Neonatology_7_2014

налити у чашку розраховану необхідну кількість молока; чашка не повинна бути повною;

сповити дитину;

сидячи тримати немовля у напів-вертикальному положенні

обережно прикласти чашку з молоком до губ дитини;

край чашки повинен торкатись нижньої губи і ясен новонародженого;

обережно нахилити чашку і почекати, поки дитини почне ковтати молоко;

тримати чашку в такому положенні упродовж усього годування;

ніколи не наливати молоко до рота новонародженого;

не припиняти годування на власний розсуд: дочекатись, поки дитина закриє очі і сама перестане пити молоко;

зазначити у медичній документації кількість молока, випитого дитиною.

Годування дитини через зонд

У разі неможливості годування грудьми або з чашки, необхідно розпочати годування дитини через зонд.

Зонд можна ввести у шлунок через рот (ротошлунковий зонд) або через ніс (носошлунковий зонд). Важливою умовою використання носошлункового зонда є відсутність дихальних розладів у новонародженого.

Практичні аспекти годування дитини через зонд

Уведення зонда у шлунок – стерильна процедура, виконання якої вимагає дотримання належних вимог: слід підготувати необхідне обладнання і матеріали (зонд розміром 6F для дитини масою менше 2000 г і 8F – для немовляти масою 2000 г і більше; стерильні шприци об’ємами 2 мл і 5 мл для аспірації вмісту шлунка; сантиметрова стрічка; лейкопластир; ножиці; стерильна вода для ін’єкцій або стерильний 0,9% розчин натрію хлориду; чашка з грудним молоком).

Послідовні кроки виконання процедури такі: 1) помити і продезінфікувати руки; 2) відкрити упаковку з того боку, де знаходиться кінець зонда, який приєднують до шприца; 3) не витягаючи зонд із упаковки і не порушуючи його стерильність, виміряти потрібну глибину введення зонда – від кута рота до мочки вуха і мечоподібного відростка (ротошлунковий, рис. 9А) або від кінчика носа до мочки вуха і ме-

82

чоподібного відростка (носошлунковий, рис. 9В); 4) позначити необхідну відстань, приклеївши до зонда лейкопластир; 5) надягнути стерильні рукавички; 6) змочити кінчик зонда стерильною водою для ін’єкцій або стерильним 0,9% розчином натрію хлориду; 7) помірно зігнути шию дитини і повільно ввести зонд на відміряну глибину через рот або ніздрю; під час уведення зонда до носового ходу важливо спрямовувати його кінчик зверху вниз і ззовні досередини; 5) якщо зонд не вдається ввести в один носовий хід, витягнути його і спробувати ввести в інший; 6) у разі невдачі ввести зонд через рот; ніколи не докладати зусиль під час уведення зонда, щоб запобігти травмі; 7) зафіксувати зонд за допомогою лейкопластиру; 8) перевірити місцезнаходження кінчика зонда: обережно відтягнути поршень шприца до себе – надходження у шприц шлункового секрету або залишків молока підтвердить місцезнаходження зонда у шлунку; якщо вміст шлунка не отримано, ввести у зонд шприцом 1-2 мл повітря, одночасно вислуховуючи стетоскопом рух повітря над шлунком; якщо шум вислуховується – кінчик зонда знаходиться у шлунку; якщо шуму руху повітря не чути, витягнути зонд і повторити процедуру.

Рис. 9. Вимірювання потрібної глибини введення ротошлункового (А) і носошлункового (В) зондів.

Недоцільно встановлювати новий зонд на кожне годування, тому що це підвищує ризик травми, інфікування й апное; за умови дотримання належних вимог зонд може знаходитись у шлунку протягом 3 діб.

Методика годування через зонд

витягнути поршень зі стерильного шприца відповідного об’єму;

приєднати шприц до зонда і налити в нього потрібну кількість зцідженого грудного молока;

83

якщо стан дитини дозволяє, допомогти матері взяти її і забезпечити правильне положення: рот дитини має знаходитись на рівні соска і бути відкритим;

якщо дитина залишається у ліжечку або інкубаторі, стати так, щоб мати можливість спостерігати за нею;

шприц з молоком тримати на відстані 5-10 см над дитиною;

продовжувати годування протягом не менше 10-15 хв.;

під час годування молоко повинно повільно витікати із шприца;

регулювати швидкість витікання молока під час годування, поступово змінюючи відстань між шприцом і дитиною (піднімаючи або опускаючи його);

не вводити молоко під тиском, за допомогою поршня;

під час годування уважно спостерігати за станом дитини (кольором шкіри і слизових оболонок, частота і характер дихання);

під час годування через зонд можна спробувати прикласти дитину до грудей залежно від її клінічного стану (рис. 10); цей прийом («нехарчове смоктання») може сприяти скорішому початку грудного годування;

смоктання дитиною зонда може свідчити про її готовність до годування з чашки або грудей.

Рис. 10. Прикладання дитини до грудей під час годування через зонд («нехарчове смоктання»).

Парентеральне харчування

Враховуючи зазначені вище харчові потреби, парентеральне харчування (ПХ) глибоконедоношеної дитини слід розпочати якомога скоріше після народження. Відповідна стратегія передбачає забезпечення максимально можливого споживання білків за умови прийнят-

84

ного рівня споживання небілкових калорій (не менше 30-50 ккал/кг/добу), що є важливим для досягнення максимальних темпів росту (табл. 7).

Таблиця 7

Рекомендоване ПАРЕНТЕРАЛЬНЕ забезпечення харчових потреб недоношених дітей

			Маса тіла (г)
	Показник
		<750	750-1250	1250-1500	>1500
	Енергія (ккал/кг/добу)
	Початкове забезпечення	>30-40	>40-50	>40-50	50-60
	Бажане забезпечення	80-100	80-100	80-100	90-100
	Амінокислоти (г/кг/добу)
	Початкове забезпечення	2-3	2-3	2-3	2-3
	Збільшення/добу	0,5	0,5	0,5	0,5
	Бажане забезпечення	4	4-3,5	3,5-3,2	3,2-3
	Глюкоза (мг/кг/хв.)
	Початкова швидкість	6-8	6-8	6-8	6-8
	Збільшення/добу	2-3	2-3	2-3	2-3
	Бажана швидкість	10-12	10-12	10-12	12
	Жирові емульсії (г/кг/добу)
	Початкове забезпечення	0,5-1,0	1,0-1,5	1,0-2,0	2,0-3,0
	Збільшення/добу	0,5-1,0	0,5-1,0	0,5-1,0	0,5-1,0
	Бажане забезпечення	3	3	3	3

Більша кількість спожитих калорій майже не впливає на цей показник, оскільки за таких умов рівень анаболічних процесів буде залежати виключно від величини білкового забезпечення. Якщо на кожен грам спожитого білку у глибоконедоношених новонароджених припадає менше 15 небілкових ккал, білок може використовуватись як джерело енергії. Окиснення кожного граму білку за таких умов дасть додаткові 4 ккал.

Білки під час парентерального харчування призначають у вигляді спеціального розчину, що містить суміш кристалічних амінокислот, склад яких може відповідати потребам дітей. Саме такі суміші є найкращим продуктом парентерального харчування для недоношених новонароджених. Єдина зареєстрована поки що в Україні педіатрична суміш амінокислот – «Аміновен інфант». Кількість білку в такому розчині визначається його концентрацією. Наприклад, 100 мл 10 % розчину амінокислот містять 10 г білку.

85

Щоби задовольнити відносно високі потреби глибоконедоношеної дитини в енергії, необхідно забезпечити постійне внутрішньовенне надходження достатньо великої кількості глюкози. За відсутності ендогенної продукції оптимальна швидкість її внутрішньовенного введення має коливатись від 9-10 мг/кг/хв. для дитини з гестаційним віком 24-25 тиж до 6-7 мг/кг/хв. для новонародженого 26-32 тиж. Цю швидкість потрібно зменшувати (до 5-7 мг/кг/хв. для екстремально недоношеної дитини) за наявності стійкої гіперглікемії (> 6,7 ммоль/л) або зі збільшенням об’єму ентерального харчування (табл. 7). В якості початкового розчину глюкози використовують 10 % розчин, який у 100 мл містить 10 г глюкози. Споживання 1 г глюкози забезпечує 3,6 ккал.

Хоча жирні кислоти майже не окиснюються у плода, відповідні реакції відбуваються після народження навіть у глибоконедоношеної дитини. Водночас, без додаткового призначення жирової емульсії практично неможливо забезпечити потреби в енергії такого немовляти в перші дні життя. Якщо забезпечення небілковими калоріями буде неадекватним, можлива активація реакцій ліполізу з наступною оксидацією вільних жирних кислот. У цих процесах можуть брати участь незамінні жирні кислоти, що супроводжуватиметься руйнуванням клітинних мембран й ушкодженням незрілої нервової тканини.

Практичні аспекти ПХ

Об'єм рідини, що призначають. У разі відсутності набряків розрахунок загального об’єму рідини здійснюють на масу тіла дитини при народженні до моменту її відновлення; після цього – на фактичну масу тіла новонародженого; внутрішньовенну інфузію 10 % розчину глюкози починають з розрахунку 100-150 мл/кг/добу (маса при народженні < 1000 г), 80 мл/кг (маса при народженні 1000-1500 г) і 60 мл/кг для немовлят масою > 1500 г зі швидкістю введення сухої глюкози 4-6 мг/кг/хв. (6-8 мг/кг/хв. для новонароджених масою < 1500 г).

Розрахований добовий об’єм рідини (V) визначає потрібну швидкість інфузії (v), яку здійснюють протягом цілої доби (v [мл/год] = V мл/24 год).

Склад основного розчину для парентерального харчування. Осно-

вою початкового розчину є 10 % глюкоза, до якої додають суміш амінокислот і розчин кальцію глюконату з розрахунку 200-400 мг/кг.

Наступної доби об’єм рідини збільшують, у середньому, на 10

86

мл/кг або залишають без змін залежно від динаміки маси тіла дитини за попередню добу, важкості захворювання легень, рівня дихальної підтримки, функції нирок тощо. Загалом підтримують загальну втрату маси тіла до 10 % маси тіла при народженні.

Концентрацію розчину глюкози змінюють залежно від її толерантності (рівень глюкози крові), типу судинного катетера, що використовується, і потреби забезпечити належну динамічну швидкість уведення сухої глюкози (мг/кг/хв). Цей показник розраховують за формулою:

мг/кг/хв. сухої глюкози = (% глюкози в основному розчині * швидкість уведення розчину (мл/год) * 0,167) / маса тіла дитини (кг)

Впериферичну вену новонародженого не можна вводити розчини

зконцентрацією глюкози понад 12,5%. Потрібно підтримувати рівень

глюкози крові у межах 2,6-6,9 ммоль/л.

Потреби в Na+ становлять 2-6 мекв/кг/добу, у К+ – 1-2 мекв/кг/добу. Вищі межі характеризують найбільш незрілих немовлят. Na+ і К+

додають до розчину з 2-3 доби після нормалізації діурезу. Використовують концентровані розчини NaCl (3 % містить 0,5 мекв Na+ в 1 мл), стандартний (7,5 %) розчин KCl (1 мекв K+ в 1 мл) і 10 % розчин Са глюконату (100 мг Са в 1 мл).

Жирову емульсію завжди вводять окремо від основного розчину, захищаючи від прямої дії світла. Її кількість враховують у загальному добовому об’ємі рідини. У перші дні життя дитини, до досягнення дози ліпідів 2 г/кг/добу, перевагу слід надавати 10% жировим емульсіям, які характеризуються вищим вмістом фосфоліпідів.

Умови безпечного використання жирових емульсій включають швидкість інфузії < 150 мг/кг/год, повільне і поступове збільшення дози, а також уникання високих доз (> 3,0 г/кг/добу).

Втрати, а відповідно і потреби у рідині залежать не лише від зрілості дитини і наявних у неї клінічних проблем, а також і від особливостей середовища, в якому вона виходжується. Використання променевих обігрівачів, інкубаторів старих моделей без зволоження, фототерапії тощо збільшує невідчутні втрати рідини (через шкіру і легені) і відповідні потреби.

Харчування дитини з малою масою при народженні після виписки додому

87

Неонатальний період є критичним щодо впливу якості харчування передчасно народжених дітей на подальші показники їх здоров’я і розвитку. Водночас, протягом першого року життя у таких немовлят може існувати можливість компенсації попередньої затримки росту, що визначає потенційну наявність особливих харчових потреб.

Призначення глибоконедоношеним немовлятам після виписки з лікарні спеціальної суміші для недоношених дітей може забезпечувати кращі і стабільні показники росту, особливо у хлопчиків. Вплив цих відмінностей на інші віддалені показники здоров’я і розвитку поки що залишається нез’ясованим. Таким чином, існують підстави рекомендувати додаткове або виключне використання спеціальної суміші насамперед у глибоконедоношених немовлят, в яких на момент виписки з лікарні діагностовано затримку постнатального розвитку. Така суміш разом з грудним молоком мають бути основним продуктом харчування принаймні в перші 6 міс життя немовляти.

У разі вигодовування маловагової дитини виключно грудним молоком її харчовий раціон має бути збагачений вітамінами (А, D, C, B1, B2, B6, пантотенова кислота і ніацин), а також залізом, кальцієм і фосфором також принаймні до 6 міс хронологічного віку. Вітчизняний клінічний протокол рекомендує призначення препаратів заліза (3-4 мг/кг) відповідній категорії немовлят упродовж першого року життя.

Рекомендації щодо введення прикорму передчасно народженим дітям не відрізняються від стандартних. Враховуючи «фізіологічне відставання» недоношеної дитини у своєму психомоторному розвиткові і можливу наявність неврологічних проблем, завжди потрібно брати до уваги її скоригований вік і клінічний стан, визначаючи можливість призначення нової страви або продукту прикорму.

Оцінка харчового статусу недоношеного новонародженого

Сучасні методи оцінки харчового статусу новонародженого включають систематичний та комплексний аналіз рівня споживання харчових компонентів та енергії, показників фізичного розвитку, біохімічних параметрів і клінічного стану.

Для того, щоб бути певним, що немовля дійсно росте, а не просто набирає масу, потрібні щоденні зважування, а також щотижневі вимірювання зросту й обводу голови. Для оцінки динаміки цих показників доцільно використовувати нормативні криві, які дозволяють діагностувати затримку постнатального розвитку (рис. 11). Більшість дітей

88

відновлюють масу тіла при народженні до 14-21 дня життя, після чого протягом перших 3 міс середньодобове збільшення маси має становити 20-30 г. Збільшення маси вважають недостатнім, якщо протягом 3 днів цей показник є меншим, ніж 15 мг/кг/добу. Для зросту й обводу голови нормальні темпи росту відповідають середньому приросту 0,9 см за тиждень. Інші антропометричні вимірювання не мають особливого практичного значення через мінімальну динаміку показників, яку важко оцінювати у щоденній клінічній практиці. На момент виписки маловагової дитини додому потрібно обов’язково виключити наявність у неї затримки постнатального розвитку. Важливо пам’ятати, що нові стандарти фізичного розвитку дітей ВООЗ (2006) не призначені для недоношених немовлят. Встановлення діагнозу затримки постнатального розвитку визначатиме необхідність призначення такій дитині спеціальних продуктів харчування, а також додаткового моніторингу її харчового статусу, фізичного і психомоторного розвитку тощо.

Додаткове обстеження відіграє допоміжну роль в оцінці адекватності харчування глибоконедоношеної дитини. Слід враховувати, що біохімічні показники, які стандартно визначаються, можуть залежати від станів, не пов’язаних з харчуванням. У перші дні життя дитини з дуже малою масою стандартно контролюють об’єм призначеної (введеної) рідини, діурез, масу тіла, рівень глюкози, електролітів, сечовини і креатиніну в крові. Під час проведення ПХ 1 раз на 1-2 тиж треба перевіряти вміст прямого білірубіну, активність аланінамінотрансферази і лужної фосфатази в сироватці крові, щоб виявити холестаз. Якщо використовуються жирові емульсії, потрібний додатковий моніторинг вмісту тригліцеридів у крові. Щоб діагностувати наявність остеопенії, доцільно провести рентгенографію трубчастих кісток або ребер, а також визначати вміст у крові кальцію, фосфору й активність лужної фосфатази. Дослідження вмісту загального білка і фракцій у сироватці крові не має особливого практичного значення в оцінці рівня споживання білків. З цією метою краще використати рівень сечовини у крові. Прийнятним уважається рівень сечовини 3,2-5,0 ммоль/л. Показники гематокриту, гемоглобіну і кількості ретикулоцитів можна оцінювати 1 раз на тиждень, враховуючи, що рання анемія, як правило, не має харчового походження.

4.7.4.Особливості фізичного і психомоторного розвитку недоношених дітей

89

Фізіологічна втрата маси тіла у недоношених дітей коливається від 4-5 % до 10-14 %, Тобто вища, ніж у доношених дітей, і тому її правильніше називати максимальною втратою маси тіла. Процес її зменшення триває до 4-5-го дня, потім протягом кількох днів маса тіла недоношеної дитини залишається сталою, і тільки до 2-3-тижневого віку немовля досягає початкової маси. Через це збільшення маси тіла за 1-й місяць життя є мінімальним і становить 150-300 г (рис. 11).

На 1-му році життя для недоношених дітей характерні високі темпи фізичного розвитку. Маса тіла у них подвоюється у 2-2,5 міс, потроюється – у 5-6 міс, а під час досягнення немовлям 1 року зростає у 4- 9 разів. Діти, у яких маса тіла під час народження становить від 1000 до 2000 г, досягають рівня фізичного розвитку доношених дітей у 2-3 роки, а з масою, меншою ніж 1000 г, - у 6-7 років.

Постнатальний фізичний розвиток недоношених новонароджених найчастіше оцінюють за допомогою кривих S. Babson та співавт., 2004 (рис. 11).

На ступінь фізичного розвитку недоношених дітей впливають причини, які зумовили передчасне народження, патологія внутрішньоутробного розвитку, стан і захворювання дитини після народження, характер вигодовування, правильність догляду.

Ці самі чинники, зокрема термін гестації, гіпоксія, пологовий травматизм, істотно впливають на психомоторний розвиток недоношених дітей. Більшість передчасно народжених дітей, особливо з дуже малою масою тіла під час народження, на 1-му році життя, а іноді й довше, відстають у розвитку від доношених дітей. Відставання психомоторного розвитку немовлят з масою тіла під час народження меншою ніж 1500 г порівняно з доношеними ровесниками становить 2-3 міс, з масою тіла 1500-1999 г – 0,5-1 міс. Діти з масою тіла під час народження понад 1999 г розвиваються майже так само, як і доношені діти. Оцінювати розвиток передчасно народжених немовлят слід обов’язково з урахуванням скоригованого віку. Саме цьому, а не хронологічному вікові повинні відповідати показники їх психомоторного розвитку.

Поліпшенню психомоторного розвитку недоношених дітей сприяють залучення батьків у процес їх виходжування, а також спеціальні програми раннього втручання. Значна частина передчасно народжених дітей після досягнення 3 років не відрізняються за своїм психомоторним розвитком від доношених немовлят.

90

Рис. 11. Нормативи постнатального фізичного розвитку недоношених немовлят залежно від скоригованого віку.

91