Приложение 6

Форма № 089-1/у		Код пациента в компьютеризированной системе
Извещение о пациенте: с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, диагностированным в данном году случае повторного заболевания (рецидивом) туберкулеза,

Выявленного случая млу, полирезистентного туберкулеза (первичное/повторное, нужное подчеркнуть).

(наименование организации здравоохранения)

Информация о пациенте

Фамилия______________________ Имя______________________ Отчество_______________________

Пол  М  Ж Дата рождения ______/________/__________ (дд/мм/гггг)

Гражданство  Беларусь  Россия  Другое

Место фактического проживания:

Область_____________________ Район __________________________Город_________________________

Населенный пункт__________________________________________________________________________

Адрес, телефон__________________________________________________________

 Городской  Сельский

Адрес по прописке:

Область_____________________ Район __________________________Город_________________________

Населенный пункт_________________________________________________________________________

Адрес, телефон__________________________________________________________

 Городской  Сельский

Трудовая деятельность

 работающий  неработающий  учащийся  пенсионер  безработный  состоит на учете в центре занятости

Инвалид _____ группы по причине _________________________________________________________

 общее заболевание  трудовое увечье

 профессиональное заболевание  инвалидность с детства

 инвалид Великой Отечественной войны

 инвалид в связи с аварией на Чернобыльской атомной электростанции

Место работы _______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Комментарии

Категория пациента

Получал ли ранее ПТЛС второго ряда более 1 месяца: да/нет

если да, какие: Еto Km Аm Ofx PAS Cm Cs другие (указать)

Дата Консилиума по МЛУ

Схема лечения

Дата начала лечения

Исследование методом ВАСТЕС MGIT 960: да/ нет; дата

ИФА-исследование на ВИЧ: да/нет, дата, результат

АРТ: да/нет, дата начала

Предыдущее рентгенофлюорографическое обследование

Год __________ Результат _________

Классификация туберкулеза

 Легочный  Внелегочный:  ТВГЛУ  ТБ плеврит  иная локализация

Клиническая форма _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Определение случая

Для чувствительного ТБ

Для М/ШЛУ-ТБ, ПЛУ-ТБ

□ новый случай □ рецидив □ лечение после неудачи □ лечение после отрыва □ прибывший (из др. регистра) □ прочие

□ новый случай □ рецидив □ лечение после отрыва □ прибывший (из др. регистра) □ прочие □ лечение после неудачи □ после первого неэфф. курса химиотерапии □ после повторного неэфф. курса химиотерапии

Выявление рецидива

 из III группы диспансерного учета  из снятых с диспансерного учета по заболеванию туберкулезом, год снятия _______

Туберкулез

Дата первого обращения к врачу ______/________/__________ (дд/мм/гггг) Дата регистрации случая туберкулеза ______/________/__________ (дд/мм/гггг) Метод выявления  флюорография  бактериоскопия  посев  гистологически Медицинская организация учета______________________________________________________________

Выявление заболевания

 Профилактический осмотр  Обращение

 При поступлении в пенитенциарную систему

Диагноз верифицирован

Мазок

Посев

Рентген

Гистология

Дата, результат

Биологический материал

Дата сбора биологического материала

Дата результата

Дата

Результат  инфильтрация  распад  обсеменение  рассасывание  уплотнение, рубцевание  обызвествление

материал получен при  операции  пункции эндоскопическом исследовании

Дата получения результата теста на чувствительность

ДАТА

Н

R

S

E

Z

Еto

Km

Аm

Ofx

PAS

Cm

Cs

ВИД ЛУ

□ ЛЧ □ МоноЛУ □ ПолиЛУ □ МЛУ (без ШЛУ) □ ШЛУ

Ч- чувствительность, У – устойчивость, К – контаминация

Группа населения, подлежащая обязательному обследованию на туберкулез

 работники организаций здравоохранения

 работники учреждений образования, оздоровительных и спортивных учреждений

 работники предприятий пищевой промышленности

 работники предприятий общественного питания и торговли продовольственными товарами

 работники предприятий по санитарно-гигиеническому обслуживанию населения

 работники молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов

 фермеры, занимающиеся производством молокопродуктов

 обслуживающий персонал гостиниц и общежитий, проводники пассажирских вагонов и др.

 работники аптек и фармацевтических предприятий

 работники предприятий по производству детского питания и предметов детского обихода, работники предприятий, изготавливающие и реализующие детское питание, упаковку для него и детские товары

 плавсостав на судах речного флота

 работники водопроводных сооружений, обслуживающие водопроводные сети

Группа риска

 контакт с больным туберкулезом в быту или на производстве

 экссудативный плеврит (до года)

 хронические неспецифические болезни легких, включая пневмокониозы

 хронический алкоголизм

 наркомания

 психические заболевания

 язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, включая состояния после оперативных вмешательств по поводу этих заболеваний

 сахарный диабет

 хронические заболевания мочеполовой системы

 хронические заболевания опорно-двигательного аппарата

 ВИЧ-инфицирование, СПИД с _________________

 заболевания крови

 длительный прием кортикостероидных гормонов и цитостатических лекарственных средств

 онкологические заболевания

 остеопороз любой этиологии

 травмы костей и суставов

 посттуберкулезные изменения в легких

 мигранты

 БОМЖ

 пребывание в ИТУ, для прибывших из ИТУ указать год, в котором прибыл ___________

 Посмертный диагноз

Дата смерти __________________ (дд/мм/гггг)

Умер  от туберкулеза

 по другой причине

Извещение составлено
ФИО врача	Дата

Информация введена в электронный регистр
ФИО	Дата