- •Клиническое руководство
- •Список используемых сокращений
- •1. Введение
- •1.1. Общая информация
- •1.2. Основы стратегии борьбы с туберкулезом
- •1.3. Осуществление контроля над туберкулезом
- •1.4. Координация противотуберкулезной программы в республике
- •1.5. Профилактика туберкулеза
- •2. Основные определения и понятия, используемые при регистрации случаев туберкулеза
- •2.1. Основныеопределения
- •2.2. Виды лекарственной устойчивости мбт
- •2.3. Локализация туберкулеза
- •2.4. Результаты бактериологического исследования
- •2.5. Группы регистрации пациентов
- •2.6. Стандартные определения результатов лечения4
- •3. Выявление и лабораторная диагностика туберкулеза и его лекарственно-устойчивых форм
- •3.1. Выявление туберкулеза
- •3.2. Выявление и диагностика млу-тб
- •3.3. Группыпациентов с повышеннымрискомЛу-тб
- •3.4. Организация лабораторной сети
- •3.5.Методы определения лекарственной чувствительности мбт
- •3.3. Алгоритм лабораторных исследований на туберкулез
- •Устойч. К r
- •4.2. Дозы противотуберкулезных лекарственных средств
- •4.3. Начальное обследование пациента
- •4.4. Клинический мониторинг
- •4.5. Возобновление лечения после перерыва
- •4.6. Врачебная тактика при неудачном исходе лечения
- •4.7. Симптоматическое (паллиативное) лечение
- •5. Лечение пациентов с лч-тб
- •5.1. Стандартный режим лечения для пациентов I иIIклинической категории сЛч-тб
- •5.2. Комбинированные птлс с фиксированными дозами
- •6. Лечение пациентов с лу-тб
- •6.1. Птлс для лечения пациентов с лу-тб
- •6.2. Режимы хт у пациентов с моно- и полирезистентностью мбт
- •6.3. Лечение млу-тб
- •8ZCm(Km/Am)FqEtо(Pto)Cs(pas)/12zFqEto(Pto)Cs(pas).
- •6.4. Лечение шлу-тб
- •6.5. Особенности организации лечения пациентов с млу-тб
- •7. Особенности хт у отдельных категорий пациентов
- •7.1. Внелегочный тб
- •7.2. Тб у пациентов с вич-инфекцией
- •8ZCm(Km/Am)FqEtо(Pto)Cs(pas)/12zFqEto(Pto)Cs(pas)
- •7.3. Тб у детей
- •7.4. Тб у беременных
- •7.5. Тб у кормящих женщин
- •7.6. Тб у пациентов с нарушениями функции печени или гепатитом
- •7.7. Тб у пациентов с нарушениями функции почек
- •7.8. Тб у пациентов с сахарным диабетом
- •7.9. Тб у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта
- •7.10. Тб у пациентов с алкоголизмом, психическими заболеваниями, наркозависимостью
- •7.11. Тб у пациентов пожилого возраста
- •8. Дополнительные методы лечения пациентов с тб
- •8.1. Кортикостероидныелекарственные средства
- •8.2. Лечебное питание
- •8.3. Хирургическое лечение
- •9. Купирование побочных реакций птлс в процессе хт
- •10. Проведение когортного анализа результатов лечения
- •Приложение 1
- •Приложение 2 образец рамочного контракта с больным туберкулезом
- •Приложение 3 образец рамочного контракта с больным лекарственно-устойчивым туберкулезом
- •Приложение 4
- •Приложение 5
- •Приложение 6
- •Выявленного случая млу, полирезистентного туберкулеза (первичное/повторное, нужное подчеркнуть).
- •Приложение 7 Журнал регистрации пациентов категории IV
- •Результаты бактериоскопии мазков (м) и посевов (п) мокроты в процессе химиотерапии
- •Результаты бактериоскопии мазков (м) и посевов (п) мокроты в процессе химиотерапии
- •Приложение 8
- •Приложение 9
- •Приложение 10 Отчет о регистрации пациентов категории IV
- •Оценка предварительных результатов после 6 месяцев химиотерапии
- •Годовой отчет о результатах химиотерапии для категории IV
8. Дополнительные методы лечения пациентов с тб
8.1. Кортикостероидныелекарственные средства
Применение кортикостероидных лекарственных средств при лечении ТБ показано в следующих случаях:
– тяжелая дыхательная недостаточность;
– поражение центральной нервной системы;
– ТБ гортани с риском обструкции дыхательных путей;
– выраженные аллергические реакции.
Преднизолон применяется коротким курсом в течение одной-двух недель. Начальная доза составляет около 1 мг/кг с постепенным снижением до 5-10 мг в сутки. При сочетанном ТБ легких и туберкулезном менингите дозы глюкокортикоидов (в пересчете на преднизолон) могут быть увеличены до 50 и более мг/сут.
8.2. Лечебное питание
Диета при ТБ направлена на повышение защитных сил организма, стимуляцию репаративных процессов, нормализацию обменных процессов и восстановление нарушенных функций.
При ТБ назначается диета № 11, которая характеризуется повышенной калорийностью с преимущественным увеличением содержания белков, особенно молочных, витаминов, минеральных веществ (кальций, железо и др.), умеренным увеличением жиров и углеводов. Кулинарная обработка и температура пищи обычные.
Частым симптомом у пациентов с тяжелыми формами ТБ является анорексия – отсутствие аппетита. Важно определить, в течение какого времени у пациента наблюдается анорексия, каковы скорость и объемы потери массы тела. Для преодоления указанной симптоматики рекомендуется питание дробными порциями.
Результаты ежемесячного мониторинга массы тела пациентов служат индикатором ответа на противотуберкулезную терапию. У многих пациентов масса тела снижается в первые несколько недель после начала приема ПТЛС; в этом случае показано дополнительное питание, богатое белками и витаминами.
Врачам-фтизиатрам и валеологам необходимо проводить с пациентами разъяснительную работу о здоровом образе жизни и правильном питании.
8.3. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение осуществляется в случаях отсутствия положительной динамики туберкулезного процесса на фоне лечения лекарствами второго ряда и при отсутствии противопоказаний. Целью оперативного лечения является удаление очага инфекции.
Вопрос о хирургическом вмешательстве следует рассматривать в следующих случаях:
– высокая вероятность неудачного исхода лечения или в случае ШЛУ;
– наличие тяжелых осложнений, связанных с поражением легочной паренхимы(кровохарканье, бронхоэктазы, бронхоплевральный свищ, эмпиема);
– возобновление бактериовыделения на фоне химиотерапии МЛУ-ТБ;
– поражения легкого, которые не исчезают на фоне проведенной полноценной химиотерапии МЛУ-ТБ и могут привести к рецидиву (фиброзные полости или ограниченные участки поражения легочной ткани (туберкулемы)).
Хирургическое вмешательство желательно проводить на начальной стадии лечения, при этом желательно добиться абациллирования по мазку еще до проведения операции.
Оценка состояния пациента перед проведением хирургической операции включает рентгенографию, томографию и/или РКТ грудной клетки, чтобы оценить распространенность поражения легких, и исследование функции внешнего дыхания.
На фоне проведения оперативного лечения пациент должен получать 4-6 ПТЛС. До операции усиливается режим лечения, как минимум добавляется инъекционный ПТЛС, прием которого после операции продолжают в зависимости от сроков абацилирования.
У пациентов с бациллярностью на момент операции или выделения культуры МБТ из операционного материала последующее лечение должно продолжаться не менее 18 месяцев от даты абациллирования.
У небациллярных пациентов на момент операции и без выделения культуры МБТ из операционного материала последующее лечение должно продолжаться, пока не пройдет минимум 18 месяцев после даты абациллирования, но не менее 6 месяцев после проведения операции.
Более подробные показания и противопоказания к оперативному лечению при ТБ, виды оперативного лечения, его осложнения, методика ведения периоперационного периода будут представлены в клиническом руководстве по хирургическому лечению.