Neonatology_7_2014

Дисципліни	Знати	Уміти
Пропедевти-	Постнатальна адаптація новонаро-	Визначити основні
чна педіатрія	дженої дитини; анатомо-	патологічні симпто-
	фізіологічні особливості новонаро-	ми, оцінити отримані
	дженої дитини; особливості виго-	результати; призна-
	довування новонародженої дитини;	чити харчування
	продукти харчування новонаро-	новонародженій ди-
	джених і дітей першого року життя	тині
Фармакологія	Клінічну фармакологію антибакте-	Призначити відпові-
	ріальних і протигрибкових препа-	дні ліки
	ратів, нестероїдних протизапаль-
	них середників, препаратів заліза,
	вітамінів

4.МАТЕРІАЛИ ДОАУДИТОРНОЇ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ

4.1. Клінічна характеристика недоношених дітей

Новонароджена дитина з малою масою тіла при народженні, яка підлягає фізіологічному догляду (не потребує додаткових медичних втручань), – це дитина з терміном гестації не менше 32 тиж і масою тіла при народженні не менше 1500 г, яка на момент огляду й оцінки стану має такі ознаки:

•адекватно дихає або кричить;

•частота дихань – 30-60 за хвилину, дихальні розлади відсутні;

•частота серцевих скорочень – 100-160 за хвилину;

•рожевий колір шкіри і слизових оболонок;

•адекватна рухова активність;

•задовільний або помірно знижений м’язовий тонус;

•має здатність смоктати або годуватися з чашки (обов’язкова наявність ковтального рефлексу);

•температура тіла 36,5-37,5°С;

•відсутні вади розвитку, які вимагають медичного втручання;

•відсутні клінічні ознаки інфекції.

Постнатальна адаптація більшості передчасно народжених дітей, однак, ускладнюється виникненням різних клінічних проблем, які можна звести до двох основних груп:

1) пов'язані з малою масою тіла;

52

2) зумовлені морфо-функціональною незрілістю органів і систем.

•Діти з малою масою тіла характеризуються низьким тканинним вмістом жиру, відносно високим вмістом рідини і значним коефіцієнтом співвідношення площі поверхні до маси тіла. Саме ці особливості, безпосередньо пов'язані з малою масою при народженні, визначають проблеми терморегуляції і постнатального росту (харчування).

•Недоношені діти мають обмежені можливості специфічної тер-

моізоляції (велика питома площа поверхні, проникність шкіри, недосконала регуляція судинного тонусу, мала кількість або відсутній підшкірний і бурий жир, виражена судинна сітка), а величина теплоутво-

рення не завжди відповідає швидкості тепловіддачі (недостатнє споживання калорій і/або кисню), що може бути причиною їх переохолодження та перегрівання.

• Втрати тепла відбуваються за рахунок 4-х фізичних механізмів: проведення (безпосередній контакт з холодною поверхнею), випаровування (якщо поверхня тіла дитини є вологою, проникність шкіри), конвекції (рух повітря повз поверхню тіла немовляти – протяги, робота кондиціонера тощо) і випромінювання (розташування поруч з предметом/ середовищем, які мають значно нижчу температуру порівняно з температурою тіла дитини).

•Заходи, спрямовані на забезпечення теплового захисту повинні блокувати всі можливі механізми втрати тепла і забезпечувати додаткове зігрівання.

•У сучасному обладнанні, що забезпечує тепловий захист (інкубатори і реанімаційні столи), використовується так звана система «серво-контролю», яка передбачає постійне моніторне визначення температури тіла дитини за допомогою спеціального датчика, що фіксується на шкірі, й автоматичне використання зовнішнього джерела тепла відповідно до заданої і фактичної температури тіла дитини.

ХОЛОДОВИЙ СТРЕС І ГІПОТЕРМІЯ

Поширені клінічні ускладнення саме у передчасно народжених немовлят і дітей з малою масою при народженні (див. тему «Медична допомога здоровим новонародженим»).

У передчасно народжених дітей особливо зростає ризик виникнення респіраторного дистрес-синдрому, легеневої кровотечі, внутрішньошлуночкових крововиливів й інфекційних ускладнень. Окрім

53

метаболічного ацидозу і гіпоглікемії можуть виявлятися гіперкаліємія й азотемія. Гіпотермія недоношеного новонародженого суттєво підвищує ризик його смерті.

Стратегія надання медичної допомоги полягає у профілактиці охолодження дитини з малою масою. Водночас, потрібно уникати і перегрівання, яке також є шкідливим.

2.Ретельне дотримання вимог «теплового ланцюжка» на всіх етапах надання допомоги (див. тему «Медична допомога здоровим но-

вонародженим»).

3.Пологовий зал (операційна): температура повітря (≥ 26-27 С), відсутність протягів, зовнішні обігрівачі, теплі пелюшки, висушування, шапочки, пластикові мішки для екстремально недоношених ново-

народжених (запобігання втратам тепла через проведення, випарову-

вання, конвекцію), контроль температури тіла через 30 хв. після народження, після надання реанімаційної допомоги або після переводу у відділення інтенсивної терапії (хвора або глибоконедоношена дитина).

4.Створення оптимального (термонейтрального) середовища. Термонейтральним уважається середовище, в якому дитина підтримує нормальну температуру тіла з мінімально можливою продукцією тепла, а отже, втратами енергії (рис. 3; табл.1).

-температура повітря в палаті (не менше 25 С; рис. 3);

-інкубатори (кувези), «гібридні» пристрої (можуть функціонувати як інкубатори або як столи з обігрівом) – подвійні стінки, «серво-контроль» (запобігання втратам тепла через випромінювання і, частково, випаровування);

-столи, ліжка і матраци з підігрівом (запобігання втратам теп-

ла через проведення і випромінювання);

-променеві обігрівачі (запобігання втратам тепла через випромінювання і проведення);

-пластикові плівки або намети (запобігання втратам тепла че-

рез випаровування і випромінювання).

5.Профілактика охолодження під час зважування, виконання будь-яких маніпуляцій і процедур: температура повітря в палаті, променеві обігрівачі для проведення процедур, контроль температури тіла дитини після проведення маніпуляцій і процедур.

6.Часта заміна памперсів, мокрої білизни (одягу).

54

7.Одяг – шапки, шкарпетки.

8.Контроль температури тіла дитини – щонайменше кожні 3 год

увідділенні інтенсивної терапії, 4-2 рази на добу в інших відділеннях, а у випадках нестабільної температури і під час зігрівання – частіше.

Використання грілок може бути небезпечним (особливості кровообігу недоношеної дитини сприяють швидкому виникненню значних опіків), а тому не рекомендується.

1000 г

2000 г

3000 г

Дні

Рис. 3. Межі температури термонейтрального середовища для дітей масою при народженні відповідно 1000, 2000 і 3000 г. Вища температура відповідає роздягненій дитині, яка перебуває на столику під джерелом променевого тепла; нижча – стосується одягнених новонароджених у ліжечках.

Заходи щодо дитини з помірною гіпотермією (аксилярна температура < 36,5 С і ≥ 35 С)

•Перевірити температуру повітря у приміщенні; за потреби забезпечити додатковий обігрів

•Замінити одяг дитини на теплий

•Якщо життєві функції дитини стабільні і маса тіла > 1500 г, забезпечити контакт шкіра-до-шкіри; в іншому випадку використати зігріваючий пристрій

•Продовжувати грудне вигодовування або годування зцідженим грудним молоком з використанням альтернативного методу

•Визначити рівень глюкози крові, коригувати гіпоглікемію; якщо гіпоглікемії немає, обстеження повторювати через 3 год до отримання 2 послідовних результатів рівня глюкози крові > 2,6 ммоль/л.

55

• Контролювати температуру тіла кожні 15-30 хв. до отримання двох послідовних результатів вимірювання температури тіла дитини >

36,5ºС.

Таблиця 1

Рекомендована температура термонейтрального середовища в інкубаторі

Маса тіла		Температура в інкубаторі
при наро-
дженні	35°С	34°С	33°С	32°С
				Після 5 тиж у разі роз-
< 1500 г	0-10 діб	11-21 доби	3-5 тиж	витку будь-якого за-
				хворювання
			10 діб –	Після 4 тиж у разі роз-
1500-2000 г		0-10 діб		витку будь-якого за-
			4 тиж
				хворювання
			11 діб –	Після 3 тиж у разі роз-
2000-2500 г		0-10 діб		витку будь-якого за-
			3 тиж
				хворювання

Заходи щодо дитини з важкою гіпотермією (аксилярна температура < 35 С)

•Перевірити температуру повітря у приміщенні; за потреби забезпечити додатковий обігрів

•Замінити одяг дитини на теплий

•Негайно розпочати зігрівання дитини в інкубаторі, за допомогою променевого обігрівача або матраца з підігрівом (вищі ефективність і безпеку повільного або швидкого зігрівання не доведено)

•Використовувати подвійний/потрійний обігрів і пластикову плівку у разі неефективності звичайного зігрівання

•Припинити ентеральне годування і розпочати довенне введення 10 % розчину глюкози з урахуванням фізіологічної потреби дитини

•До початку інфузії визначити рівень глюкози крові, коригувати гіпоглікемію; якщо гіпоглікемії немає, обстеження повторювати через 3 год до отримання 2 послідовних результатів рівня глюкози крові > 2,6 ммоль/л

•Контролювати температуру тіла кожні 15-30 хв. до отримання двох послідовних результатів вимірювання температури тіла дитини >

36,5ºС

•Розпочати ентеральне харчування після стабілізації стану дитини і досягнення температури тіла > 35°С.

56

ІНШІ КЛІНІЧНІ ПРОБЛЕМИ

Більшість гострих клінічних проблем, пов'язаних з функціональ-

ною незрілістю органів і систем, виникають у межах перших 72 год життя. До них належать:

•гіпотермія,

•асфіксія,

•дихальні розлади (респіраторний дистрес-синдром та ін.),

•внутрішньошлуночкові крововиливи (ВШК),

•апное,

•артеріальна гіпотензія;

•відкриття артеріальної протоки,

•порушення метаболізму (гіпоглікемія, метаболічний ацидоз) і водно-електролітного обміну (гіпокальціємія, гіпо/ гіпернатріємія тощо)

•гіпербілірубінемії.

Хронічні проблеми недоношених новонароджених можуть бути пов'язані зі специфічним терапевтичним втручанням або відображати віддалені наслідки гострих проблем, метаболічної і функціональної незрілості органів і систем. Найважливіші з них -

•патологія ЦНС (перивентрикулярна лейкомаляція [ПВЛ], постгеморагічна гідроцефалія, дитячий церебральний параліч [ДЦП] тощо);

•бронхолегенева дисплазія (хронічна легенева хвороба),

•апное недоношених дітей

•сепсис і локалізовані гнійно-септичні захворювання,

•некротичний ентероколіт (НЕК),

•метаболічні кісткові захворювання (рахіт, остеопатія недоношених дітей);

•ретинопатія недоношених дітей,

•порушення функції слуху,

•анемія недоношених дітей,

•соціальні проблеми.

ПЕРИНАТАЛЬНА АСФІКСІЯ є однією з основних проблем, пов`язаних з передчасними пологами. Вона значно частіше трапляється у передчасно народжених дітей і немовлят із затримкою внутрішньоутробного розвитку.

У таких новонароджених, як правило, порушена постнатальна адаптація до гіпоксії, гіпотермії і умов зовнішнього середовища. Вод-

57

ночас, недоношених немовлят відразу після народження часто харак-

теризує, так звана, перинатальна або неонатальна депресія (низька оцінка за шкалою Апґар), яку потрібно диференціювати від справжньої асфіксії.

Засфіксією пов`язані розвиток респіраторного дистрес-синдрому

ігострих порушень кровообігу, які, у свою чергу, спричиняють виникнення ПВЛ (найважливіші чинники ризику – артеріальна гіпотензія й ішемія) і ВШК.

До особливостей передчасно народжених дітей, які визначають специфіку надання їм первинної реанімаційної допомоги, потрібно віднести

• підвищену чутливість до холодового стресу;

• неадекватність самостійних дихальних зусиль, пов'язану з незрілістю легеневої та центральної нервової систем, зниженою податливістю легень, слабкістю дихальних м'язів, що вимагає спеціальної дихальної підтримки;

• вкрай обмежені можливості метаболічної, циркуляційної та інших форм адаптації до гіпоксії;

• специфічні особливості церебрального кровоплину.

Втручання, що здійснюються у цій групі немовлят, особливо такі інвазійні заходи як інтубація трахеї і ШВЛ, проводять індивідуально, тільки за наявності показань, зважуючи всі відповідні плюси і мінуси. Наявні дані дозволяють зробити висновок про важливість дотримання принципів "мінімальної стимуляції" у наданні медичної допомоги недоношеним новонародженим. Важливо уникати непотрібних інвазійних процедур, підтримувати адекватні вентиляцію й оксигенацію, використовуючи сучасні безпечні методи (постійний позитивний тиск у дихальних шляхах [CPAP]

інеінвазійна вентиляція легень), запобігати виникненню апное, обмежувати шкідливу стимуляцію за рахунок обмеження контактів з дитиною, використання методів моніторного контролю за станом життєвих функцій, проведення седації тощо.

Проблема перинатальної асфіксії розглядається на окремому занятті.

РЕСПІРАТОРНИЙ ДИСТРЕС-СИНДРОМ (РДС)

Розвиток цього захворювання, яке залишається однією з основних причин смерті передчасно народжених немовлят, пов’язаний з такими основними особливостями їх дихальної системи, як:

• незрілість (насамперед, дефіцит сурфактанту);

58

•недостатня м’язова активність;

•знижена податливість грудної клітки.

Ця проблема розглядається на занятті, присвяченому гострій легеневій патології новонароджених.

ВНУТРІШНЬОШЛУНОЧКОВІ КРОВОВИЛИВИ (ВШК)

Крововиливи у бокові шлуночки мозку. Трапляються переважно у новонароджених з дуже малою масою тіла (термін гестації < 32 тиж). Частота залежить від багатьох чинників і може досягати 30 %. ВШК – одна з основних причин смерті недоношених новонароджених.

Виникнення цих крововиливів пов’язано з функціонуванням специфічної анатомічної структури у мозку плода – зародкового матрикса

[ЗМ] (рис. 4). Саме у цій ділянці
відбувається		проліферація	ней-
ронів і гліальних клітин.
Ділянка		ЗМ відрізняється
							Медулярні
наявністю розповсюдженої капі-
							вени
лярної сітки.		Просвіт цих капі-
						Згусток крові
лярів	відносно великий, стінки
							Отвір
тонкі, слизова оболонка не міс-
							Монро
тить	м’язової	тканини, що	ви-
										Зародковий
						Термінальна
значає механічну слабкість цих										матрикс
							вена
судин. ЗМ перестає функціону-
вати після 32 тиж гестації.
Розвиток ВШК пов'язують з
дією	внутрішньосудинних,		су-

динних і позасудинних чинни-

ків (табл. 2).	Рис. 4. Анатомічні особливості ділянки
Розрізнять 3 клінічних ва-	крововиливу. Схематично зображено згус-
ріанти перебігу – безсимптом-	ток крові у лівому шлуночку мозку.
ний, підгострий (години-дні) та

гострий/ катастрофічний (хвилини-години). У щонайменше половини недоношених немовлят виникнення ВШК не супроводжується появою клінічних симптомів. Близько 85 % крововиливів розвиваються в перші 72 год життя дитини.

Для підгострого варіанту перебігу характерні ступор, знижена рухова активність, м`язова гіпотонія, очна симптоматика, респіраторний дистрес, брадикардія.

59

Для гострого варіанту - ступор (кома), респіраторний дистрес (апное), брадикардія, генералізовані тонічні судоми, децеребраційна поза, відсутня реакція зіниць на світло, відсутня реакція очей на вестибулярну стимуляцію, тетрапарез.

	Таблиця 2
	Патогенез ВШК
Чинники	Механізми реалізації
Внутрішньосудинні	Ішемія/реперфузія (інфузія після артеріальної гіпотензії)
	Флуктуація кровоплину (на тлі штучної вентиляції ле-
	гень [ШВЛ])
	Збільшення мозкового кровоплину (гіпертензія, анемія,
	гіперкапнія)
	Зростання венозного тиску у головному мозку (високий
	внутрішньогрудний тиск, звичайно, внаслідок ШВЛ)
	Трмбоцитопенія і/або порушена функція тромбоцитів,
	порушене зсідання крові
Судинні	Зазначені у тексті анатомічні особливості капілярів у
	ділянці ЗМ
Позасудинні	Недостатня фіксація капілярів внаслідок незрілості ад-
	вентицію
	Підвищена фібринолітична активність

•Лабораторно: гостре зменшення величини гематокриту, що не коригується переливанням еритромаси, гіперглікемія.

•Враховуючи безсимптомність розвитку ВШК у багатьох новонароджених, а також неспецифічність клінічних симптомів, основний метод діагностики – ультразвукове обстеження мозку в реальному часі (нейросонографія), яке здійснюється через велике тім’ячко.

Обстежують всіх новонароджених масою < 1,5 кг (< 32 тиж гестації) у віці 5-14 днів. Повторні нейросонографії (НСГ) проводять у віці 1 міс і/ або перед випискою дитини з лікарні.

НСГ показана також, незалежно від віку та маси новонародженого, якщо наявні клінічні ознаки вказують на можливий розвиток ВШК.

•Класифікація: I ступеня – ізольований субепендимальний крововилив (СЕК), II ступеня – ВШК без дилатації шлуночка (ів), III ступеня

–ВШК з гострою дилатацією шлуночка(ів), IV - СЕК або ВШК з перивентрикулярним крововиливом (рис. 5).

•Найважливіші ускладнення: постгеморагічна гідроцефалія (ПГГ, рис. 6), перивентрикулярний геморагічний інфаркт

60

Стратегія профілактики і надання медичної допомоги

• Призначати стероїди вагітним із загрозою передчасних пологів в терміні < 34 тиж; контролювати стан плода.

А. ВШК 2 ступеня справа	Б. Гострий ВШК 3 ступеня зліва і 2
	ступеня з дилатацією шлуночка
	справа

В. ВШК 2 ступеня, сагітальний зріз

Г. ВШК 3 ступеня, сагітальний зріз

Рис. 5. Нейросонографічна картина ВШК 2 (А і В) і 3 (Б і Г) ступеня. Стрілками зазначені згустки крові у шлуночках.

•Підтримувати адекватний мозковий кровоплин (контролювати артеріальний тиск, ОЦК, газовий та електролітний склад крові; зменшувати внутрішньочерепний тиск - люмбальні пункції, вентрикулярний дренаж).

•Обмежувати всі види стимуляції.

•Уникати артеріальної гіпертензії (найпоширеніші причини - гіперкапнія, гіпоксемія, ацидемія, гіперосмолярні розчини, струминні

61