Судмед / SM_pract_Medic UKR

Забита рана — це ушкодження, що проникає скрізь всю товщу шкіри до клітковини і після себе залишає рубець. Форма забитих ран може залежати від форми тупого знаряддя травми. Краї забитої рани нерівні, здерті, розчавлені, з крововиливом по периферії. Найважливішою диференційно-діагностичною ознакою забитої рани є наявність тканинних перетинок, які є завжди і розміщуються в глибині і в кінцях рани та волосяних містків, якщо вона розташована на волосистій ділянці голови. При детальному вивченні всіх компонентів забитої рани можливо визначити вид травмуючої поверхні тупого предмету, його властивості. За ступенем тяжкості рани відносять до категорії легких тілесних ушкоджень, що призвели до короткочасного розладу здоров’я.

Переломи кісток є важливим видом ушкоджень, тому що за їх характером можливо відповісти на питання про механізм виникнення. Особливу увагу звертають на переломи плоских кісток, які підрозділяються на: а) переломи внутрішньої кісткової пластини; б) вдавленні; в) терасоподібні; г) дирчасті; д) багатоосколкові. Переломи внутрішньої кісткової пластини виникають при слабкій силі удару і обмеженій травмуючій поверхні. При збільшенні сили удару виникають вдавлені переломи і, коли удар наносять під гострим кутом, їх різновид — терасоподібні. У випадках, коли сила удару велика, а травмуюча поверхня предмету обмежена 9-16 см2, виникають дірчасті переломи. При дуже великих силах удару і необмеженій контактуючій поверхні тупого предмету з’являються багатоосколкові переломи. Велике значення мають і тріщини, що відходять від місця перелому. Вони немовби продовжують напрямок удару. При наявності тріщин від декількох ударів можна визначити порядок нанесення травми, оскільки тріщини від наступних ударів не перетинаються з тріщинами, які виникли від попередніх ударів.

В практиці судово-медичної експертизи не так рідко зустрічаються розриви внутрішніх органів без ушкодження шкіри. Вони можуть виникати як від удару тупого предмету чи об нього, так і внаслідок загального струсу тіла.

Внаслідок дії масивних тупих предметів з дуже великою силою виникають розчавлення тканин — повне порушення структури органу, або тканини.

Розділ тіла на частини виникає від дії тупих предметів з обмеженою поверхнею з великою силою, а відокремлення частин тіла, крім того, і в результаті відриву від тіла.

Характер і об’єм ушкоджень, що виникають при падінні тіла з висоти, залежать від багатьох причин і, в першу чергу, від висоти падіння, характеру поверхні приземлення, виду падіння — вільне падіння чи послідовне. Характерним для падіння тіла з висоти є:

а) наявність ознак загального струсу тіла в вигляді крововиливів у зв’язковий апарат органів, корені легенів, воріт селезінки, нирок;

б) невідповідність зовнішніх ушкоджень внутрішнім, де останніх значно більше при збільшенні висоти падіння;

в) переважно однобічна локалізація прямих контактних ушкоджень.

Характер ушкоджень кісткової системи різноманітний і у випадках падіння, наприклад, на витягнуті ноги, наявні переломи п’яточних кісток, вколочені пере-

151

ломи гомілки і стегна, компресійні переломи тіл хребців, кільцеподібні переломи кісток основи черепу.

Черепно-мозкова травма — являє собою комплекс ушкоджень м’яких покривів голови, кісток черепа і вмісту останнього.

Для вирішення питань судово-медичного характеру про причину смерті, механізм травми, її давність тощо у випадках ЧМТ має велике значення ретельне дослідження ушкоджень шкіри голови, стану м’яких покривів голови з внутрішньої поверхні, кісток черепа, оболонок мозку, речовини останнього, судин і черепних нервів.

Вивчення морфологічних властивостей ушкоджень м’яких покривів голови дає можливість одержати інформацію про характеристики і механізм дії травмуючого предмета і визначити місце прикладання сили.

При дослідженнях кісток склепіння черепа можуть бути виявлені переломи (оскольчасті, вдавлені, дірчасті, лінійні), тріщини (наскрізні і ненаскрізні), розходження швів. Вивчаючи ушкодження, визначають локалізацію, морфологічний тип перелому (з описом характеру ушкодження зовнішньої та внутрішньої кісткової тканини), форму і розміри кісткових ушкоджень, розповсюдженість, напрямок, в якому йдуть тріщини і найбільше місце їх зіяння. Після вивчення ушкоджень кісток основи черепа досліджують додаткові порожнини — порожнини внутрішнього вуха, глазниці, пазухи основної, лобної кісток, стан решітчастої кістки.

При необхідності дослідження м’яких тканин і кісток обличчя проводять додаткові розрізи і повністю відшаровують м’які тканини обличчя від кісток.

Оглядаючи тверду мозкову оболонку, звертають увагу на її напруженість, колір, кровонаповнення, блиск, цілісність її, вологість та наявність можливих розривів.

Особливе значення в генезі смерті при черепно-мозковій травмі має наявність гематом — епідуральних, субдуральних. При описуванні гематоми визначають точну локалізацію, стан крові в гематомах (рідка, згортки), що є важливим для встановлення їх давності.

Велике значення має дослідження стану м’яких мозкових оболонок — їх прозорість, колір, кровонаповнення, стан субарахноїдального простору, базальних цистерн і їх вміст, який може бути прозорим, кров’янистим, гнійним тощо, а також досліджують крововиливи під м’які мозкові оболонки, які частіше бувають субарахноїдальними. В останніх визначають локалізацію, колір, товщину, поширення їх за борознами та звивинами для визначення їх характеру (плямисті, обмежено дифузні).

Виявлені під час розтину вогнища забоїв мозку ретельно оглядають, вказуючи на точну їх локалізацію, розміри, стан м’яких мозкових оболонок, що має значення для встановлення зон удару та протиудару і механізму травми.

Застосовуючи серію фронтальних розрізів півкуль головного мозку, визначають наявність внутрішньомозкових гематом — солітарних (справжніх), інсультоподібних, внутрішньошлуночкових.

152

Солітарні гематоми мають вигляд порожнин з гладенькими стінками, виповнені спочатку рідкою кров’ю, яка поступово перетворюється у згорток.

Інсультоподібні гематоми — це вогнища геморагічного розм’ягчення мозкової тканин (ділянка ішемії мозку з наступним просякуванням кров’ю), що не має чітких меж.

Частою причиною внутрішньошлуночкових крововиливів є прорив крові із внутрішньомозкових гематом або вогнищевого забою внаслідок геморагічного розмягчення стінок шлуночків.

Множинні крапчасті і дрібновогнищеві внутрішньопівкулеві крововиливи свідчать про тяжку черепно-мозкову травму. Утворені ними «доріжки», «ланцюжки» від вогнища забою вглиб, особливо в підкорковій зоні, при відсутності вогнищ забою становлять собою вогнища внутрішньої контузії, обумовлені резонансною кавітацією (за Гросом).

Дифузне аксональне ушкодження головного мозку виникає внаслідок натяжіння і розривів аксонів в білій речовині і проявляється дрібними крововиливами у мозолястому тілі, білій речовині мозку, дорсолатеральному відділі мозкового стовбуру.

Найчастіше ці ушкодження виникають при травмі прискорення, ротаціях тіла, різкому кутовому повороті голови.

Крововиливи в стовбур мозку можуть мати первинний або вторинний характер. Підтвердженням вторинного походження цих крововиливів можуть бути плямисті крововиливи під ендокардом лівого шлуночка, що нагадують плями Мінакова.

У випадках травми хребта після детального дослідження хребців з описанням особливостей ушкоджень, досліджують дуральний мішок, звертають увагу на стан твердої і м’якої мозкових оболонок, відмічаючи в них наявність будь-яких змін.

Досліджують всі відділи спинного мозку, проводячи поперечні розрізи на відстані 1-1, 2-5 см один від одного в залежності від необхідності, звертаючи увагу на анатомічний малюнок. При виявленні патологічних змін спинного мозку необхідно взяти матеріал для судово-гістологічного дослідження. Рівень патологічних змін як з боку речовини спинного мозку, так і його оболонок визначають за сегментами спинного мозку.

КОНТРОЛЬНІ ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ

Інструкція до питань 1-31

За питанням або незакінченими твердженнями, приведеними нижче, ідуть 4-5 відповідей. Виберіть одну найбільше правильну відповідь.

001. Що не відноситься до факторів зовнішнього впливу, які приводять до утворення ушкоджень?:

A)фізичні;

B)хімічні;

153

C)біологічні;

D)психічні;

E)барометричні.

002.Що не є видом травматичного впливу?:

A)удар;

B)стиск;

C)зсув;

D)розтягання;

E)тертя.

003.Яке явище не спостерігається при опосередкованій дії удару?:

A)згинання;

B)розгинання;

C)стиск;

D)зсув;

E)крутіння.

004.Яке явище не спостерігається при опосередкованій дії стиску?:

A)згинання;

B)розгинання;

C)зсув;

D)крутіння.

005.Які явища не спостерігаються при терті?:

A)зсув;

B)стиск;

C)вигин;

D)зрушення.

006.Найбільше швидко гояться ушкодження шкіри на:

A)голові;

B)руці;

C)груди;

D)животі;

E)нозі.

007.Від чого не залежить форма синця на шкірі?:

A)форми, будівлі і розмірів контактуючої поверхні;

B)області тіла з якою відбувається зіткнення предмета;

C)кута зіткнення предмета зі шкірою;

D)форми предмета.

008. У перші часи забарвлення синця:

154

A)синьо-багряне;

B)багряно-червоне;

C)червоне з брунатним відтінком;

D)брунатно-жовтувате;

E)бурувато-зеленувате.

009.У перші часи після утворення колір синця визначається:

A)оксигемоглобіном;

B)відновленим гемоглобіном;

C)метгемоглобіном;

D)вердогемохромогеном;

E)білівердином.

010.Для встановлення на шкірі слідів металу необхідно провести:

A)дослідження в ультрафіолетових променях;

B)дослідження в інфрачервоних променях;

C)контактно-дифузійне дослідження;

D)трасологічне дослідження;

E)фотографічне дослідження.

011. Формування садна на фоні синця можливо, якщо кут дії травмуючого предмета складає:

A)90°;

B)70-90°;

C)30-70°;

D)10-30°;

E)менше 10°.

012.Для встановлення прижиттєвого (посмертного) утворення ран ушкоджені тканини необхідно направити в лабораторію:

A)хімічну;

B)медико-криміналістичну;

C)спектральну;

D)гістологічну;

E)біологічну.

013. Сполучнотканинні перетинки між краями характерні для:

A)різаних ран;

B)рубаних ран;

C)рвано-забитих ран;

D)вогнепальних ран.

014.Переломи нижньої щелепи формуються в основному за рахунок:

A)стиску;

155

B)розтягу;

C)зсуву;

D)вигину;

E)крутіння.

015.Подовжньо орієнтовані тріщини тіл хребців формуються за рахунок:

A)стиску;

B)вигину;

C)крутіння;

D)зсуву.

016. Крововиливи під ендокардом (плями Мінакова) бувають діагностичною ознакою:

A)великої крововтрати;

B)гострої крововтрати;

C)жирової емболії;

D)шоку;

E)повітряної емболії.

017.У яких областях основи черепа найбільше рідко виникають конструкційні ізольовані переломи?

A)передня черепна ямка;

B)середня черепна ямка;

C)задня черепна ямка;

D)усі зазначені області.

018. При яких умовах виникають конструкційні переломи шийних хребців із клиноподібною компресією у передньому відділі тіла?:

A)при нахилі голови убік;

B)при крутінні голови;

C)при різкому нахилі голови вперед;

D)при різкому запрокидуванні голови назад.

019.Що не відноситься до видів внутрічерепних крововиливів?:

A)базальні;

B)епідуральні;

C)субдуральні;

D)субарахноідальні;

E)внутрімозкові.

020.Що не відноситься до клінічних форм черепно-мозкової травми?:

A)струс головного мозку;

B)забите місце головного мозку;

C)субдуральна гематома;

156

D)стиск головного мозку.

021.Використовуваний у клінічній практиці для визначення ступеня шоку індекс Алговера представляє відношення:

A)частоти пульсу до частоти подиху;

B)частоти пульсу до рівня систолічного тиску;

C)частоти пульсу до рівня диастолічного тиску;

D)частоти подиху до частоти пульсу;

E)рівня систолічного тиску до рівня диастолічного.

022.При шоку I ступеня індекс Алговера складає:

A)0,5-0,6;

B)0,6-0,8;

C)0,9-1,2;

D)1,3 і вище.

023.При шоку II ступеня індекс Алговера складає:

A)0,5-0,6;

B)0,6-0,8;

C)0,9-1,2;

D)1,3 і вище.

024. При шоку III ступеня індекс Алговера складає:

A)0,5-0,6;

B)0,6-0,8;

C)0,9-1,2;

D)1,3 і вище.

025.У клінічній картині травматичних внутрічерепних гематом переважають симптоми:

A)спинномозкові;

B)осередкові;

C)стовбурні;

D)загальмозкові.

026. Основний обсяг травматичних внутрічерепних гематом утворюється після травми:

A)протягом 3 годин;

B)протягом 6 годин;

C)протягом 12 годин;

D)протягом доби.

027.У який з перерахованих областей додаток сили рідше всього супроводжується утворенням протиударних ушкоджень?:

157

A)тім’яний;

B)потиличної;

C)лобної;

D)скроневої.

028.При якому механізмі травми розриви нирок найчастіше проникають в порожнину ниркової балії?

A)при струсі;

B)при ударі;

C)при стиску;

D)при терті.

029.Центральні розриви печінки найбільше часто виникають при:

A)стиску;

B)розтяганні;

C)терті;

D)струсі.

030.Укажіть джерело епідуральних гематом:

A)розривши венозних синусів;

B)розриви судин Веллізиева кола;

C)розриви судин мозкових оболонок;

D)ділянка забитого місця мозку.

031.Укажіть джерело субдуральних гематом:

A)розривши венозних синусів;

B)розриви судин Веллізиева кола;

C)розриви судин мозкових оболонок;

D)ділянка забитого місця мозку.

Інструкція до питань 32-71

Для кожного питання або незакінченого твердження правильними є ОДНА або ДЕКІЛЬКА відповідей.

ВИБЕРІТЬ:

A	B	C	D	E
якщо вірно	якщо вірно	якщо вірно	якщо вірно	якщо вірно
1, 2, 3	1, 3	2, 4	4	1, 2, 3, 4

032.Що визначає зміну кольору синця?:

1)його глибина;

2)ступінь розпаду гемоглобіну;

3)його площа;

4)його локалізація.

158

033.У результаті яких перетворень синець на шкірі здобуває зелений колір?:

1)окислювання заліза;

2)утворення гемосидерина;

3)відщіплення від гематина залоза й утворення білірубіна;

4)окислювання білірубіна й утворення білівердина.

034.У яких областях крововиливи можуть не змінювати свій колір?:

1)на шиї;

2)на молочних залозах;

3)на склері очей;

4)на внутрішній поверхні стегон.

035. Шкірний шматок з ушкодженням варто зберігати для наступного медикокриміналістичного дослідження:

1)фіксованим у формаліні;

2)фіксованим у спирті;

3)фіксованим в ацетоні;

4)у висушеному виді.

036.Форма і розміри синця визначаються:

1)місцем докладання травмуючої дії;

2)кутом співудару травмуючого предмета із шкірою;

3)формою і розмірами контактної поверхні травмуючого предмета;

4)характером травмуючого предмета.

037.Синці, що мігрують у нижче розташовані тканини частіше розташовуються:

1)в області обличчя (симптом очок);

2)у пахових областях;

3)у підколінних ямках;

4)на передній поверхні стегон і гомілок.

038.Синець варто диференціювати від:

1)трупної плями;

2)симуляції синця;

3)гемангіоми;

4)еритеми.

039.По крововиливу можна встановити:

1)кут співудару предмета з тілом;

2)контур поверхні предмета, що ушкоджує;

3)давнину утворення ушкодження;

4)енергію дії травмуючого предмета.

159

040. Яка форма синця на спині при ударі тупим предметом з циліндричною поверхнею?:

1)кругла;

2)прямокутна;

3)циліндрична;

4)овальна.

041.Яка форма синця на стегні при ударі тупим предметом із прямокутною подовженою поверхнею і ребрами?:

1)кругла;

2)овальна;

3)прямокутна;

4)подовжений овал.

042. Яка форма синця на спині при ударі торцем порожнього круглого тупого предмета під кутом 90°?:

1)овальна;

2)напівкругла;

3)кільцеподібна;

4)кругла.

043.Яка форма синця на спині при ударі торцем порожнього круглого тупого предмета під кутом 45°?:

1)овальна;

2)кругла;

3)кільцеподібна;

4)напівкругла.

044. Яка форма синця на спині при ударі торцем прямокутного тупого предмета з ребрами під кутом 90°?:

1)прямокутна;

2)подовжений овал;

3)у виді двох рівнобіжних ліній;

4)у виді лінії з двома променями у кожного кінця.

045.Яка форма синця на спині при ударі тупим предметом зі сферичною поверхнею?:

1)овальна;

2)прямокутна;

3)сферична;

4)кругла.

046.При якому максимальному куті удару вже можливе утворення садна?:

1)удар тупим твердим предметом під кутом 90°;

160