10. Коматозные состоянии при сахарном диабете.

Диабетический кетоацидоз (ДКА). - Е 10.1, Кома - Е 10.0

ДКА Іст. - симптомы, характерные для диабета с плохим гликемическим контролем: жажда, полиурия, потеря массы тела, сухость кожи и слизистых оболочек, слабость, головная боль, сонливость, запах ацетона в воздухе, снижение аппетита, дурнота. Степень дегидратации не больше 5%.

ДКА ІІст. и ДКА ІІІст.:тошнота,рвота,боли в животе, язык обложен коричневым налётом, умопомрачение, значительная дегидратация (потеря к 10-12% массы тела), тахикардия, артериальная гипотония, снижение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, тонуса глазных яблок, гипотермия, олігурія, что переходит в анурию, потеря сознания, дыхание Куссмауля, резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Степень дегидратации больше 5%.

Частым при ДКА есть абдоминальный синдром, который проявляется клиникой «острого живота» с болями в животе, дурнотой, частой рвотой кофейной гущей, лейкоцитозом. Причинами его является раздражающее действие кетоновых тел на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, с развитием геморрагического гастрита, многочисленных мелких кровоизлияний в брюшину, нарушение электролитного обмена в ней, парез кишечнику, дегидратация.

Лечение.

Проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии

Основные направления:

Регидратация

Ликвидация дефицита инсулина

Восстановление нормального вне- и внутриклеточного состава электролитов

Восстановление запасов глюкозы (гликогена) в организме

Восстановление кислотно-щелочного равновесия (КЩР)

Диагностика и лечение патологических состояний, которые вызвали ком

Лечение и предупреждение

• Синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС)

• Инфекционных осложнений

• Ятрогенной гипогликемии

• Интоксикации

• Отека мозга

Коррекция гемостаза

Проведение лечебных мероприятий, направленных на восстановление и поддержку функций внутренних органов (сердца, нырок, легких и т.д.).

Детям, которые имеют дегидратацию меньше, чем 5% (ДКА І ст.), без клинических ее проявлений, проводят подкожную инсулинотерапию и пероральную регидратацию.

Мониторинг при выведении больного из кетоацидоза

Глюкоза крови из пальца - каждый час (для контроля - в венозной крови каждые 2-4 год.).

Электролиты крови, общий анализ мочи, pCO₂, pН крови, гемоглобин, ШОЕ, лейкоциты, гематокрит, коагулограмма, время усадки крови, ЕКГ - каждые 2-3 часа

Пульс, ЧСС, дыхание, АО - каждый час

Наблюдение за неврологической симптоматикой - каждый час

Оценка реакции зрачков на свет, состояние глазного дна - каждый час

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома (ГОК).

Определение – кома, которая возникает в больных на сахарный диабет, вызванная недостаточностью инсулина и значительной потерей жидкости. Характеризуется выраженным эксикозом, отсутствием ацидоза и ранним появлением неврологических симптомов.

Диагностические критерии ГОК.

1. Клинические

Возникает медленнее, чем ДКА. Жажда, полиурия, снижение массы тела, признака резкой дегидратации (выраженная сухость кожи и слизистых оболочек, снижение АО, тахикардия, снижение тонуса глазных яблок, прогрессирующая слабость, язык обложен коричневым налетом, снижение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов, олигурия, что изменяется анурией, температура тела нормальная или повышена, яркая неврологическая симптоматика: чувство подергивания в мышцах концовок, афазия, судороги, парезы, патологические симптомы, нистагм, галюцинации, делирий. отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, нет дыхания Куссмауля (лишь при присоединении лактацидоза), состояние сознания - ступор или кома

2. Параклинические: глюкоза крови > 33 ммоль/л, рН артериальной крови > 7,3, кетонурия отсутствующая или низкая, анионная разность < 12 мекв/л, смолярность > 320 мОсм/л, дополнительные критерии: бикарбонат крови > 15 мэкв/л, кетоны сыворотки низкие.

Лечения проводят в отделении реанимации и интенсивной терапии

Регидратация. При осмолярности> 320 мОсм/л и нормальному АО начинают из введение в вену капельно 0.45% раствора NaCl, в случае осмолярности< 320 мОсм/л или при сниженному АО - вводят 0.9% раствор NaCl. Инфузионная терапия проводится постепенно на протяжении 48 часов. Прекращают ее при восстановлении сознания, отсутствия рвоты, возможности самостоятельного приема жидкости.Инсулинотерапия. Инсулин (только короткого действия) вводят в режиме малых доз, непрерывно внутривенно капельно. Первый час: внутривенно струйно - 0,15 ОТ/кг массы тела. В дальнейшем - каждый час внутривенно капельно по 0,1 ОТ/кг/час в виде смеси с 0,9% NaCl (на каждые 100 мл 0,9% NaCl прибавляют 10 ОТ инсулина). Если нет положительной динамики гликемии на протяжении первых 2-3 часов - доза инсулина удваивается. При снижении гликемии к 13-14 ммоль/л доза инсулина уменьшается вдвое (приблизительно на 2-3 ОТ за час).

Материалы для самоконтроля:

А. Ситуационные клинические задачи

Задача 1.

Алексей М., 5 лет. Ребенок от ІІ беременности, которая перебегала с нефропатией, ІІ отвесных родов, масапри рождении – 4000 г, длина – 52 см. Из анамнеза известно, что ребенок часто болит ГРЗ. После перенесенного стресса на протяжении последних 1,5 міс. Наблюдалась слабость, вялость. Ребенок похудевший, начала много пить, участилось мочеиспускание. На фоне заболевания гриппом состояние ребенка резко ухудшилось, появилась тошнота, которая переходила в повторную рвоту, боль в животе, фруктовый запах изо рта, сонливость. Мальчик поступил в отделение интенсивной терапии в тяжелом состоянии без сознания. Дыхание шумное по типу Куссмауля. Кожные и ахиловы рефлексы снижены. Кожа сухая тургор тканей и тонус глазных яблок снижены, черты лица заострены, выраженная гиперемия кожных покровов в области щек и скуловых дуг. Пульс быстрый, до 140 за 1 мин., АД 75/40 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Живот при пальпации напряжен. Мочевыделение увеличено. Общий анализ крови: НВ – 135 г/л, Ер. – 4,1х10¹²/л, Лейк. – 8,5х10⁹/л, п-4%, с-50%, е-1%, л-35%, м-10%, СОЭ – 10 мм/ч. Общий анализ мочи: цвет – желтый, прозрачность – слабо мутная, относительная плотность – 1,035, реакция – кислая, белок – немае, сахар – 10%, ацетон – (+++). Биохимический анализ крови: глюкоза – 28,0 ммоль/л, натрий – 132,0 ммоль/л, калий – 5,0 ммоль/л, общий белок – 70,0 г/л, холестерин – 5,0 ммоль/л. Кислотно-щелочное состояние: рН – 7,1, рО 2-₉₂ мм рт.ст., рСО 2-₃₃,9 мм рт.ст.

Задания.

1. Ваш предполагаеый диагноз?

2. Что привело к развитию данного состояния?

3. Оцените лабораторные показатели.

4. Какие патогенетические механизмы развития данного состояния?

5. Входил ли ребенок в группу риска по данному заболеванию?

6. Как проводится инфузоинная терапия у детей с данной патологией?

7. Какие лабораторные исследования и в каком режиме необходимо проводить при проведении инфузионной терапии?

8. Какие осложнения могут возникнуть при проведении инфузионной терапии?

9. Продолжительность инфузионной терапии?

10. Есть ли потребность в больного в дальнейшей инфузионной терапии?

Задача 2.

Больная Д. 8 лет доставлена в отделении без сознания. Болеет сахарным диабетом (тяжелая форма, лабильное течение). Накануне чувствовала себя удовлетворительно. Вечером мать, возвратившись з дежурства, застала девочку в безсознательном состоянии. Объективно: сознание отсутствует, мышечный тонус конечностей повышен, тризм жевательных мышц; тонус глазных яблок нормальный; пульс 78 за 1 минуту, ритмический; артериальное давление 95/60 мм рт.ст.; тоны сердца обычной громкости. Дыхание - 28 за мин., ритмичное, равное; язык влажный, менингиальные симптомы отрицательные.

Задание.

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Что могло послужить причиной такого осложнения?

3. Чем оно опасно для больного?

4. Какие профилактические мероприятия могли бы предотвратить его развитие?

5. Как оказать ребенку неотложную помощь?

Задача 3.

Девочка 4 лет досталена в больницу. Неделю назад перенесла грипп, после чего отец заметил, что девочка стала вялой, снизился аппетит, ребенок похудел, появились жалобы на головную боль, жажду. Накануне беспокоили боли в животе, неоднократная рвота. Девочка стала заторможенной, сонливой. Объективно: состояние тяжелое, вялая, заторможенная, кожа сухая, бледная, румянец, язык сухой, у уголка рта “заеды”, запах ацетона из рта, АД - 95/60 мм рт.ст., при пальпации живот мягкий, безболезненный, край печени выступает на 4 см, селезенка не пальпируется.

Задание.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Назовите патогенетические механизмы развития симптомов, которые есть у девочки.

3. Какое дообследование необходимо для установления заключительного диагноза?

4. Какое осложнение угрожает ребенку?

5. Какое лечение небходимо назначить?

6. Необходимы ли в данном случае диетические ограничения?

7. Какое лечение наиболее важное: этиотропная, патогенетическая, заместительная или симптоматичная терапия?

8. Какие принципы назначения основного медикаментозного средства?

9. Какой прогноз в данном случае?

Б. Тестовые задания

1. В больницу поступил мальчик с жалобами на рвоту цвета кофе с молоком, интенсивные боли в животе. Об-но: сознание заторможено, кожные покровы бледные, сухие, дряблые, слизистая оболочка рта, губы, язык сухие, покрытые коричневым налетом. При пальпации живот запавший, синдромы раздражения брюшины положительные. Тахикардия, тоны сердца приглушены, АД снижено. Дыхание Кусмауля. Стула не было. Анализ крови на сахар: глюкоза крови натощак 30 ммоль/л. Моча: глюкоза мочи – 115 ммоль/л. Кетоновые тела в сыворотке крови – 7,8 ммоль/л, в моче ++++. Ваш диагноз?

A .*Диабетический кетоацидоз, ІІ стадия.

B. Диабетический кетоацидоз, І стадия.

C. Острый гастроентероколит.

D. Гиперосмолярная кома.

E. Молочнокислая кома.

2. Девочка госпитализирована в связи с приступом судорог. При осмотре жалуется на головокружение, нарушение зрения. Из анамнеза известно, что на протяжении 2-х лет болит сахарным диабетом. Объективно: выраженная бледность, потливость. Тахикардия. Глюкоза крови - 2,8 ммоль/л. Ваш диагноз?

A.*Гипогликемическое состояние.

B. Острая надпочечниковая недостаточность.

C. Гиперосмолярная кома.

D. Лактатацидемическая кома.

E. Гипогликемическая кома.

3. Девочка 13 лет, полгода тому перенесла грипп. На протяжении последних трех недель отмечается жажда, снижение аппетита, полиурия, уменьшение веса. При осмотре: сознание сохранено, кожа и слизистые оболочки сухие, тургор тканей снижен, запах ацетона изо рта, пульс частый, слабый. Содержимое глюкозы в крови – 17,7 ммоль/л, в моче – 110 ммоль/л; ацетон в моче резко положительный. Который из перечисленных факторов не влияет непосредственно на развитие кетоацидоза у ребенка?

A. *Глюкозурия

B. Липолиз

C. Нарушение углеводного обмена

D. Нарушение жирового обмена

E. Глюконеогенез

4. У мальчика 9-ты лет, после перенесенного ГРВІ, появилась полидипсия, полиурия, слабость, дурнота. При обследовании: сознание спутано, кожа сухая, глазные яблоки мягкие, дыхание Кусмауля, запах ацетона с роту, тоны сердца глухие, живот мягкий, безболезненный. Сахар крови - 19 ммоль/л. Назовите, какое острое состояние возникло?