ИВБР

•Если предлежащей частью является не головка плода или головка плода плохо согнута, определите ситуацию и ведите роды, как в случае неправильного предлежания (Таблица S 12, стр.B-74).

Таблица S- 11 Диагностика неправильного положения головки плода

Симптомы и признаки	Рисунок
ЗАДНИЙ ВИД ЗАТЫЛОЧНОГО	Рисунок S- 12
ПРЕДЛЕЖАНИЯ наблюдается, когда
затылок плода поворачивается кзади
относительно материнского таза (Рисунок
S- 12 и Рисунок S- 13).
При обследовании живота нижняя его часть
уплощается, конечности плода
пальпируются спереди и сердечные тоны
плода могут быть выслушаны сбоку.	Задний вид затылочного предлежания
При вагинальном исследовании малый	Рисунок S- 13
родничок обращен в сторону крестца и	(рисунок отсутствует)
большой родничок может быть легко
прощупан, если головка разогнута.	Задний вид затылочного предлежания 1
Ведение родов смотри (стр.B-76)	позиция (левая)
Средний (поперечный) вид затылочного	Рисунок S- 14
предлежания наблюдается, когда затылок
плода расположен поперечно в
материнском тазу (Рисунок S- 14). Если
средний (поперечный) вид затылочного
предлежания сохраняется в поздней фазе
первого периода родов, их нужно вести, как
в случае заднего вида затылочного
предлежания (стр.B-76).
	Средний (поперечный) вид затылочного
	предлежания

B-73

	Таблица S- 12	Диагностика неправильного предлежания
	Симптомы и признаки		Рисунок
	Лобное предлежание возникает, когда		Рисунок S- 15
	головка частично разогнута так, что
	затылок находится выше темени (Рисунок
	S- 15).		(Рисунок отсутствует)
	При обследовании живота более половины
	головки плода находится выше симфиза и
	затылок пальпируется на более высоком
	уровне, чем темя.
	При вагинальном обследовании
	прощупывается передний родничок и
	глазницы.
	Ведение родов смотри (стр.B-77)
	Лицевое предлежание возникает, когда
	головка плода разогнута настолько, что ни
	затылок, ни темя не пальпируются при
	вагинальном обследовании (Рисунок S- 16
	и Рисунок S- 17).
	При обследовании живота может
	ощущаться щель между затылком и спиной		Рисунок S- 16
	плода.
	При вагинальном обследовании
	пальпируется лицо, пальцы обследующего
	легко проникают в рот плода и могут легко
	нащупать кости челюсти.
	Ведение родов смотри (стр.B-78).
			Рисунок S- 17

B-74

Сочетанное предлежание (предлежание	Рисунок S- 18
ручки) наблюдается, когда ручка плода
выпадает вдоль предлежащей части. И
выпавшая рука, и головка плода предлежат
в тазу одновременно (Рисунок S- 18).
Ведение родов смотри (стр.B-79)

	Тазовое предлежание наблюдается, когда	Рисунок S- 19
	ягодицы и/или ножки плода являются
	предлежащей частью.
	При обследовании живота головка плода
	определяется в верхней его части, а тазовый
	конец у входа в таз.
	При аускультации сердцебиение плода
	определяется выше, чем при головном
	предлежании.
	При вагинальном обследовании во время
	родов ощущаются ягодицы и/или ножки
	плода; наличие густого, темного мекония	Рисунок S- 20
	считается нормальным.
	Ведение родов смотри (стр.B-80).
	Смешанное ягодичное (полное)
	предлежание – ножки плода согнуты в
	коленных и тазобедренных суставах
	(Рисунок S- 19)
	Чистое (неполное) ягодичное предлежание
	– обе ножки согнуты в тазобедренных
	суставах и разогнуты в коленных (Рисунок
	S- 20).

B-75

Ножное предлежание – ножка плода	Рисунок S- 21
разогнута и в коленном и в тазобедренном
суставе (Рисунок S- 21).
Поперечное положение и предлежание	Рисунок S- 22
плечика плода – продольная ось плода
расположена поперек (Рисунок S- 22).
Плечо является типичной предлежащей
частью.
При обследовании живота ни головка, ни
ягодицы плода не определяются в районе
симфиза и головка обычно прощупывается
сбоку.
При вагинальном обследовании можно
прощупать плечо, но не всегда. Рука может
выпасть и локоть, предплечье или кисть
могут быть определены во влагалище.
Ведение родов смотри (стр.13).

Тактика оказания помощи

Задний вид затылочного предлежания

Самопроизвольный поворот в передний вид происходит в 90% случаев. Остановка родов может произойти, если головка не может повернуться и/или опуститься. Роды могут осложниться разрывами промежности или могут потребовать проведения эпизиотомии.

•Если имеются признаки абсолютно клинически узкого таза или частота сердечных сокращений плода ненормальна (меньше 100 и больше 180 ударов в минуту) на любой стадии, проведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

•Если плодный пузырь цел, вскройте его амниотическим крючком или зажимом Кохера (стр.C-17).

B-76

•Если шейка раскрыта не полностью и нет признаков абсолютно клинически узкого таза, поддержите родовую деятельность окситоцином (стр.C-25).

•Если шейка полностью раскрыта, но не происходит опускания предлежащей части плода в фазу изгнания, оцените признаки абсолютно клинически узкого таза (Таблица S- 10, стр.B-59):

oесли нет признаков абсолютно клинически узкого таза, поддержите родовую деятельность окситоцином (стр.C-25).

•Если шейка раскрыта полностью и если

oболее чем 3/5 головки пальпируются над симфизом или предлежащий

костный край головки плода находится на 2 см выше седалищных остей, проведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C- 40).

o 1/5 –3/5 головки пальпируются над симфизом или предлежащий костный край головки плода находится между седалищными остями и 2-я см выше,

-проведите родоразрешение посредством вакуум-экстракции и симфизиотомии (стр.C-29);

-если врач не владеет симфизиотомией, проведите родоразрешение кесаревым сечением (стр.C-40).

oЕсли не более чем на 1/5 головки плода пальпируется над симфизом или предлежащий костный край головки плода находится на уровне седалищных остей (в положении 0), проведите родоразрешение посредством вакуум-экстракции (стр.C-26) или наложением щипцов

(стр.C-31);

Лобное предлежание

При лобном предлежании опускание головки обычно невозможно и происходит остановка родов. Самопроизвольный переход в затылочное или в лицевое предлежание изредка может произойти, особенно когда плод маленький или в случае наличия мертвого мацерированного плода. Такой самопроизвольный переход у живого плода среднего размера невозможен, особенно когда плодный пузырь уже разорван.

•Если плод живой, произведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

•Если плод мертвый и

o шейка раскрыта не полностью, произведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40);

oесли шейка раскрыта полностью,

-произведите краниотомию (стр.C-53);

B-77

-если врач не владеет краниотомией, проведите родоразрешение кесаревым сечением (стр.C-40).

Не производите родоразрешения при лобном предлежании вакуумэкстрактором, наложением щипцов или симфизиотомией.

Лицевое предлежание

При этом предлежании вид определяется по положению подбородка плода. Необходимо различать передний вид лицевого предлежания, при котором подбородок находится спереди относительно материнского таза (Рисунок S-24 А), и задний вид лицевого предлежания (подбородок кзади) (Рисунок S-24 В).

Рисунок S- 24

Лицевое предлежание

			В. Задний вид лицевого
	А. Передний вид лицевого
	предлежания		предлежания

Характерны затяжные роды. При переднем виде лицевого предлежания может произойти опускание и рождение головки путем ее сгибания. При заднем виде лицевого предлежания полное разгибание головки блокируется крестцом. Это препятствует опусканию головки и роды останавливаются.

Передний вид лицевого предлежания

•Если шейка матки полностью раскрыта,

oдайте возможность протекать нормальному родоразрешению (стр.A- 72);

o если прогресс в родах медленный и нет признаков абсолютно клинически узкого таза (Таблица S- 10, стр.B-59), поддержите роды окситоцином (стр.C-25);

oесли опускание головки неудовлетворительное, наложите щипцы

(стр.C-31).

B-78

•Если шейка раскрыта не полностью и нет признаков абсолютно клинически узкого таза, поддержите родовую деятельность окситоцином (стр.C-25). Оценивайте прогресс родов, как при затылочном предлежании.

Задний вид лицевого предлежания

•Если шейка полностью раскрыта, произведите кесарево сечение (стр.C-40).

•Если шейка раскрыта не полностью, следите за опусканием головки, ее поворотом и прогрессом родов. Если есть признаки абсолютно клинически узкого таза, произведите кесарево сечение (стр.C-40).

•Если плод мертв,

o произведите краниотомию (стр.C-53);

oесли врач не владеет краниотомией, произведите родоразрешение кесаревым сечением (стр.C-40).

Не производите вакуум-экстракцию при лицевом предлежании.

Сочетанное предлежание (предлежание ручки)

Самопроизвольные роды могут произойти только когда плод очень маленький или мертвый и мацерированный. Остановка родов происходит в период изгнания.

•Вправление выпавшей ручки иногда возможно:

o помогите женщине принять коленно-локтевое положение (Рисунок S- );

oпротолкните ручку выше края таза и удерживайте ее там, пока схватки не протолкнут головку плода в таз;

o продолжите нормальное ведение родов (стр.A-72).

Рисунок S- 25	Коленно-локтевое положение

•Если манипуляцию не удается осуществить или выпадает пуповина, произведите кесарево сечение (стр.C-40).

B-79

Тазовое предлежание

Затянувшиеся роды при тазовом предлежании являются показанием для проведения ургентного кесарева сечения. Нарушение прогресса в родах должно рассматриваться как признак возможной диспропорции (Таблица S- 10, стр.B-59).

Частота тазового предлежания высока при преждевременных родах.

Начало родов

В идеале, все роды в тазовом предлежании должны проходить в госпиталях, где возможно проведение хирургических операций.

•Попробуйте произвести наружный поворот плода (стр.C-14), если

oтазовое предлежание имеет место в 37 или больше недель беременности (до 37 недель успешно повернутый в нормальное предлежание плод скорее всего спонтанно вернется в тазовое предлежание);

o вагинальные роды возможны;

o плодный пузырь цел и количество амниотической жидкости достаточное;

o отсутствуют осложнения (например, задержка внутриутробного развития плода, маточное кровотечение, предыдущее кесарево сечение, пороки развития плода, двойня, гипертензия, смерть плода).

•Если наружный поворот плода прошел успешно, продолжите вагинальное родоразрешение (стр.A-72).

•Если наружный поворот плода не удался, продолжите ведение родов как при тазовом предлежании (см. ниже) или произведите кесарево сечение

(стр.C-40).

Вагинальные роды при тазовом предлежании

•Вагинальные роды в тазовом предлежании (стр.C-34), проводимые опытным специалистом, безопасны и возможны при следующих состояниях:

oполное смешанное (Рисунок S- 19, стр.B-75) или неполное чистое ягодичное предлежание (Рисунок S- 20, стр.B-75);

o при адекватных данных клинической пельвиметрии; o наличии не очень крупного плода;

o отсутствии предыдущего кесарева сечения ввиду диспропорции размеров плода и таза матери;

o согнутом положении головки.

B-80

•Осматривайте женщину регулярно и отмечайте прогресс родов на партограмме (стр.A-64).

•Если плодные оболочки разорвались, осмотрите женщину немедленно для исключения выпадения пуповины.

Примечание: Не вскрывайте плодный пузырь.

•Если пуповина выпала и роды не могут произойти в ближайшее время, проведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

•Если частота сердечных сокращений плода ненормальна (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту) или роды затянулись, проведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

Примечание: Меконий часто выделяется при родах в тазовом предлежании и это не является признаком дистресса плода, если частота сердечных сокращений плода нормальная.

Женщина не должна тужиться, пока шейка не будет полностью раскрыта. Полное раскрытие шейки должно быть подтверждено при влагалищном исследовании.

Кесарево сечение при тазовом предлежании

•Проведение кесарева сечения (стр.C-40) более безопасно, чем роды в тазовом предлежании и рекомендуется в случаях, когда имеется

o полное ножное предлежание;

o маленький или неправильной формы таз; o очень большой плод;

oкесарево сечение в анамнезе из-за диспропорции размеров плода и таза матери;

o запрокинутая или чрезмерно разогнутая головка плода.

Примечание: Плановое кесарево сечение при преждевременных родах в тазовом предлежании не улучшает исход родов.

Осложнения

При тазовом предлежании у плода могут возникнуть следующие осложнения:

•выпадение пуповины;

•родовая травма вследствие запрокидывания ручки или головки; неполного раскрытия шейки матки или диспропорция размеров головка плода и таза матери;

B-81

•асфиксия вследствие выпадения пуповины, ее сдавления, преждевременного отделения плаценты или задержки рождения головки плода;

•повреждение органов брюшной полости;

•перелом шеи.

Поперечное положение плода и предлежание плечика

•Если у женщины роды только начались и плодный пузырь цел, попробуйте произвести наружный поворот плода (стр.C-14):

oесли наружный поворот плода успешно произведен, продолжите ведение нормальных родов (стр.A-72);

oесли не удалось совершить наружный поворот или он нежелателен, произведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

•Следите за признаками выпадения пуповины. Если пуповина выпала и роды невозможно завершить быстро, произведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

Примечание: Если женщина оставлена без внимания, может произойти разрыв матки (стр.B-21).

В современной практике устойчивое поперечное положение в родах является показанием к родоразрешению посредством кесарева сечения, независимо от того, жив плод или мертв.

B-82