легкоеа кровотечение	•	Спазмы/боли внизу	Угрожающий аборт, стр.B-
	Закрытая шейка матки		живота	11
•	Размер матки	•	Матка мягче нормы
	соответствует сроку
	беременности
•	Легкое кровотечение	•	Обморочное состояние	Внематочная беременность
•	Боль в животе	•	Болезненное образование	(Таблица S- 4, стр.B-15)
•	Закрытая шейка матки		в области придатков
			матки
•	Матка немного больше,
		•	Аменорея
	чем в норме	•	Болезненность при
•	Матка мягче, чем в
			движении шейки матки
	норме
•	Легкое кровотечение	•	Легкие спазмы/боли	Полный аборт, стр.B-13
•	Закрытая шейка матки		внизу живота
		•	В анамнезе выделение
•	Матка меньше нормы,
			фрагментов зародыша
	соответствующей

предполагаемому сроку

•Матка мягче нормы

	•	Сильное кровотечениеb	•	Судороги/боль внизу	Аборт в ходу, стр.B-12
	•	Шейка матки раскрыта		живота
			•	Болезненность матки
	•	Матка соответствует
		сроку беременности	•	Нет выделений
				фрагментов зародыша
	•	Сильное кровотечение	•	Судороги/боль внизу	Неполный аборт, стр.B-12
	•	Шейка матки раскрыта		живота
			•	Частичное выделение
	•	Матка соответствует
				фрагментов зародыша
		сроку беременности
	•	Сильное кровотечение	•	Тошнота/рвота	Пузырный занос, стр.B-16

а Легкое кровотечение: более 5 мин уходит на то, чтобы пропиталась чистая подкладная или белье

b Сильное кровотечение: менее 5 мин уходит на то, чтобы пропиталась чистая подкладная или белье.

B-9

•	Шейка матки раскрыта	•	Спонтанный аборт
•	Матка больше нормы,	•	Судороги/боль внизу
	соответствующей		живота
	предполагаемому сроку	•	Киста яичника (легко
	беременности		рвущаяся)
•	Матка мягче нормы
		•	Раннее начало
•
	Частичное выделение		преэклампсии
	фрагментов зародыша	•	Отсутствие плода
	напоминающих
	виноградную гроздь
Таблица S- 2 Диагностика и лечение осложнений аборта
	Симптомы и признаки		Осложнения	Лечение
•	Боль внизу живота	Инфекция/сепсис		Начните применять
•	Иррадиация боли			антибиотикиа как можно
				быстрее, до начала ручной
•	Болезненная матка			вакуумной аспирации
•	Затяжное кровотечение			(стр.C-61).

•Недомогание

•Высокая температура

•Влагалищные выделения с гнилостным запахом

•Гнойные шеечные выделения

•Болезненность шейки матки при движениях

•Спазмы/боли в животе

•Иррадиация боли

•Вздутие живота

•Ригидность мышц живота (напряженный и твердый живот)

•Боли в плечах

•Тошнота/рвота

•Высокая температура

•Повреждения матки, влагалища или кишечника

Произведите лапаротомию для устранения повреждений и одновременно произведите ручную вакуумную аспирацию (стр. C-61) При необходимости, просите о помощи.

Рамка S- 1	Типы абортов

а Назначьте ампициллин 2 г в/в через 6 часов, ПЛЮС гентамицин 5 мг/кг массы тела в/в один раз в сутки, ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в через 8 часов до тех пор, пока в течение 48 часов будет отсутствовать повышение температуры (стр.A-35).

B-10

Самопроизвольный аборт определяют как раннее прерывание беременности до момента наступления жизнеспособности плода (22 неделя беременности). Стадии самопроизвольного аборта могут включать в себя

•угрожающий аборт (беременность может продолжаться);

•аборт в ходу (беременность не может продолжаться и переходит в стадию неполного/полного аборта);

•неполный аборт ( фрагменты зародыша выделились частично);

•полный аборт (фрагменты зародыша полностью выделились).

Искусственный аборт можно определить как процесс, с помощью которого беременность прерывается до момента наступления жизнеспособности плода.

Криминальный аборт определяют как процедуру, произведенную лицами, не имеющими необходимой квалификации, или в обстановке, не соответствующей минимальным медицинским стандартам, или по обеим причинам вместе.

Септический аборт определяют как аборт, осложненный инфекцией. Сепсис может явиться результатом распространения инфекции из нижних отделов генитального тракта как после спонтанного, так и вследствие криминального аборта. Сепсис вероятнее всего разовьется при задержке фрагментов зародыша в полости матки и при запаздывании с их удалением. Сепсис – частое осложнение криминального аборта при выполнении его нестерильными инструментами.

Лечение

Если предполагается, что у женщины имел место криминальный аборт, обследуйте ее на наличие инфекции, а также на наличие повреждений матки, влагалища или кишечника (Таблица S- 2, стр.B-10); тщательно промойте влагалище для удаления любых трав, примененных местно лекарств или каустических растворов.

Угрожающий аборт

•В медикаментозном лечении обычно нет необходимости.

•Посоветуйте женщине воздержаться от требующей усилий активности и половых сношений, но в постельном режиме нет необходимости.

•Если кровотечение остановилось, продолжайте наблюдение в женской консультации. Если кровотечение повторилось, переоцените состояние женщины.

•Если кровотечение продолжается, оцените жизнеспособность плода (тест на беременность/ультразвуковое исследование) или возможность внематочной

B-11

беременности (ультразвуковое исследование). Продолжающееся кровотечение, особенно если матка увеличена больше, чем ожидается, может свидетельствовать о двойне или пузырном заносе.

Не назначайте гормональные препараты (например, эстрогены или прогестины) или токолитические средства (например, сальбутамол или индометацин), так как они не предотвращают выкидыш.

Аборт в ходу

•Если срок беременности меньше 16 недель, планируйте удаление содержимого полости матки (стр.C-61). Если такое удаление невозможно произвести немедленно

oНазначьте эргометрин 0,2 мг в/м (при необходимости повторите через 15 минут) ИЛИ мизопростол (сайтотек) 400 мкг перорально (при необходимости повторите еще один раз через 4 часа);

oПодготовьтесь к эвакуации содержимого полости матки как можно быстрее.

•Если срок беременности больше 16 недель:

oДождитесь спонтанной экспульсии плодного яйца и затем произведите аспирацию содержимого полости матки для удаления оставшихся фрагментов (стр. C-61);

oПри необходимости перелейте окситоцин 40 ЕД в 1 л раствора в/в (в физиологическом растворе или лактате Рингера) со скоростью 40 капель в минуту, чтобы помочь экспульсии плодного яйца.

•Обеспечьте последующее наблюдение за женщиной после проведенной терапии (стр.B-13).

Неполный аборт

•Если кровотечение от легкого до умеренного и срок беременности меньше 16 недель, используйте пальцы или окончатый зажим для удаления фрагментов плодного яйца, опустившихся из полости матки через шейку матки.

•Если кровотечение сильное и срок беременности меньше 16 недель, эвакуируйте содержимое полости матки:

o ручная вакуумная аспирация является предпочтительным методом такой эвакуации (стр. C-61). Эвакуация острой кюреткой должна быть использована только в том случае, если ручная вакуумная аспирация невозможна (стр.C-56);

B-12