Neonatology_7_2014

між матір'ю та дитиною.

Новонародженим з порушенням ранньої постнатальної адаптації одразу ж після народження забезпечують погодинне спостереження медичних працівників, а також необхідні діагностичні, лікувальні і консультативні заходи. Таких дітей переводять у відділення (ВІТН) або палату інтенсивної терапії новонароджених (ПІТН).

Мати новонародженого, який знаходиться на лікуванні у ВІТН або ПІТН, може не лише відвідувати й отримувати інформацію про стан, але і брати участь у догляді за дитиною.

Новонароджених, які народились під час транспортування роділлі в пологовий стаціонар або вдома, госпіталізують в окрему палату сумісного перебування з матір’ю.

Впісляпологових відділеннях виділяють кімнати для збереження

ірозведення вакцин БЦЖ і для профілактики вірусного гепатиту В, кімнату для приготування молочних сумішей, кімнати для зберігання чистої та використаної білизни, приміщення для дезінфекції інвентарю

імедичних апаратів, санітарні кімнати та кімнати для зберігання інвентарю та речей пацієнтів.

Відділення неонатального догляду та лікування новонароджених

є структурним підрозділом частини акушерських стаціонарів, хоча в багатьох установах на даний час функціонують лише палати (палата)

інтенсивної терапії новонароджених. Основні завдання цього підрозділу визначаються рівнем установи (див. вище), однак, переважно фокусуються на початковій стабілізації стану хворих і недоношених новонароджених. Крім того, у відділенні (палатах) перебувають здорові новонароджені, відокремлені від матерів за наявності показань.

За потреби подальшого лікування новонароджених переводять у спеціалізовані відділення дитячих лікарень (другий етап). Новонароджених з інфекційними захворюваннями переводять з акушерського стаціонару якомога скоріше після встановлення діагнозу згідно з вимогами наказу МОЗ України від 10.02.2003 р. №59 “Про удосконалення заходів щодо профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в пологових будинках (акушерських стаціонарах)”.

Відділення інтенсивної терапії новонароджених акушерського стаціонару забезпечує проведення інтенсивної терапії важкохворим новонародженим, інтенсивний догляд, виходжування і лікування глибоконезрілих (маса тіла до 1500 г) дітей, відповідає за первинну реані-

12

мацію новонароджених в пологовому залі або операційній.

4.1.2.Етап спеціалізованої медичної допомоги новонародженим (III рівень неонатологічної допомоги)

Цей етап представлений кількома спеціалізованими відділеннями для новонароджених, які в більшості регіонів України функціонують у багатопрофільних обласних або міських дитячих лікарнях. Такими відділеннями є 1) регіональне відділення інтенсивної терапії новонароджених з виїзною неонатологічною бригадою, 2) відділення патології новонароджених дітей і 3) відділення патології недоношених ново-

народжених дітей. Відповідні обласні або міські лікарні, як правило, забезпечують також надання хірургічної допомоги новонародженим (на базі відділення інтенсивної терапії) і можливості ранньої реабілітації. Остання може здійснюватись у спеціальних (реабілітаційних) відділеннях лікарні або ж на базі неврологічного відділення.

Регіональне відділення інтенсивної терапії новонароджених з виї-

зною неонатологічною бригадою призначено для невідкладної госпіталізації новонароджених, які потребують інтенсивної терапії, насамперед, глибоконедоношених немовлят з дихальними розладами, а також усіх дітей з гострими порушеннями стану життєвих функцій. Таких новонароджених транспортують зі всіх акушерських установ регіону відразу після первинної стабілізації стану персоналом спеціалізованого відділення в умовах спеціально обладнаного автомобілю.

Відділення патології новонароджених забезпечує медичну допо-

могу новонародженим (гестаційний вік більше 34 тиж), які не потребують інтенсивної терапії і перенесли неважкі форми асфіксії і/або пологової травми, а також дітям із затримкою внутрішньоутробного розвитку, ізоімунним конфліктом, гіпербілірубінемією різної етіології, патологією обміну речовин, внутрішньоутробними інфекціями, респіраторними вірусними інфекціями, сепсисом, менінгітом тощо. Новонароджених із зазначеними захворюваннями переводять з акушерських стаціонарів у відділення патології на 2-3 день життя, а з гнійнозапальними та інфекційними захворюваннями – одразу ж після визначення діагнозу. Новонароджених розміщують в окремих палатах (боксах) відповідно до часу і місця їх захворювання, віку й епідеміологічного стану акушерського стаціонару, де народилась дитина. У це відділення (відокремлені палати) також госпіталізують новонароджених

13

(до 28 дня життя), які захворіли вдома.

Відділення патології недоношених новонароджених призначено для передчасно народжених немовлят (гестаційний вік менше 34 тижнів) з такими самим проблемами. У такому відділенні виходжуються також діти з дуже малою масою тіла (див. тему «Новонароджені з малою масою»), які потребують тривалої госпіталізації до моменту виписки. У відділення патології недоношених новонароджених переводять немовлят, які вже не потребують лікування в умовах відділення інтенсивної терапії.

4.2. Періоди внутрішньоутробного розвитку

1.Зародковий період.

2.Період імплантації (40 год - 2 доби). Дія тератогенних чинників у цей період може спричинити смерть ембріону.

3.Ембріональний період (5-6 тиж). Під час цього періоду харчування зародка відбувається з жовткового міхура. Відбувається закладка майже всіх органів і систем. Дія тератогенних чинників може спричинювати ембріопатії. Період ембріонального розвитку від 3 до 7 тиж внутрішньоутробного розвитку вважають критичним періодом онтогенезу.

4.Неофетальний (ембріофетальний) період (2 тиж). Під час цьо-

го періоду формується плацента, що співпадає з закінченням формування більшості внутрішніх органів (крім ЦНС й ендокринної системи). Правильне формування плаценти і плацентарного кровообігу визначає подальші темпи росту плода.

5.Фетальний період (від 9 тиж до народження)

а) ранній фетальний період (від початку 9 тиж до кінця 22 тиж). Відбуваються інтенсивний ріст і тканинне диференціювання органів і систем. Дія тератогенних чинників може спричинювати затримку росту, гіпоплазію органів, дисплазії. Починає формуватися система імунітету, у відповідь на інфекцію відбуваються сполучнотканинні проліферативні реакції (цироз, фіброз, народження недоношеної дитини) - ранні фетопатії.

б) пізній фетальний (антенатальний) період - від 22 тиж до поло-

гів. У разі дії несприятливих факторів може наступати дострокове переривання вагітності, розвиватись внутрішньоутробна гіпотрофія. Відзначається специфічність ураження систем. Утворюються депо компо-

14

нентів харчування, які у достатній кількості не можуть бути введені з молоком матері, утворюється депо бурого жиру, починає інтенсивно вироблятися сурфактант.

4.3. Поняття про перинатальний і неонатальний періоди

Гестаційний вік новонародженого – період від першого дня останньої менструації до моменту народження дитини.

Інтранатальний період - від моменту появи регулярних пологових переймів до моменту перетискання пуповини (від 2-4 до 15-18 год). Період новонародженості починається з моменту народження дитини і триває до 4 тиж. Його тривалість залежить від ступеня зрілості новонародженого. У цей перший період позаутробного життя відбувається процес пристосування до нових умов зовнішнього середовища, що визначає своєрідність даного періоду; в організмі новонародженого йде інтенсивний процес перебудови всіх систем. Для багатьох органів дитини в період новонародженості характерна морфологічна незакінченість будови і функціональна незрілість. Усі системи організму перебувають у стані "нестійкої рівноваги" і навіть незначні зміни умов життя новонародженого можуть викликати суттєві зміни стану його

Перинатальний період – триває від 22 тиж внутрішньоутробного розвитку до кінця першого тижня позаутробного життя.

Пізній антенатальний період – з 22 тиж внутрішньоутробного ро-

звитку до моменту пологів.

Ранній неонатальний період – від моменту народження до 7 днів

(168 год).

Пізній неонатальний період – від 7 до 28 днів.

4.4. Критерії живонародження і статистичні показники

Перинатальний період – починається з 22-го повного тиж вагітності (від 154 доби від першого дня останнього нормального менструального циклу – термін гестації, якому в нормі відповідає маса плода 500 г) і закінчується після 7 повних діб життя новонародженого (168 годин після народження).

Живонародження – вигнання або вилучення з організму матері плода, який після вигнання / вилучення (незалежно від тривалості вагітності, від того чи перерізана пуповина і чи відшарувалась плацента) дихає або має будь-які інші ознаки життя, такі як серцебиття, пульса-

15

ція пуповини, певні рухи скелетних м’язів.

Мертвонародження – вигнання або вилучення з організму матері плода з 22-го повного тижня вагітності (від 154 доби від першого дня останнього нормального менструального циклу) або масою 500 г та більше, який не дихає та не виявляє будь-яких інших ознак життя, таких як серцебиття, пульсація пуповини або певні рухи скелетних м’язів.

Плід – внутрішньоутробний продукт зачаття, починаючи з повного 12 тиж вагітності (з 84 доби від першого дня останнього менструального циклу) до вигнання/вилучення з організму матері.

Викидень (аборт) – народження плода до повного 22-го тижня вагітності зростом менше 25 см і масою менше 500 г незалежно від наявності ознак життя.

Антенатальна смерть – загибель плода, що настала у період від 22-го повного тижня вагітності (154 доби від першого дня останнього нормального менструального циклу) до початку пологів.

Інтранатальна смерть – загибель плода, що настала у першому або другому періоді пологів.

Термін вагітності визначається від першого дня останнього менструального циклу у повних днях чи повних тижнях (наприклад, період між 280 і 286 добою від першого дня останнього нормального менструального циклу відповідає 40 тижням вагітності).

Перший день останнього менструального циклу необхідно оцінювати як «нульовий», а не «перший». Дні 0-6 відповідно складають «повний нульовий місячний тиждень», дні 7-13 – «повний перший тиждень», і відповідно 40-й тиж вагітності є синонімом поняття «повні 39 тижнів». Якщо дата останньої менструації невідома, термін вагітності необхідно визначати на підставі найбільш надійних клінічних ознак.

Передчасні пологи – пологи, що відбулись у період з 22 повного тиж до закінчення 37 тиж вагітності (154-259 діб).

Пологи в строк (термінові) – пологи, що відбулися у період з 37 повного тижня до закінчення 42 тиж вагітності (260-293 доби).

Запізнілі пологи – пологи, що відбулися після 42-го повного тиж вагітності (на 294 добу або пізніше).

Новонароджений – дитина, народжена живою або вилучена з організму матері після повного 22-го тиж вагітності (з 154 доби від першого дня останнього менструального циклу).

16

Доношений новонароджений – дитина, народжена живою у терміні вагітності від 37 повних тиж до закінчення 42-го тиж вагітності

(259-293 доби).

У доношеного новонародженого голова складає 1/4 частину тіла. Важливе значення має визначення форми голови та обводу черепа при народженні. Протягом перших 2-3 днів життя у дитини зберігається конфігурація черепа, що обумовлена проходженням голівки через пологові шляхи. До варіантів норми відносяться такі форми черепа, як доліхоцефалічна і брахіцефалічна. Обвід голови у доношених дітей становить 33-36 см і може перевищувати обвід грудної клітини на 1-2 см. Переднє тім'ячко відкрите, його розміри у нормі не перевищують 2,5-3 см. Заднє - мале тім'ячко - не більше 0,5 см.

Недоношений новонароджений – дитина, народжена живою у те-

рміні вагітності з 22-го повного до 37 повного тиж вагітності (154-258 діб).

Переношений новонароджений – дитина, народжена живою після

42 повних тиж вагітності (294 доби, або пізніше).

Перинатальна смертність – визначається кількістю випадків смерті в антенатальному, інтранатальному і ранньому неонатальному періодах. Якщо дані про масу тіла відсутні, то для визначення антенатальної смерті треба враховувати відповідний термін вагітності (22 тиж і більше) або довжину тіла (35 см і більше).

Рання неонатальна смерть – це смерть у перший тиждень життя

(168 год).

Показник перинатальної смертності – це сукупний показник пі-

зньої внутрішньоутробної і ранньої неонатальної смертності дітей на 1000 живих і мертвих новонароджених.

Показник неонатальної смертності – показник смертності дітей,

які померли до досягнення віку 4 тиж з дня народження, розрахований на 1000 немовлят, народжених живими.

Постнеонатальна смертність – смертність дітей, які померли після закінчення неонатального періоду до досягнення 1 року.

Смертність немовлят – смертність дітей від народження до 1 ро-

ку.

Показник смертності немовлят – відношення кількості дітей, які померли протягом 1 року життя в даному році, до кількості живих, які народилися у цьому ж році, виражене як показник на 1000 немовлят, народжених живими.

17

Неонатальна і перинатальна смертність пов'язані, насамперед, з середовищем, в якому плід знаходиться внутрішньоутробно (яке залежить від стану здоров'я матері), а також з інтранатальним і постнатальним періодами.

4.5. Основні причини неонатальної і перинатальної смертності

Перинатальна смертність. Основні причини: дихальна недостатність, природжені вади розвитку, внутрішньоутробна гіпоксія й асфіксія новонароджених, пологова травма, внутрішньоутробні інфекції й інфекції неонатального періоду. Мала маса тіла при народженні може бути пов'язаною з недостатністю харчування у матері, важкими умовами праці, материнською захворюваністю, ускладненнями вагітності, внутрішньоутробними інфекціями.

Неонатальна смертність. Причини переважно такі самі, як і для перинатальної смертності. Вони включають малу масу тіла при народженні, дихальні розлади, інфекції та наслідки асфіксії/пологової травми. Інфекції неонатального періоду часто пов'язані з інфекціями матері, незрілістю організму новонародженого, проведенням інтенсивної терапії. Такі інфекції можуть виявлятись у дитини як пневмонія або сепсис. Смерть, що спричинена пологовою травмою, часто є наслідком затяжних пологів внаслідок недостатнього та неефективного скорочення матки, невідповідності розмірів плода та тазу жінки, неправильним положенням плода у матці й іншими причинами.

Стандартизовану оцінку стану новонародженого й ефективності реанімаційних заходів здійснюють за допомогою шкали Апґар (див.

тему «Асфіксія і реанімація новонароджених»).

Ступінь зрілості (гестаційний вік) новонародженого оцінюють за шкалою Баллард, яка включає критерії фізичної та нервово-м’язової зрілості (див. тему «Недоношені діти»).

4.6.Анатомо-фізіологічні особливості здорової новонародженої дитини

Здоровою новонародженою дитиною вважають доношене немов-

ля, яке в перші 2 год життя демонструє ознаки нормальної адаптації, а також не має видимих вад розвитку й інших порушень стану за підсумками першого лікарського огляду.

Шкіра у новонародженого еластична, гладенька, дещо набрякла,

18

гіперемійована і вкрита шаром сироподібного мастила. Сполучна тканина розвинута слабо, шкіра дуже васкуляризована. Шкіра має дуже підвищену вразливість і знижену захисну функцію. Шкіра є органом дихання і має добре виражені видільні властивості.

Підшкірно-жирова клітковина у доношених розвинута добре.

М’язова система не дуже розвинута, однак, виявляється помітна гіпертонія м’язів, переважають згиначі.

Кісткова система. Кістки еластичні, м’які. Лицеві кістки з’єднані міцно, черепні – містять шви, тім’ячка. Хребет складається з хрящів, немає вигинів. Ребра розміщені горизонтально, міжреберні проміжки вузькі.

Дихальна система. Ніс в новонародженого малий, носові ходи звужені. Слизова ніжна, добре васкуляризована, тому дуже вразлива і швидко набрякає. Додаткові пазухи носа недорозвинені. Слухова труба коротка і широка, розміщена горизонтально. Горло, гортань, трахея і бронхи вузькі, з м’якими хрящами і слабо вираженою еластичною тканиною. Їх слизова оболонка добре васкуляризована. Легені мають густу капілярну сітку і мало еластичної тканини. Органи дихання починають функціонувати з народження. Поява першого вдиху пояснюється впливом чинників, що збуджують дихальний центр (температурні, тактильні подразнення, накопичення вуглекислоти в крові тощо). Нормальна частота дихань в новонароджених становить 30-60 за хвилину. Насичення гемоглобіну киснем перевищує 94 %.

Серцево-судинна система. Після перев’язки пуповини плацентарний кровообіг припиняється, починає працювати мале коло кровообігу. Закриваються і пізніше облітеруються овальний отвір і артеріальна протока. Кровообіг у немовлят здійснюється вдвічі швидше, ніж у дорослих. Розміри серця відносно грудної клітки більші, ніж у дорослих. Серце розміщено посередині грудної клітки. Нормальна ЧСС – 110160 в 1 хв. Артеріальний тиск 65/35 мм рт. ст. (мінімальний середній артеріальний тиск приблизно дорівнює терміну гестації).

Травна система. Ротова порожнина відносно невелика і добре васкуляризована, захисні функції її слизової оболонки знижені. Довжина стравоходу – 10 см, м’язовий шар його розвинутий слабо, тому часто виникають зригування. Шлунок розміщений горизонтально, ємність його - 20 мл (на 14 день – 80 мл, 20 мл/кг). Активність ферментів недостатня. Шлунковий сік порівняно з дорослими характеризується зниженою кислотністю, недостатньою захисною функцією. Слизова

19

кишок має підвищену проникність для мікроорганізмів, тому сильно васкуляризована, багата лімфовузлами. Після народження вміст кишок стерильний. Потім до них потрапляє сапрофітна флора (біфідобактерії, непатогенна кишкова паличка). У перші 2-3 дні після народження відходить меконій, пізніше – транзиторні випорожнення. Частота випорожнень – 3-4 рази на добу.

Сечовивідна система. Нирки у співвідношенні з масою тіла більші, ніж у дорослих, функціонують з перших днів після народження, хоча мають ембріональну будову. Клубочкова фільтрація знижена відразу після народження і збільшується протягом раннього неонатального періоду. В перші 3 дні життя може спостерігатися транзиторна олігурія, яка зумовлена особливостями функції і недостатнім надходженням рідини в організм. Перші порції сечі безбарвні, потім – яскраво жовті, з 4 дня життя – знову безбарвні. Частота сечовипускань – не менше 6 разів на добу (з 4 дня життя).

Нервова система у новонароджених морфофункціонально незріла. Переважає функція підкоркового шару. Звивини виражені слабо, кора тонка, сіра речовина ледь відмежована від білої. Довгастий мозок і ретикулярна формація більш зрілі, ніж півкулі. Спинний мозок порівняно з іншими відділами більш зрілий і досконалий. Органи чуття здатні виконувати свої функції. Новонароджений добре розрізняє смак. Нюх також розвинутий. Дитина добре відчуває дотик, здатна бачити матір. Слух знижений, проте немовля може розрізняти голоси. Відчуття болю також сформоване.

4.7.Догляд за немовлям після народження

4.7.1.Допомога в пологовому залі

Упродовж перших 2 год після народження здорова дитина повинна перебувати разом з матір’ю в пологовому приміщенні у контакті «шкіра-до-шкіри» (див. нижче). Якщо контакт з матір'ю неможливо забезпечити внаслідок будь-якої причини, напр., кесарський розтин, важкий стан породіллі тощо, можна використати для цієї ролі іншого члена родини (батька дитини або ін.). Отже, кроки належної допомоги новонародженому в перші 2 год життя такі:

1)народження дитини у теплу, суху і чисту пелюшку в руках у акушерки;

2)негайне викладання на груди матері й обсушування (вити-

20

рання), під час якого акушерка і неонатолог або педіатр (якщо присутні на пологах) оцінюють стан дитини, визначаючи потребу додаткових заходів стабілізації стану або реанімації;

3)за відсутності показань до додаткових втручань (передчасні пологи < 34 тиж, забруднення навколоплідних вод меконієм, відсутність або порушення самостійного дихання [ґаспінґи], відсутній або значно знижений м’язовий тонус – див. тему «Асфіксія і реанімація новонародженого») – кінцеве висушування новонародженого із заміною вологих пелюшок на сухі на животі матері, накривання дитини сухою пелюшкою й обох – ковдрою; відсмоктування вмісту верхніх дихальних шляхів під час кінцевого висушування за допомогою гумового балончика може здійснюватись лише за наявності показань – маткова кровотеча у матері, допологове відходження меконію, додаткові дихальні зусилля новонародженого тощо;

4)перетискання (2 затискачі) і перерізання пуповини стерильними ножицями після закінчення її пульсації, але не раніше 1 хв. після народження (здійснює акушерка, замінивши стерильні рукавички);

5)оцінка за шкалою Апґар на 1-й і 5-й хвилинах життя дитини;

уразі потреби (результат оцінки на 5 хв. < 7 балів) – оцінку додатково проводять на 10, 15 і 20-й хвилинах;

6)перше прикладання до грудей матері за наявності ознак готовності у дитини (піднімає голову, відкриває широко рот, шукає груди матері тощо);

7)вимірювання температури тіла приблизно через 30 хв. після народження, не перериваючи шкірного контакту немовляти з матір’ю;

8)профілактика гонобленореї (закладання мазі з антибіотиком в очі або закапування антисептику) – здійснюється після встановлення візуального контакту між матір’ю та дитиною, але не пізніше 1 год після народження;

9)спостереження за станом життєвих функцій, не розкриваючи дитини без потреби (колір лиця, активність, наявність дихальних розладів тощо), акушерка здійснює протягом усього часу перебування дитини в пологовому приміщенні;

10)купання дитини в пологовому приміщенні не проводять

11)лікар-педіатр або неонатолог, а за його відсутності лікар- акушер-гінеколог перед переведенням дитини та матері в палату спільного перебування здійснює первинний лікарський огляд новонародженого і записує дані огляду в карту розвитку новонародженого;

21