Лекція № 9. Основи вітчизняної психотерапії (продовження)

План

1. Психологічні основи патогенетичної психотерапії.

2. Групова патогенетична психотерапія.

3. Психологічні аспекти симптоматичної психотерапії.

4. Актуальні завдання подальшого розвитку психологічної теорії психотерапії.

5. Психологічні проблеми реабілітації.

Уведення

Для розуміння особливостей становлення й розвитку вітчизняної психіатрії велике значення має врахування її історичних передумов.

У дореволюційні роки вона будувалася на позиціях лікарів С.П.Боткіна, І.Е.Дядьковского, В.Я.Ящерева, В.М.Бехтерева.

Вітчизняна психотерапія виходить із того, що завдання, розв'язувані психотерапією в комплекснім лікуванні різних груп захворювань, визначаються матеріалістичними виставами « про участь психічного фактора в них патогенетических механізмах». Не випадково тому найбільш розробленою концепцією психотерапії в нас є система патогенетичної психотерапії неврозів, психогенних захворювань людини, у виникненні й розвитку яких психічному факторові належить визначальна роль, створена в інституті ім. Бехтерева В.Н.Мясищевым і його учнями (Карвасарский, Яковлева, Зачепицкий, Либия, Мягер і ін.).

1. Психологічні основи патогенетической психотерапії.

Основні положення патопсихології були сформульовані ще в 30 – 40-х роках на основі вчення про відносини, одним з фундаментальних положень якого є розуміння особистості як системи відносин індивіда з навколишнім середовищем. Відносини являють собою активний, виборчий і свідомий зв'язок індивіда з реальною дійсністю, а особистість – цілісну організовану систему таких зв'язків.

Зіткнення особозначимых відносин особистості із суперечними їм обставинами життєвої ситуації може вести до зриву вищої нервової діяльності, що клінічно представляє собою різні форми психогенних захворювань.

Патогенетическая психотерапія є основною системою каузальною, тобто причинної психотерапії при неврозах, що використовується в нашій країні.

Цілями й завданнями її є:

1. Глибоке й всебічне вивчення особистості хворого, особливостей його емоційного реагування, мотивації, специфіки формування структури й функціонування його системи відносин.

2. Виявлення й вивчення этіопатогенетичних механізмів, що сприяють як виникненню, так і збереженню невротичного стану й симптоматики.

3. Досягнення у хворого усвідомлення й розуміння причинно-наслідкових зв'язків між особливостями його системи відносин і його захворюванням.

4. Допомога хворому в розумному рішенні психотравмуючої ситуації, зміні при необхідності його об'єктивного положення й відносини до нього навколишніх.

5. Зміна відносин хворого, корекція неадекватних реакцій і форм поведінки, що є головним завданням психотерапії, і у свою чергу, веде як до поліпшення суб'єктивного самопочуття хворого, так і до відновлення повноцінності його соціального функціонування.

Досягнення усвідомлення хворим психологічних механізмів хвороби аж ніяк не є чисто раціональним, пізнавальним процесом – у нього повинні бути включені досить значимі емоційні переживання, наявність яких і уможливлює необхідну перебудову особистості на основі позитивних внутрішніх ресурсів.

Поряд із цим позиції психотерапевта не повинні бути зайво директивними: психотерапевт повинен уникати давати категоричні вказівки, рекомендації, ради щодо реальних життєвих проблем свого пацієнта, тому що така поведінка лише підкріплює наявну в більшості хворих тенденцію відходу від прийняття розв'язків і замість бажаного результату (підвищення активності особистості) ставить хворого у відносини залежності від психотерапевта.

Перераховані вище цілі патогенетичної психотерапії аж ніяк не відповідають фазам психотерапевтичного процесу, їх виділення умовне.

Найчастіше починаючі психотерапевти після збору анамнезу («вивчення особистості») переходять до «перебудови відносин», що тільки створює ілюзію зміни.

Реальне досягнення цілей психотерапії починає здійснюватися із самого початку психотерапевтичного процесу й може відбуватися більш-менш синхронно.

Основним інструментом психотерапевта є інтерпретація зв'язків між станом хворого, його життєвою ситуацією й особливостями його системи відносин і мотивації.

Одне з основних завдань – більш повно усвідомлювати зміни особистісних структурах, що відбуваються в системі значимих, хворого: його самооцінці, системі його соціального сприйняття, - для того, щоб його інтерпретації не були ні занадто передчасними (коли хворий не готовий до їхнього сприйняття), ні запізнілими й внаслідок цього в значній мірі, що втратили свою психотерапевтичну ефективність.

2. Групова патогенетическая психотерапія.

З патогенетичного вчення випливає важливий наслідок, згідно з яким внутрішня конфліктність хворого неврозом і його невирішена емоційна проблематика знаходять своє вираження й у порушенні відносин з найближчим соціальним оточенням внаслідок викривлень в області соціального сприйняття (виниклих у результаті порушення самооцінки); хворий невірно витлумачує мотивацію партнерів по спілкуванню, недостатньо адекватно реагує на виникаючі міжособистісні ситуації, уся його увага зосереджує не на дозволі реальних проблем, а на збереженні вистави про значимість свого «я» як у власних очах, так і в очах навколишніх. Розуміння цього міжособистісного аспекту невротичних порушень дозволило використовувати патогенетичний метод не тільки в індивідуальній, але й у груповій формі.

Основоположники групової вітчизняної психотерапії: Гройсман, Іванов, Либих, Карвасарский, Мурзенко, Исурина й ін.

Основна передумова можливості груповий патогенетичної психотерапії полягає в тому, що в психотерапевтичній групі ( у цьому випадку умовно розглянутої як модель «природніх» груп – виробничої, сімейної, дружньої), учасники її поводяться приблизно до реального життя: продукують конфлікти, вступають із іншими учасниками у відносини того ж типу, користуються звичними для них «прийманнями» з метою досягнення бажаної для них позиції й положення в колективі.

Досягнення усвідомлення психологічних механізмів хвороби в умовах групової психотерапії прискорюється й полегшує тим, що хворий може наочно побачити причини своїх конфліктів, і, отже, викривлення свого соціального сприйняття в живім емоційнім спілкуванні, зрозуміти причини своєї поведінки не тільки «колись і там», як у випадку індивідуальному, але й «тут і тепер».

Процедура. Групова психотерапія може відбуватися як у більші (25 – 30 людей), так і в малі (10 – 12 людей) групах, закритого (усі учасники групи одночасно починають і закінчують лікування) і відкритого ( у міру виписки одних хворих на їхнє місце надходять інші) типів.

Оптимальної є група, гомогенна в этіопатогенетичному відношенні (важливість психогенного фактора в этіопатогенезі захворювання) і гетерогенна в інші (форма неврозу, синдром, підлога, вік).

Протипоказань немає ( крім низького інтелекту) – вважає Карвасарский.

Існує ряд вимог до добору й комплектації групи:

1. Не рекомендується включення в одну групу більш 2 – 3 хворих з істеричної або ананкастною акцентуацією.

2. Із хворих молодше 18 або старше 50 необхідно створювати гомогенні групи.

3. Частота занять від одного разу в тиждень до щоденних.

4. Оптимальна тривалість – 1 – 1,5 години.

5. Бажане групові заняття за розкладом у тому самому приміщенні.

Для забезпечення ефективності процесу групової психотерапії одним із основних завдань є створення умов, що забезпечують відкриті й щире вираження членами групи своїх емоційних реакцій, що є конкретними проявами їх невротичних проблем і конфліктів.

Основне завдання – створення в групі атмосфери безумовної довіри, поваги й прийняття групою кожного з учасників, незалежно від особливостей особистості й поведінки, оскільки, по Мясищеву «особистість – не тільки реальність, але й потенціал. А потенціал завжди схований – латентний».

Прийняття цього принципу дозволяє в психотерапевтичній ситуації відокремити відношення до хворого від оцінки його поведінки (яке може й повинне змінитися), відмовитися від оцінних суджень і замінити їхньою готовністю до розуміння, орієнтуватися на майбутнє, на те, чому людей може стати, незалежно від того, яким він виглядає і як поводиться сьогодні.

Створення атмосфери доброзичливості, розуміння й готовності допомогти веде до зміни самооцінки, відносини до інших членів групи. Одночасно починає формуватися почуття приналежності до групи, переживання «ми», почуття згуртованості – для окремих осіб може бути вперше в житті. Це дозволяє щиро виражати свої почуття, конструктивно сприймати критику, яку в інших умовах схильні були сприймати болісно або відкидати як необґрунтовану.

Основною формою групових занять є групова дискусія, у ході якої учасники групи вступають між собою у вербальну й емоційну взаємодію. Психотерапевт виступає не як керівник, а як каталізатор, завданнями якого є розтин емоційного підтексту дискусії й недирективне орієнтування групи на обговорення цієї проблематики.

Конкретно ( залежно від актуальної ситуації в групі) це обговорення може концентруватися на:

• структурі лідерства в групі;

• позиції, займаної окремими учасниками;

• наявність підгруп і причин їх виникнення;

• функції тих або інших форм поведінки окремих членів групи.

Крім дискусії використовуються методики недискусійні, у тому числі й невербальні:

• методика розігрування учасником, групою різних ситуацій (, що мала місце або уявлюваної), функція її – надання ….матеріалу для ….;

• методика «обмін ролями»;

• методика «передбачення майбутнього»;

• психогиленистика (виразити відношення до себе, до групи і т.д.);

• проективні малюнки.