Neonatology_7_2014
.pdf
Рис. 2. Оцінка внутрішньоутробного фізичного розвитку дитини (маса, зріст, окружність голови) відповідно до терміну гестації.
42
4.7. Зовнішні особливості передчасно народженої дитини Для передчасно народженої дитини характерні:
•малі розміри;
•непропорційна будова тіла, мозковий череп переважає над лице-
вим;
•тім'ячка (переднє, заднє, нерідко соскоподібне і клиноподібне) відкриті, черепні шви розходяться; кістки черепа м'які, податливі, насунуті одна на одну;
•шкіра яскравоабо темно-червоного кольору, тонка, блискуча, іноді глянцева; на лобі, щоках, плечах, спині, стегнах вкрита пушком (лануґо).
•оскільки шкіра тонка, видно сітку підшкірних вен, а крізь черевну стінку можна побачити рух кишок;
•сировидне мастило вкриває не тільки ділянку фізіологічних складок, а і всю поверхню тулуба;
•підшкірно-жирова основа потоншена, спостерігається, так званий, симптом зайвої шкіри;
•грудні залози, хрящі носа і вушних раковин недорозвинені;
•пупкове кільце розташоване ближче до симфізу;
•калитка пуста, статева щілина відкрита;
•м`язовий тонус та рухова активність знижені; передчасно народжена дитина звичайно сонлива, млява, слабко кричить; рухи некоординовані, хаотичні;
•фізіологічні рефлекси відсутні або слабо виражені; у глибоконедоношених дітей (термін гестації менше 32 тиж) відсутній смоктальний рефлекс.
Водночас, зовнішні ознаки, які найбільш об’єктивно корелюють зі зрілістю новонародженої дитини, включено до критеріїв фізичної зрілості у шкалі Баллард.
4.8. Новонароджені, замалі для терміну гестації
4.8.1. Визначення. Критерієм, що відрізняє новонароджених, зама-
лих для терміну гестації, є маса тіла при народженні менше 10 перце-
нтиля для терміну гестації (рис. 2). Однак, таке визначення включає і немовлят, які є конституційно маленькими, і дітей, які справді мають затримку внутрішньоутробну розвитку (ЗВУР). З іншого боку, дитина може мати масу тіла при народженні понад 2500 г, однак, не реалізува-
43
ти свій генетичний потенціал росту. Для прикладу, щонайменше 70 % плодів з масою менше 10 перцентиля для гестаційного віку є просто маленькими через вплив конституційних факторів, таких, як стать або раса плода, порядковий номер вагітності, індекс маси тіла матері тощо. Саме тому під час вагітності надзвичайно важливо діагностувати справжню затримку розвитку плода, оцінюючи відповідні антропометричні показники в динаміці за допомогою гравідограми і, якщо потрібно, ультразвукового дослідження.
Помірна і важка ЗВУР визначаються як маса тіла при народженні відповідно від 3 до 10 перцентиля і менше 3 перцентиля. Водночас, здорова доношена дитина, як правило, на момент народження важить понад 2500 г.
4.8.2. Ваговий індекс (ВІ), відомий також як «пондерал» індекс (г/см3), уважається об’єктивнішим показником фізичного розвитку, ніж окремо маса, довжина тіла або навіть простий масо-ростовий індекс (г/см). Він відображає співвідношення між масою і довжиною тіла новонародженого, що визначається рівнянням:
ВІ
За умови нормального росту індекс поступово зростає у проміжку між 30 і 37 тиж вагітності, після чого залишається незмінним (рис. 3).
Недостатнє збільшення маси жирової тканини і скелетних м’язів супроводжується зменшенням ВІ, що може свідчити про затримку росту у новонароджених з масою тіла > 10 перцентиля. Величина індексу менше 10 перцентиля вказує на недостатнє внутрішньоутробне харчування, а менше 3 перцентиля – на значне виснаження.
4.8.3.Частота ЗВУР відрізняється в різних популяціях і зростає зі зменшенням гестаційного віку. Близько 10 % доношених немовлят в розвинених країнах є замалими для гестаційного віку порівняно з понад 20 % у країнах, що розвиваються. Частота ЗВУР серед глибоконедоношених новонароджених може коливатися у межах 9-22 % навіть у розвинених країнах.
4.8.4.Класифікація. Розрізняють симетричну й асиметричну фор-
ми ЗВУР. Новонароджені з симетричною ЗВУР характеризуються малими розмірами тіла і голови. Ця форма ЗВУР виникає на початку ва-
44
гітності і часто асоціюється з такими чинниками, як внутрішньоутробна інфекція або хромосомні аномалії. Значно зменшене забезпечення харчовими речовинами з першого триместру вагітності також може негативно впливати на ріст і розвиток усіх органів і систем плода.
У немовлят з аси-
метричною формою ЗВУР виявляють недостатню масу на тлі відносно нормальних довжини тіла й обводу го-
лови. Порушення росту плода в цьому випадку типово виникає наприкінці другого або в третьому триместрі вагітності та пов’язане з дефіцитом харчових речовин, що обмежує формування депо глікогену і жиру. Однак, в більшості випадків цей дефіцит не впливає на ріст і розвиток мозку. Найпоширенішою причиною асиметричної ЗВУР є важка пре-еклампсія матері.
Порівняно з новонародженими, маса яких відповідає терміну гестації, немовлята зі ЗВУР характеризуються меншим вмістом тканинного жиру, глікогену, нітрогену, білків і кісткових мінералів, а також меншою «пісною» масою.
4.8.5.Етіологія. ЗВУР плода може спричинюватись (1) материн-
ськими, (2) плацентарними або (3) фетальними чинниками (табл. 4.1).
Близько третини випадків ЗВУР пов’язані з генетичними чинниками, а дві третини – з особливостями внутрішньоматкового середовища. Водночас, причину ЗВУР не вдається встановити приблизно в 40 % новонароджених з малою для терміну гестації масою. Важливо пам’ятати, що будь-який чинник ризику залишається лише теоретичним чинником за відсутності клінічних ознак ЗВУР плода.
4.8.6.Зовнішні особливості. Новонароджені, замалі для терміну
45
гестації, виглядають худими, а у випадку асиметричної ЗВУР – ще й «довгими». У них типово виявляють симптом «зайвої» шкіри, потоншену підшкірно-жирову основу і зменшену масу м’язової тканини. Тургор м’яких тканин знижений, на шкірі – ділянки лущення, пуповина часто тонка, лице має характерний «зморщений» старечий вигляд. На шкірі після народження часто можна побачити залишки меконію. У немовлят з асиметричною формою ЗВУР голова виглядає більшою, ніж тулуб і кінцівки.
|
|
Таблиця 4.1 |
Основні причини ЗВУР |
|
|
|
|
|
Материнські |
Плацентарні чинни- |
Фетальні |
чинники |
ки |
чинники |
|
|
|
Голодування під час вагітності |
Будь-яка невідпові- |
Аномалії каріотипу |
Хронічна гіпоксемія, проживання |
дність між харчо- |
(трисомії, ауто- |
у зоні низького атмосферного |
вими або дихаль- |
сомні делеції, |
тиску (високогір’я) |
ними потребами |
дисомії, кільцеві |
Гематологічні або імунологічні |
плода і плацента- |
хромосоми, |
порушення (тромбоз міжворси- |
рним забезпечен- |
плацентарний |
нкового простору і матково- |
ням |
мозаїцизм) |
плацентарної перфузії) |
Порушення струк- |
Генетичні синдро- |
Системні захворювання сполучної |
тури/ функції |
ми (Bloom, Rus- |
тканини |
плаценти (анома- |
sell-Silver кар- |
Акушерські ускладнення, що |
льна плацентарна |
ликовість, та ін.) |
пов’язані з судинними пробле- |
васкуляризація, |
Значні природжені |
мами (пре-еклампсія) |
хронічні запальні |
аномалії |
Вірусні та паразитарні інфекції, |
процеси, відша- |
Багатопліддя |
які інфікують плід трансплаце- |
рування, матково- |
|
нтарно або трансмембранно |
плацентарна па- |
|
Наркоманія, включаючи куріння, |
тологія, спричи- |
|
зловживання алкоголем |
нена тромбофілі- |
|
Токсичні впливи, включаючи |
єю, значні струк- |
|
медикаментозні (варфарин, ан- |
турні аномалії – |
|
тиконвульсанти, антиметаболі- |
єдина артерія пу- |
|
ти, антагоністи фолієвої кисло- |
повини, оболон- |
|
ти тощо) |
кове прикріплен- |
|
Вагітність на межі репродуктив- |
ня пуповини, ге- |
|
ного періоду |
мангіома тощо) |
|
Вік на момент перших пологів |
|
|
Попереднє народження дитини, |
|
|
замалої для терміну гестації |
|
|
|
|
|
|
|
46 |
4.8.7. Оцінка гестаційного віку. Ознаки фізичної зрілості, включені до шкали Баллард, можуть не відповідати терміну гестації дитини зі ЗВУР. Так, внаслідок зменшеної внутрішньоутробної продукції сировидного мастила шкіра виглядає більш зрілою, ніж це є насправді (лущення, утворення складок, риски на стопах тощо). Іншими характерними ознаками є менш зрілий вигляд соска грудної залози і жіночих статевих органів, а також сповільнене формування хряща вушної раковини. Стандартні ознаки нервово-м’язової зрілості новонароджених зі ЗВУР відповідають терміну гестації.
5. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ
5.1. Питання для самоконтролю
1.Частота і причини невиношування.
2.Визначення недоношеності.
3.Класифікація немовлят за масою тіла при народженні.
4.Сучасні методи визначення гестаційного віку.
5.Анатомо-фізіологічні особливості передчасно народжених і маловагових дітей.
6.Частота і причини затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР).
7.Визначення і класифікація ЗВУР.
5.2. Тестові завдання
1.Передчасні пологи найчастіше пов’язані з ?
A.Захворюваннями матері
B.Невідомими причинами
C.Лікарським втручанням
D.Передчасним розривом оболонок плода
E.Аномаліями статевих органів
2.Якою є середня частота передчасних пологів в Україні?
A.1 %
B.5 %
C.10 %
D.20 %
E.30 %
47
3.Яку дитину вважають недоношеною?
A.36-38 тиж
B.< 36 тиж і маса тіла при народженні < 2500 г
C.22-37 тиж
D.30-37 тиж
E.Маса тіла при народженні < 2500 г, довжина < 45 см
4.Яку новонароджену дитину вважають маловаговою (з малою масою)?
A.Будь-яку недоношену дитину
B.Передчасно народжену масою менше 2500 г
C.Передчасно народжену масою менше 1500 г
D.З масою тіла при народженні менше 2500 г
E.З масою тіла при народженні менше 2500 г і довжиною тіла менше 45 см
5.Оцінку гестаційного віку новонародженого здійснюють за:
A.Шкалою Апґар
B.Шкалою Баллард
C.Антропометричними даними
D.Особливостями зовнішнього вигляду дитини
E.Перцентильними таблицями
6.Яка з перелічених ознак НЕ ВХОДИТЬ до шкали Баллард?
A.Кількість і локалізація лануґо
B.Морфологічні особливості шкіри
C.Розташування пупкового кільця
D.Морфологічні особливості стіп
E.Морфологічні особливості грудних залоз
7.Які дані потрібні, щоб оцінити внутрішньоутробний розвиток новонародженого?
A.Результат оцінки за шкалою Баллард
B.Термін гестації й антропометричні показники при народженні
C.Нормативи внутрішньоутробного розвитку в 38-40 тиж гестації
D.Величина вагового індексу
E.Термін гестації і клінічні показники адаптації дитини після народження
48
8.Оцінку внутрішньоутробного розвитку новонародженого здійснюють за допомогою:
A.Шкали Баллард
B.Антенатальних даних ультразвукового обстеження
C.Об’єктивного обстеження
D.Біохімічних маркерів
E.Перцентильних кривих
9.Важкий ступінь затримки внутрішньоутробного розвитку визначають як?
A.Масу і довжину тіла при народженні менше 90 перцентиля
B.Масу і довжину тіла при народженні менше 50 перцентиля
C.Масу тіла при народженні менше 10 перцентиля
D.Масу тіла при народженні менше 3 перцентиля
E.Масу і довжину тіла при народженні менше 1 перцентиля
10.Якою є середня частота народження дітей з малою масою в Украї-
ні?
A.5 %
B.5 ‰
C.20 %
D.30 %
E.10 %
5.3.Інструктивні матеріали для відпрацювання професійних навиків і умінь
5.3.1. Ситуаційні завдання
Задача 1
Вагітна госпіталізована до акушерського стаціонару в потужному періоді в терміні гестації 36 тиж. Дана вагітність друга, перша закінчилась самовільним викиднем. Під час вагітності – пре-еклампсія, загроза переривання вагітності. Народилась дівчинка масою 1450 г і довжиною тіла 43 см.
1.Вкажіть можливу причину передчасного народження?
2.Класифікуйте дитину за масою тіла?
3.Оцініть відповідність маси і довжини тіла терміну гестації?
49
Задача 2
Внаслідок оцінювання за Баллард новонародженого від матері, яка не знаходилась під спостереженням під час вагітності, з'ясовані такі дані:
Шкіра |
Ділянки поверхневого лущення, рідке лануґо |
|||
Підошви |
Складки на передніх 2/3 |
|||
Грудна залоза |
Піднесена ареола, сосок 3-4 мм |
|||
Вухо |
|
Зігнута вушна раковина швидко розправляється |
||
Статеві органи Яєчка опущені, поодинокі складки |
||||
Орієнтовний гестаційний вік цієї дитини? |
||||
1. 32 |
тижні |
4. |
27 |
тижнів |
2. 36 |
тижнів |
5. |
42 |
тижні |
3. 40 |
тижнів |
|
|
|
5.3.2.Перелік навчальних практичних завдань, які потрібно виконати на практичному занятті
1.Визначити гестаційний вік недоношеної дитини за шкалою
Баллард
2.Оцінити внутрішньоутробний розвиток плода за допомогою перцентильних кривих
3.Провести повне об’єктивне обстеження передчасно народженої дитини.
5.4.Відповіді
5.4.1.Тестові завдання
1-B; 2-B; 3-C; 4-D; 5-B; 6-C; 7-B; 8-E; 9-D; 10-E.
5.4.2. Ситуаційні завдання
Задача 1
1.Пре-еклампсія у матері.
2.Новонароджена дівчинка з дуже малою масою (менше 1500 г).
3.Маса тіла замала (менше 10 перцентиля), а довжина відповідає терміну гестації (у межах 10-90 перцентилів).
Задача 2
2. 36 тиж.
50
ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ПРОБЛЕМИ І ХАРЧУВАННЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ З МАЛОЮ МАСОЮ
Мета заняття – навчитися діагностувати основні клінічні проблеми, пов’язані з недоношеністю і малою масою; складати план додаткового обстеження, харчування, лікування та реабілітації недоношених немовлят різного гестаційного віку на всіх етапах їх виходжування.
2.НАВЧАЛЬНІ ЗАВДАННЯ
Студент повинен знати:
основні клінічні проблеми, пов’язані з недоношеністю і малою масою при народженні; сучасні принципи їх діагностики, лікування і профілактики;
особливості реанімаційної допомоги недоношеним і маловаговим новонародженим в пологовому залі;
сучасні принципи і методи забезпечення теплового захисту новонароджених немовлят;
принципи вигодовування недоношених дітей;
принципи диспансерного нагляду за передчасно народженими дітьми;
організацію надання медичної допомоги передчасно народженим немовлятам в Україні;
основні принципи деонтології, що використовуються в перинатальній медицині.
Студент повинен уміти:
діагностувати основні клінічні проблеми, пов`язані з недоношеністю або малою масою при народженні;
складати план виходжування новонародженої дитини з малою масою;
призначити початкову інфузійну терапію дитині з малою масою;
призначити харчування недоношеному новонародженому і дитині з малою масою;
скласти план диспансерного нагляду за передчасно народженим немовлям.
3.МІЖПРЕДМЕТНА ІНТЕГРАЦІЯ
51