Neonatology_7_2014

4.7.4.Організація медичного обслуговування і загальні принципи виходжування недоношених дітей

Найважливіші організаційні заходи, які впливають на кінцеві результати надання медичної допомоги передчасно народженим дітям в Україні, такі:

1)госпіталізація вагітних з ризиком передчасних пологів у спеціалізовані акушерські стаціонари (відділення); у складі таких установ повинні функціонувати відділення інтенсивної терапії новонароджених;

2)належна акушерська практика: контроль стану плода, призначення вагітній (роділлі) кортикостероїдів (< 34 тиж) і антибіотиків, бережне ведення пологів, вибір методу родорозрішення;

3)обов’язкова присутність на передчасних пологах або пологах з пренатально діагностованою затримкою внутрішньоутробного розвитку плода кваліфікованого лікаря-педіатра-неонатолога.

4)створення оптимальних умов для надання медичної допомоги і виходжування недоношеної дитини в пологовому будинку (пологовий зал [операційна], відділення [палата] інтенсивної терапії новонароджених, палати спільного перебування);

5)створення оптимальних умов для подальшого виходжування недоношених дітей з гестаційним віком < 34 тиж і лікування хворих недоношених немовлят – багатопрофільна дитяча лікарня (регіональне відділення інтенсивної терапії новонароджених, відділення патології недоношених новонароджених дітей, відділення реабілітації).

6)належна практика виходжування (профілактика, діагностика, лікування, моніторинг, вигодовування тощо)

7)спеціальний диспансерний нагляд, профілактичні заходи, оцінка розвитку і своєчасна реабілітація.

Регіоналізація перинатальної допомоги. Досвід переважної біль-

шості розвинених країн світу переконливо свідчить, що найефективніше виходжування недоношених немовлят забезпечується лише за умови виконання усіх названих заходів однією установою – перинатальним центром, який функціонує на базі багатопрофільної лікарні. Оптимальною моделлю організації надання медичної допомоги новонародженим високого ризику, до яких насамперед належать передчасно народжені діти, може вважатися її регіоналізація. Регіоналізація медичної допомоги новонародженим немовлятам передбачає: створення

92

перинатальних регіонів (в наших умовах - область), визначення відповідальності за «перинатальне здоров’я» у регіоні; використання всіма медичними установами регіону однакових стандартів якості; розподіл усіх медичних установ за рівнем надання медичної допомоги, який вони здатні забезпечити; максимальне обмеження транспортування хворих новонароджених; оптимізацію та економічне використання медичного персоналу; забезпечення медичної допомоги в обсязі, що ґрунтується на реальних потребах.

Профілактичні заходи

Профілактика геморагічної хвороби новонароджених: всім ново-

народженим масою тіла 1000 г і більше в першу добу життя внутрішньом’язово вводять 1,0 мг вітаміну К, а рекомендована доза для немовлят масою менше 1000 г становить 0,3 мг/кг; внутрішню форму вітаміну К призначають у разовій дозі 2 мг, яку вводять на 1, 3-5 і 28 доби життя дитини.

Профілактичні щеплення новонароджених з малою масою при на-

родженні. Щеплення дитини, яка народилась з масою 2000 г і більше, проводять в звичайні терміни відповідно до хронологічного віку дитини стандартними дозами вакцин з урахуванням клінічного стану дитини.

Щеплення проти гепатиту B. Дітям, народженим від матерів з невизначеним або позитивним HBsAg статусом, незалежно від їх маси тіла і стану, щеплення проводять протягом 12 год після народження. За наявності специфічного імуноглобуліну проти гепатиту В рекомендовано його одночасне з вакциною введення в іншу ділянку тіла.

Новонародженим, які народились з масою тіла менше 2000 г від матерів з негативним HBsAg статусом, вакцинацію проводять після досягнення дитиною маси тіла 2000 г або через 1 міс після народження.

Дітям у важкому стані, які народились від матерів з негативним HBsAg статусом і масою 2000 г і більше, імунізацію проводять після покращення стану дитини перед випискою з лікарні. Якщо дитина не була щеплена після народження, вакцинацію здійснюють протягом одного місяця без попереднього дослідження крові на вміст HBsAg.

Щеплення проти туберкульозу. У випадку дитини з масою тіла при народженні менше 2000 г щеплення проти туберкульозу роблять

93

після досягнення маси тіла 2000 г, однак обов'язково до виписки із лікарні.

Профілактичне призначення вітаміну А: дітям з малою масою, які вигодовуються незбагаченим грудним молоком, рекомендується від народження до досягнення маси тіла 2000 г додатково призначати вітамін А в щоденній дозі 700-1500 МО/кг. Стандартною практикою багатьох розвинених країн є призначення полівітамінних препаратів всім недоношеним немовлятам, яких годують грудьми (А, D, C, B1, B2, B6, пантотенова кислота і ніацин).

Профілактичне призначення вітаміну D: з 2 тиж життя дитини за умови досягнення повного добового об’єму ентерального харчування розпочинають профілактичне введення вітаміну Д в дозі 800-1000 МО щоденно; якщо дитина харчується сумішшю додатково призначають вітамін Д, щоб забезпечити споживання загальної добової дози 8001000 МО. Тривалість призначення – щонайменше 6 міс. Глибоконедоношені діти на грудному вигодовуванні також потребують додаткового призначення кальцію і фосфору.

Профілактичне призначення заліза: новонародженим з масою тіла

< 1800 г і терміном гестації < 32 тиж з 3 тиж життя за умови досягнення повного добового об’єму ентерального харчування внутрішньо призначають препарат заліза з розрахунку 2-3 мг елементного заліза/кг/ добу; профілактичний курс триває до кінця 1 хронологічного року життя дитини.

Скринінгові обстеження новонароджених з малою масою тіла при народженні здійснюють з дотриманням стандартних вимог (див.

попередню тему).

Критерії виписки дитини з малою масою тіла при народженні додому

1.Маса тіла дитини ≥ 2000,0 г.

2.Загальний стан дитини задовільний і характеризується такими ознаками:

-самостійне дихання адекватне з частотою 30-60 за хвилину;

-відсутні втягнення податливих ділянок грудної клітки;

-не було апное/брадикардії щонайменше протягом 5-7 діб до дня виписки;

-відсутній ціаноз шкіри і слизових оболонок.

94

3.Дитина самостійно підтримувала стабільну нормальну температуру тіла у звичайному ліжечку щонайменше 3 доби підряд до дня виписки.

4.Дитина засвоює належний добовий об’єм харчування і стабільно збільшує масу тіла (щонайменше 20 г/добу протягом 3 діб підряд до дня виписки).

5.Зроблені всі профілактичні процедури. Для дітей з групи високого ризику (глибоконедоношені, перенесли важкі захворювання у неонатальному періоді тощо) – проведені контрольні нейросонографія, аудіометрія й офтальмологічний огляд перед випискою.

6.Залишок пуповини або пупкова ранка сухі та чисті, без ознак запалення.

7.Мати або члени сім’ї навчені і мають достатні навички догляду за дитиною.

8.Мати або члени сім’ї проінформовані про загрозливі стани дитини, у разі виникнення яких потрібно негайно звертатися по медичну допомогу:

- відмова від грудей; - різкі млявість або збудження; - судоми;

- порушення дихання: часте (> 60 дихань за хвилину), утруднене, стогін або зупинка дихання;

- гіпотермія (температура тіла дитини < 36,5°С) або гіпертермія (температура тіла дитини > 37,5°С);

- набряк, гіперемія або нагноєння пупкової ранки; - блювота або діарея.

9.Матір знає заходи профілактики синдрому раптової смерті дитини (сон на спині; не курити в приміщенні, де знаходиться дитина; не накривати лице дитини під час сну).

10.Після виписки рекомендовано:

-розпочати або продовжити профілактичне введення вітаміну D й інших вітамінів.

-розпочати або продовжити профілактичне введення заліза дітям з масою тіла при народженні < 1800 г і терміном гестації < 32 тиж.

Основні принципи диспансеризації недоношених дітей 1. Психологічна підтримка родини.

95

2.Динамічне спостереження за фізичним і психомоторним розви-

тком.

3.Забезпечення раціонального вигодовування.

4.Профілактика, рання діагностика і лікування рахіту та анемії

5.Профілактика респіраторних вірусних інфекцій, особливо, РСВінфекції

6.Своєчасне виявлення і лікування неврологічних й ортопедичних порушень, а також порушень функцій зору і слуху.

У розвинених країнах функціонують державні програми спеціального диспансерного нагляду (оцінка розвитку, консультації спеціалістів, скринінгова оцінка функцій зору і слуху, оцінка ефективності фізіотерапії, підтримка зв’язку з лікарями (установами) первинної ланки) і раннього втручання (фізіотерапія, спеціальні навчальні програми, соціальна допомога, групи підтримки батьків), призначені для новонароджених дітей високого перинатального ризику, до яких насамперед належать глибоконедоношені немовлята. Програми раннього втручання працюють з дітьми до 3 років.

Можливі віддалені наслідки У щонайменше 30 % немовлят з дуже малою масою при наро-

дженні можуть виявлятись віддалені наслідки передчасного народження і/або захворювань, перенесених у неонатальний період. Особливу групу ризику складають екстремально недоношені діти.

Ризик захворюваності, так само, як і смертності, зменшується з зростанням гестаційного віку і маси тіла при народженні.

1.Неповносправність, пов’язана з порушеннями розвитку

•Значна неповносправність (дитячий церебральний параліч [ДЦП], значна затримка розумового розвитку). Частота ДЦП серед усіх дітей з малою масою при народженні становить приблизно 8 %; частота ДЦП серед немовлят з дуже малою масою наближається до

25 %.

•Порушення сенсорних функцій (слух, зір).

•Мінімальна мозкова дисфункція (розлади мови, когнітивні порушення, гіперактивність, дефіцит уваги, порушення поведінки).

2.Ретинопатія недоношених (відшарування сітківки, сліпота, косоокість, міопія).

3.Хронічна легенева хвороба (трансформація БЛД), реактив-

96

ність бронхів, захворюваність на астму.

4.Затримка фізичного розвитку

5.Підвищені захворюваність і частота госпіталізацій

4.8. Новонароджені, замалі для терміну гестації

4.8.8. Клінічні особливості. Плід зі ЗВУР може почати страждати внутрішньоутробно (фетальний дистрес, порушений кровоплин у судинах пуповини і мозку), що є показанням для невідкладного народження. За будь-яких умов, з перших хвилин життя дитина зі ЗВУР може мати численні клінічні проблеми.

Доношені новонароджені, які внутрішньоутробно страждали від нестачі кисню і нутрієнтів, матимуть порушену постнатальну адаптацію з розвитком перинатальної асфіксії, можливою аспірацією меконію або стійкою легеневою гіпертензією.

Немовлята зі ЗВУР, народжені передчасно, можуть також мати клінічні проблеми, пов’язані з незрілістю органів і систем. Порівняно з недоношеними новонародженими без затримки розвитку, такі діти мають значно вищий ризик смерті, а також захворюваності на респіраторний дистрес-синдром (РДС) і некротичний ентероколіт. Так само, як і для новонароджених, внутрішньоутробний розвиток яких відповідає терміну гестації, антенатальне призначення стероїдів зменшує ризик виникнення РДС, важких внутрішньошлуночкових крововиливів (ВШК) і смерті у немовлят зі ЗВУР.

Порушення терморегуляції. Новонароджені зі ЗВУР характеризуються високим ризиком порушень терморегуляції через підвищені втрати (малі розміри, потоншена або відсутня підшкірно-жирова основа) і недостатню здатність продукувати тепло (виснажені депо катехоламінів, які потрібні для метаболізму бурого жиру, щоби продукувати тепло). Зазначені особливості сприяють виникненню гіпотермії (температура тіла < 36,5°С).

Гіпоглікемія також часто виникає у новонароджених зі ЗВУР, що визначає необхідність моніторингу вмісту глюкози в крові. Ризик гіпоглікемії корелює зі ступенем ЗВІР. У плодів із затримкою росту схильність до гіпоглікемії виникає внаслідок зниженого синтезу глікогену через нестачу інсуліну. Після народження недостатньо координована контрінсулярна гормональна відповідь і периферична резистентність до дії відповідних гормонів можуть сприяти виникненню гіпоглікемії у

97

частини немовлят. Гіпоглікемія типово розвивається протягом перших 10 год після народження.

Поліцитемія і підвищена в’язкість крові також частіше трапля-

ються у дітей зі ЗВУР. Ризик поліцитемії зростає зі збільшенням ступеня затримки розвитку. Механізм пов’язаний з підсиленою продукцією еритропоетину внаслідок хронічної внутрішньоутробної гіпоксії.

Порушена функція імунної системи. У новонароджених дітей із ЗВУР виявляються порушення у клітинній ланці імунітету, які можуть зберігатись протягом наступних років життя. Зокрема, описані зменшення кількості Т- і В-лімфоцитів, знижена проліферативна здатність Т-клітин. Близько 50 % немовлят від матерів з важкою прееклампсією мають нейтропенію, що може підвищувати ризик інфекції.

4.8.9. Стратегія медичної допомоги. Якщо у плода діагностовано ЗВУР, потрібно передбачити можливість виникнення проблем з перших хвилини життя. Народження дитини зі значною внутрішньоутробною затримкою росту слід планувати в перинатальному центрі або акушерській установі, у складі якої функціонує відділення інтенсивної терапії новонароджених (ВІТН). На пологах обов’язкова присутність неонатолога і додаткового підготовленого персоналу, щоб забезпечити найбільш ефективну реанімаційну допомогу немовляті у разі потреби.

Під час об’єктивного обстеження такої дитини важливо звертати особливу увагу на наявність природжених аномалій розвитку, хромосомної патології й ознак можливих природжених інфекцій. Частота природжених аномалій приблизно втричі вища у дітей з симетричною формою ЗВУР порівняно з новонародженими, внутрішньоутробний розвиток яких відповідав терміну гестації.

Оскільки немовлята, замалі для терміну гестації, мають порушену терморегуляцію, у профілактиці гіпотермії важливе значення мають заходи теплового захисту і суворе дотримання вимог теплового ланцюжка.

Якщо немовля потребувало значної або тривалої реанімації, потрібно відразу після стабілізації стану перевести його у відділення інтенсивної терапії, а за його відсутності, - у палату інтенсивної терапії або лікування новонароджених, де розпочати потрібне лікування.

У дітей, які не мають зазначених вище клінічних проблем, ентеральне харчування розпочинають якомога скоріше, в об’ємі, що відповідає масі тіла. Залежно від терміну гестації такі немовлята можуть бути

98

прикладені до грудей або годуватись за допомогою одного з альтернативних методів (див. розділ 4.7.3). Новонародженим, які отримали реанімаційну допомогу, є клінічно хворими або не толерують ентерального харчування, призначають парентеральне харчування.

Визначення вмісту глюкози в крові здійснюють протягом 1-2 год після народження, а якщо дитині надавали реанімаційну допомогу, - відразу після стабілізації стану. За наявності гіпоглікемії діють відповідно до схеми, представленої на рис. 10.

У немовлят зі ЗВУР, які народилися передчасно або перенесли асфіксію, існує вищий ризик гіпокальціємії. Таким дітям призначають додатковий кальцій (200-400 мг/кг) і визначають вміст його іонізованої фракції у крові, починаючи з 12 год після народження.

4.8.10. Можливі віддалені медичні наслідки ЗВУР. Немовлята зі ЗВУР мають підвищений ризик порушень фізичного і психомоторного розвитку, а також підвищеної захворюваності в дорослому віці.

Фізичний розвиток. У дітей з незначною ЗВУР ріст в перші 6-12 міс життя може бути прискореним, що може забезпечувати досягнення нормальних показників постнатального фізичного розвитку. Водночас, у багатьох дітей темпи збільшення маси перевищують темпи збільшення довжини тіла, що визначає можливість відставання за цим показником від вікових нормативів в перші роки життя. Натомість, немовлята з важкою ЗВУР (менше 3 перцентиля для ГВ) порівняно з дітьми з нормальним внутрішньоутробним розвитком часто мають менші масу і зріст навіть у підлітковому віці.

Психомоторний розвиток. Немовлята, які перенесли ЗВУР, особливо значну, можуть мати вищий ризик затримки психомоторного розвитку, знижених розумових здібностей і поведінкових розладів, хоча наявні дані є суперечливими.

Недоношені немовлята. Порушення психомоторного і розумового розвитку є більш характерними для передчасно народжених дітей зі ЗВУР.

Зв’язок із захворюваністю у дорослому віці. Дорослі, які народи-

лись замалими для ГВ, можуть мати підвищений ризик ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету II типу, метаболічного синдрому Х тощо.

99

5. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ

5.1. Питання для самоконтролю

1.Основні клінічні проблеми, пов’язані з недоношеністю, принципи їх профілактики і лікування.

2.Принципи вигодовування недоношених дітей.

3.Принципи диспансерного нагляду за передчасно народженими дітьми.

4.Віддалені медичні наслідки у недоношених дітей.

5.Основні клінічні проблеми, пов’язані зі ЗВУР, принципи їх профілактики і лікування.

5.2. Тестові завдання

1.Вакцинацію БЦЖ дітям з малою масою

A.Не проводять, оскільки вакцина БЦЖ є живою

B.Проводять на 3-5 день життя перед випискою з стаціонару

C.Проводять через місяць після виписки зі стаціонару

D.Проводять після одужання незалежно від маси тіла і терміну гестації

E.Проводять після досягнення маси 2000 г до виписки зі стаціонару

2.П’ятиденний недоношений хлопчик, який народився масою 950 г, не отримує інфузій і годується зцідженим грудним молоком з розрахунку 100 ккал/кг/добу. Протягом найближчого тижня можна очікувати появу симптомів, що свідчать про

A.Гіпернатріємію

B.Некротичний ентероколіт

C.Метаболічний ацидоз

D.Гіпокальціємію

E.Дефіцит вітаміну D

3.Розвиток яких патологічних станів можна очікувати у новонароджених із затримкою внутрішньоутробного розвитку

A.Перинатальна асфіксія

B.Гіпотермія

C.Гіпоглікемія

100

D.Імуносупресія

E.Всі, зазначені вище

4.Еуфілін призначають недоношеним новонародженим дітям з…

A.Апное

B.Гострою нирковою недостатністю

C.Бронхіальною обструкцією

D.Легеневою гіпертензією.

E.Відкритою артеріальною протокою

5.Виберіть метод харчування передчасно народженої дитини у задовільному стані з терміном гестації 35 тиж

A.Груди матері

B.Через зонд

C.Зцідженим грудним молоком з пляшечки

D.Зцідженим грудним молоком з чашки або ложки

E.Внутрішньовенна інфузія 10% розчину глюкози з кальцієм глюконатом

6.Фізіологічна добова потреба в енергії у глибоконедоношених немовлят віком 1 міс становить

A.60-90 ккал/кг

B.90-120 ккал/кг

C.Аналогічна до потреби доношеної дитини

D.120-140 ккал/кг

E.140-160 ккал/кг

7.Найважливішим методом запобігання ретинопатії недоношених є:

A.Виявлення та корекція метаболічного ацидозу

B.Корекція гіпоглікемії

C.Дотримання протоколу фототерапії

D.Призначення препаратів, які знижують внутрішньоочний тиск

E.Контрольоване призначення оксигенотерапії

8.Який чинник найбільшою мірою зумовлює схильність недоношених новонароджених до гіпотермії?

A.Велика питома площа поверхні тіла

B.Розміри великого тім’ячка

C.Високі потреби в енергії

101