5. Лечение пациентов с лч-тб

5.1. Стандартный режим лечения для пациентов I иIIклинической категории сЛч-тб

Исследование по надзору за лекарственной устойчивостью в Беларуси выявило высокий уровень устойчивости МБТ среди всех категорий пациентов, особенно пациентов, получавших лечение ранее (32,3% и 75,6% соответственно). Зарегистрирован высокий уровень устойчивости к S во всех группах пациентов (среди вновь выявленных 45,1%, среди ранее леченных – 80,2%).

Сложившаяся ситуация требует незамедлительных изменений в подходе к назначению режимов лечения. Использование S необходимо прекратить для всех категорий пациентов, даже при необходимости длительного ожидания результатов ТЛЧ, с целью предотвращения развития токсической реакции на S, вероятность устойчивости к которому крайне высока.

Регистрация пациентов I иIIклинической категории основана на информации о лечении и результатах предыдущих курсов ХТ. Пациенты классифицируются в зависимости от локализации, тяжести заболевания и результатов ТЛЧ. Как только результаты ТЛЧ станут известны и будет установлен диагноз ЛУ-ТБ, назначаются резервные ПТЛС в соответствии с моделью лекарственной устойчивости.

Чтобы обеспечить пациентов своевременным правильным лечением, рекомендуется незамедлительная диагностика и выявление МЛУ-ТБ и назначение стандартного или эмпирического режима лечения лекарствами второго ряда (раздел 6). При назначении эмпирического режима лечения используются результаты новых быстрых молекулярных тестов определения ЛЧ, после получения результатов ТЛЧ на жидких или плотных средах производится коррекция лечения.

В некоторых случаях (отсутствие быстрых методов диагностики, тяжесть заболевания и наличие факторов риска) эмпирическое лечение надо начинать до подтверждения МЛУ-ТБ. Исключение составляют пациенты из контакта с ЛУ-ТБ, т.к. у таких пациентов должна учитываться модель лекарственной устойчивости контактного лица, поэтому допустимо назначение эмпирического режима лечения до получения результатов ТЛЧ, после чего режим лечения корректируется.

Все пациенты I и II категорий с подтвержденной лекарственной чуствительностью, а также пациенты, у которых нет результата ТЛЧ, должны получать один и тот же (стандартный) режим лечения лекарствами первого ряда – лечения по I категории.

Лечение ЛЧ-ТБ состоит из начальной (или интенсивной) фазы, которая длится 2-3 месяца, и фазы продолжения, которая длится 4-5 месяцев. В стандартный режим никогда не включают ПТЛС второго ряда, которые должны использоваться только для лечения пациентов с ЛУ-ТБ (IV категория и пациенты с полирезистентным ТБ).

Интенсивная фаза лечения проводится четырьмя ПТЛС: H,R,Z и E. Краткосрочный курс лечения, состоящий из четырех лекарств, уничтожает быстро размножающуюся популяцию МБТ и тем самым предупреждает развитие лекарственной устойчивости. К концу начальной фазы у пациентов с лекарственной чуствительностью кПТЛСпервого ряда происходит конверсия мокроты, что предотвращает трансмиссию ТБ в обществе.

Фаза продолжения проводится двумя ПТЛС: H и R. В течениеэтой фазы лечения уничтожается популяция персистирующих микобактерий, что снижает вероятность рецидива.

Предполагается, что у вновь выявленных пациентов в большинстве случаев МБТ чувствительны ко всем ПТЛС.

Стандартный режим для paнее леченных пациентов, больных ТБ, также состоит из 4 ПТЛС (H,R,Z,E) в интенсивной фазе лечения в течение 3 месяцев, и из 3 ПТЛС (H,R иE) в фазе продолжения в течение 5 месяцев. Этот режим лечения подходит для пациентов с чувствительными формами ТБ или с устойчивостью МБТ кH или в сочетании с S.

Таблица 5.1. Рекомендуемые режимы лечения пациентов ТБ I и II клинической категории

Режим лечения	Группы пациентов	Режим лечения
		Интенсивная фаза	Фаза продолжения
I	Впервые выявленные пациенты с бактериовыделением	2HRZE	4HR
	Впервые выявленные пациенты без бактериовыделения	2HRZE	4HRE
	Впервые выявленные пациенты с бактериовыделением, если результаты ТЛЧ неизвестны к концу интенсивной фазы	2HRZE	4HRE до получения ТЛЧ
II	Ранее леченные пациенты	3HRZE	5HRЕ

Цифра перед началом режима указывает длительность лечения в месяцах, после цифры указывается частота приема лекарств в неделю. Если цифра после режима не указана, лечение назначается ежедневно.

Оптимальным выбором является ежедневный прием ПТЛС в течение всего курса лечения, т.к. прием ПТЛС три раза в неделю увеличивает риск неудачного лечения и развития лекарственной устойчивости.

Причины удлинения интенсивной фазы лечения:

– при сохранении бактериовыделения методом микроскопии в конце интенсивной фазы лечения можно продлить интенсивную фазу на 1 месяц (30 доз) или до получения результатов ТЛЧ.

Причины удлинения основного курса лечения (в отдельных случаях):

– для пациентов с деструктивными формами ТБ и положительным посевом после 2 месяцев лечения, если чувствительность к лекарствам первого ряда сохранена;

– при ТБ нервной системы и костно-суставном ТБ курс лечения может быть продлен до 9-12 месяцев.