Приложение 8
Приложение 9
Приложение 10 Отчет о регистрации пациентов категории IV
Наименование юридического лица
в соответствии с уставом ___________________________________ Пациенты внесены в регистр категории IV
в период с_____по_____квартал года__________
Фамилия координатора____________________________________ Дата заполнения этой формы_________________
Подпись _________________________________________________
Таблица П6.1. Пациенты, зарегистрированные по категории IV и начавшие химиотерапию по режиму категории IV
|
Пациенты |
Подтвержденный МЛУ-ТБ |
Полирезистентный ТБ |
|
1 |
2 |
3 |
|
Зарегистрирован по категории IV |
|
|
|
Начал химиотерапию по схеме для категории IV в течение квартала |
|
|
Таблица П6.2. Подтвержденные случаи МЛУ-ТБ, зарегистрированные в течение квартала
|
ТБ легких |
Впервые выявленный внелегочный ТБ |
Другие формы* |
Всего | ||||||
|
вновь выявленные пациенты (новые случаи) |
лечившиеся ранее | ||||||||
|
рецидивы |
после отрыва |
после первого неэффективного курса химиотерапии |
после повторного неэффективного курса химиотерапии |
Прибывшие (из др. регистров) |
Прочие | ||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*В группу «другие формы» включают пациентов, ранее лечившихся по поводу внелегочного ТБ
Таблица П6.3. Подтвержденные случаи полирезистентного туберкулеза, зарегистрированные в течение квартала
|
ТБ легких |
Впервые выявленный внелегочный ТБ |
Другие формы* |
Всего | ||||||
|
вновь выявленные пациенты (новые случаи) |
лечившиеся ранее | ||||||||
|
рецидивы |
после отрыва |
после первого неэффективного курса химиотерапии |
после повторного неэффективного курса химиотерапии |
Прибывшие (из др. регистров) |
Прочие | ||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
**В группу «другие формы» включают пациентов, ранее лечившихся по поводу внелегочного ТБ.
Оценка предварительных результатов после 6 месяцев химиотерапии
(заполняется через 9 мес. после начала химиотерапии)
Наименование юридического лица
в соответствии с уставом ___________________________________ Пациенты внесены в регистр категории IV
в период с_____по_____квартал года__________
Фамилия координатора____________________________________ Дата заполнения этой формы_________________
Подпись _________________________________________________
Таблица П6.4. Оценка предварительных результатов после 6 месяцев химиотерапии
|
|
Число начавших лечение |
Данные результатов бактериоскопии мазков мокроты и посевов через 6 мес. лечения |
Число выбывших | |||||||||||
|
мазок отрицательный |
мазок положительный |
результат мазка неизвестен |
умерли |
отрыв от лечения |
переведен (в др. регистр) | |||||||||
|
посев отрица-тельный |
посев положи- тельный |
результат посева неизвестен |
посев отрица-тельный |
посев положи- тельный |
результат посева неизвестен |
посев отрица-тельный |
посев положи- тельный |
результат посева неизвестен |
от ТБ |
от др заб | ||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
Доказанные случаи МЛУ-ТБ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Поли-резистентный ТБ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|