Neonatology_7_2014

•Призначення еритропоетину рутинно не рекомендується.

•Препарати заліза (заліза сульфат, хлорид, гідроксид тощо) призначають внутрішньо з розрахунку 2-3 мг/кг за елементним залізом, починаючи з 2 тиж життя, але за умови досягнення повного добового об’єму харчування. Тривалість профілактичного призначення – до кінця першого року життя.

Таблиця 4

Показання до переливання еритромаси в новонароджених з дихальними розладами

		ШВЛ		СРАР		Самостійне
						дихання
	< 28 днів
	FiO2 ≥	FiO2	≥ 28 днів	< 28 днів	≥ 28 днів	FiO2 > 21 %
	30%	30%
	Hb<120	Hb<110	Hb<100	Hb<100	Hb<80 г/л	Hb<80 г/л або
	г/л або Ht	г/л або	г/л або Ht	г/л або	або
						Ht<0,25
	<0,40	Ht<0,35	<0,30	Ht<0,30	Ht<0,25

РЕТИНОПАТІЯ НЕДОНОШЕНИХ

Визначення. Поліетіологічне вазопроліферативне ураження незрілої сітківки ока.

Епідеміологія. Ретинопатія недоношених (РН) є важливою причиною сліпоти в дитячому віці. Це захворювання у різних його стадіях виявляють приблизно у 65 % немовлят з масою тіла при народженні < 1250 г і у 80 % дітей, які народились з масою тіла < 1000 г. Розвиток РН вірогідно пов’язаний з малим терміном гестації, малою масою тіла при народженні, тривала непостійна киснева залежність, важкість стану (потреба ШВЛ, системні інфекції, переливання еритромаси, наявність ВШК).

Патогенез. Для нормального розвитку судин незрілої сітківки потрібне середовище зі зменшеним вмістом кисню. Передчасні пологи порушують цей процес. Місцеві і системні концентрації необхідних факторів росту, насамперед, інсуліноподібного фактору росту (ІФР-1) у глибоконедоношеної дитини є недостатніми для нормальної васкуляризації сітківки. Рівень ІФР-1 поступово зростає з віком немовляти і лише після досягнення певної критичної межі починає потенціювати дію судинного ендотеліального фактора росту (СЕФР), який може накопичуватись у тканинах внаслідок перенесених ішемії і гіпоксії. Таким чином ініціюється фаза неоваскуляризації, під час якої нові суди-

72

ни проростають за межі сітківки, у скловидне тіло (стадія 3 РН), а судини задньої частини сітківки розширюються і стають звивистими («плюс хвороба»). Якщо не втручатися, розвивається прогресивний гліоз сітківки і скловидного тіла, що призводить до відшарування сітківки і сліпоти (стадії 4 і 5 РН).

• Діагностика. РН виявляється за допомогою непрямої офтальмоскопії. Відповідно до сучасних рекомендацій досвідчений офтальмолог повинен оглядати всіх немовлят масою при народженні < 1500 г або з терміном гестації < 30 тиж. Можуть обстежуватись також діти з гестацією 30-35 тиж, якщо вони були важко хворими в перший тиждень життя (важкий РДС, артеріальна гіпотензія, хірургічні втручання тощо). Вік дитини на момент першого огляду залежить від терміну гестації (6 тиж для немовлят < 26 тиж; 5 тиж – 27-28 тиж; 4 тиж – 29-30 тиж; 3 тиж – > 30 тиж). Скринінгові огляди проводять кожні 2 тиж до повного дозрівання сітківки (судини проростають за межі зубчастого краю). Після встановлення діагнозу подальші обстеження здійснюють за призначенням окулістів.

Лікування. Донедавна найбільш ефективним методом уважалась лазеротерапія (лазерна фотокоагуляція). У важких випадках використовувалось хірургічне втручання на сітківці. Однак останніми роками доведено не меншу клінічну ефективність місцевого консервативного лікування з використанням авастину (бевацизумабу).

Прогноз. У більшості немовлят з РН 1-2 стадії виявляється самовільна регресія патологічного процесу. Будь-який варіант хвороби, обмежений зоною III має найкращий прогноз. Діти зі значною РН (≥ 3 стадії, «плюс хвороба» тощо) мають істотно вищий ризик виникнення численних ускладнень і віддалених порушень функції зору.

Профілактика. Ефективних методів немає. Найбільш важливими є профілактика передчасних пологів і контрольоване призначення оксигенотерапії.

ОСОБЛИВОСТІ ФУНКЦІЇ НИРОК

• Немовлята з дуже малою масою при народженні мають знижені можливості компенсувати перехідні втрати рідини й електролітів, що часто спричинює порушення електролітного обміну і кислотно-лужної рівноваги. У таких дітей:

-значно підвищені невідчутні втрати рідини

-знижена канальцева реабсорбція НСО3-, Na+, глюкози

73

-знижена канальцева секреція кислот, К+, НСО3-

-знижена клубочкова фільтрація

-знижена здатність концентрувати і розводити сечу.

ГІПОГЛІКЕМІЯ

Внормі рівень глюкози в крові новонароджених коливається у межах 2,6-5,5 ммоль/л, хоча верхня межа цього діапазону не є точно визначеною. Для проведення відповідного моніторингу важливо використовувати експрес-системи (глюкотест, глюкометр). У разі отримання результату ≤ 2,6 ммоль/л необхідно визначити вміст глюкози в крові лабораторним методом.

Для профілактики гіпоглікемії годування дитини (або внутрішньовенну інфузію 10% розчину глюкози дитині з дуже малою масою тіла) треба розпочати якомога скоріше після народження. Кількість годувань має бути достатньою для задоволення мінімальних потреб дитини (не менше 8 разів на добу, вдень і вночі).

Вперші 2-4 год життя дитини відбувається фізіологічне зниження рівня глюкози в крові, тому контрольне вимірювання цього показника треба проводити не скоріше, ніж через 4 год після народження, і не скоріше, ніж через 30 хв. після останнього годування. У разі появи клінічних симптомів гіпоглікемії (судоми, апное, гіпотонія, погане смоктання, пригнічення або млявість) потрібно негайно визначити вміст глюкози в крові експрес-методом і діяти відповідно до рекомендацій рис. 8. Якщо вміст глюкози у крові > 2,6 ммоль/л, подальші визначення слід проводити кожні 3 год до отримання 2 послідовних результатів > 2,6 ммоль/л.

Вигодовування недоношених дітей

Вигодовування недоношеної дитини може вважатися організованим достатньо добре тоді, коли темпи її постнатального росту приблизно відповідають швидкості внутрішньоутробного розвитку, прояви дефіциту тих або інших харчових речовин відсутні, а основні біохімічні параметри знаходяться в межах вікових нормативів. Водночас, навіть у найкраще оснащених і забезпечених неонатальних відділеннях розвинених країн світу у глибоконедоношених немовлят після народження у даний час не вдається досягнути нормальних показників їх внутрішньоутробного розвитку в перші місяці після народження.

74

Рівень глюкози крові у дитини з малою масою тіла

	≤ 2,6 ммоль/л, але > 2,2 ммоль/л						≤ 2,2 ммоль/л
	Дитина має клінічні ознаки гіпоглікемії
						Так
	Ні
Негайно розпочати або про-				Розпочати довенне введення 10%
довжити годування дитини				розчину глюкози (2 мл/кг) струминно
(якщо не можна прикласти				у периферичну вену протягом 5-10
до грудей, годувати зцідже-				хв., після чого продовжити інфузію зі
	ним молоком з чашки або			швидкістю 6-8 мг/кг/хв і годувати
	через зонд)					дитину

Перевірити рівень глюкози крові через 30 хв.

≤ 2,6 ммоль/л але > 2,2

ммоль/л, і дитина не має клінічних ознак гіпоглікемії

Збільшити частоту й об’єм годувань і контролювати рівень глюкози крові кожні 3 год до отримання 2 послідовних результатів > 2,6 ммоль/л

Рівень глюкози крові залишається ≤ 2,2 ммоль/л, і дитина має клінічні ознаки гіпоглікемії

Повторити струминне введення 10% розчину глюкози 2 мл/кг протягом 5-10 хв., потім знову перевести на постійну інфузію зі швидкістю 6-8 мг/кг/хв. та обов’язково продовжити годування дитини

Перевірити рівень глюкози крові через 30 хв.

Рис. 8. Алгоритм дій медичних працівників у разі виникнення гіпоглікемії.

Однією з причин цього є підвищені харчові потреби маловагових немовлят у поєднанні з обмеженими можливостями спожити необхідну кількість нутрієнтів (малі розміри шлунка [ 20 мл/кг], незрілість травної системи, порушення адаптації і супутні захворювання тощо).

Потреби в енергії й основних харчових інгредієнтах Мінімальна потреба дитини з малою масою в енергії протягом

75

першого тижня життя становить 70-80 ккал/кг/добу. Цей показник збільшується до 105-135 ккал/кг/добу у період досягнення скоригованого віку 38 тиж або маси тіла 2000 г (період стабілізації), після чого зменшується до 100-120 ккал/кг/добу. Щоденне споживання приблизно 120-130 ккал/кг уважається достатнім для задоволення метаболічних потреб здорових недоношених дітей і забезпечення темпів росту, що відповідають внутрішньоутробним. Потреби в енергії у дітей, які перебувають на парентеральному харчуванні, є нижчими і становлять 7080 ккал/кг/добу.

Аналогічно потреба в білках в перший тиждень життя становить 2,0-4,5 г/кг/добу, пізніше залишається на рівні 3-4 г/кг/добу, а після досягнення скоригованого віку 38 тиж або маси тіла 2000 г зменшується приблизно до 2 г/кг/добу. Найвищі потреби у білках (4,0-4,5 г/кг/добу) мають екстремально недоношені немовлята з масою тіла при народженні менше 1000 г.

Темпи фізичного розвитку новонароджених з малою масою залежать від рівня споживання і білків, і енергії. Білки не засвоюються, якщо забезпечення енергією є недостатнім. З іншого боку, навіть за умови споживання 90-100 ккал/кг, нітроген не буде затримуватись в організмі немовляти, якщо не вистачатиме білків.

Рекомендоване ентеральне споживання найважливіших харчових компонентів після досягнення повного добового об’єму харчування представлено у табл. 4.

Таблиця 4

Рекомендоване добове ентеральне споживання основних нутрієнтів для немовлят масою 1000-1800 г

			Білки/	Вугле-
	Енергія	Білки	енергія		Жири	Кальцій	Фосфор
				води				Са/Р
	(ккал/кг)	(г/кг)	(г/ 100		(г/кг)	(мг/кг)	(мг/кг)
				(г/кг)
			ккал)
	110-135	3,5-	3,2-3,6	11,6-	4,8-	120-140	60-90	1,6-
		4,0		13,2	6,6			2,0/1

Харчові продукти для новонароджених з малою масою

Існують переконливі наукові докази того, що вигодовування грудним молоком дитини з малою масою будь-якого гестаційного віку зменшує частоту інфекційних захворювань, НЕК і позитивно впливає на її подальший неврологічний розвиток. Отже, жіноче молоко є основним, пріоритетним, продуктом, який використовується для вигодову-

76

вання недоношених і маловагових дітей. У разі неможливості годувати дитину грудьми (див. далі), використовують зціджене молоко матері, яке призначають альтернативним методом.

Молоко жінок, які народили передчасно, відрізняється за складом від звичайного грудного молока і краще забезпечує підвищені харчові потреби дитини з малою масою (табл. 5). Однак, щоб забезпечити потребу в білках 3-3,6 г/кг/добу дитині потрібно з’їдати за добу, у середньому, 180-210 мл/кг грудного молока. Якщо ж відповідно до сучасних рекомендацій мова буде йти за 4-4,5 г/кг/добу, то забезпечити такі потреби за рахунок споживання лише грудного молока просто неможливо.

Щоб реалізувати унікальний імунобіологічний вплив грудного молока на вразливий організм передчасно народженої дитини і забезпечити її підвищені харчові потреби, додатково використовують спеціальні збагачувачі молока (містять білок, мінерали, вітаміни) або молочні суміші, спеціально призначені для цієї категорії немовлят. Лише ці продукти харчування забезпечують повноцінний харчовий раціон (за винятком заліза) для передчасно народженої дитини з терміном гестації < 34 тиж за умови призначення повного добового об’єму. Комерційні збагачувачі молока широко застосовуються в розвинених країнах і лише з’явились на вітчизняному ринку харчових продуктів для дітей раннього віку.

Таблиця 5

Типовий* вміст окремих харчових складників у найпоширеніших продуктах харчування, що використовуються для вигодовування недоношених немовлят (вміст у 100 мл)

		Донорсь-	Стандартна	Молоко жінок,	Спеціальна
	Показник	ке грудне	суміш для	які народили
					суміш
		молоко	немовлят	передчасно
	Енергетична цін-	65	68	70-75	80
	ність (ккал)
	Білки (г)	1,0	1,5	1,5-1,9**	2,0-2,5
	Білки (г)/100 ккал	1,5	2,2	2,5	2,5-3,1
	Натрій (мг)	15	19	20	35-50
	Кальцій (мг)	35	40	35	90-120
	Фосфор (мг)	15	30	15	50-66

*- наведено середні цифри, які не враховують можливих коливань.

**- можливі значні коливання цього показника.

77

Збагачене грудне молоко теоретично гарантує споживання приблизно 3,1-3,25 г білка на 100 ккал за умови, що воно містить не менше 1,5 г білків на 100 ккал. Однак, як відомо, протягом лактації концентрація білків у грудному молоці зменшується, а тому забезпечення зазначеного рівня їх споживання може виявитись проблематичним. Ще більші труднощі виникають, якщо треба задовольнити підвищені харчові потреби дитини, якій обмежується споживання рідини.

За відсутності комерційних збагачувачів грудного молока до досягнення маси тіла 2 кг глибоконедоношених немовлят рекомендується годувати «заднім» молоком (кінцева порція молока у залозі), яке містить більше жиру (і відповідно – калорій) і частково (1-2 рази на добу)

– спеціальними сумішами для маловагових дітей („Нутрилон – передчасний догляд”, „ПреНАН”, „ФрисоПре” та ін.). Ці суміші характеризуються вищою енергетичною щільністю (забезпечують споживання близько 80 ккал/100 мл), а також збагачені білком, натрієм, кальцієм, фосфором, цинком, міддю, вітамінами тощо (табл. 6).

Спеціальну суміш слід використати й у разі неможливості годувати глибоконедоношену дитину грудним молоком. Така суміш є рекомендованим продуктом оптимального штучного харчування для всіх новонароджених з терміном гестації менше 32 тиж або масою тіла при народженні <1750 г, принаймні, до досягнення ними маси 2000 г. Після виписки дитини з лікарні і до досягнення річного віку найчастіше призначають звичайну суміш, збагачену залізом.

Початок ентерального харчування (ЕХ)

Немовлят у стабільному стані, народжених при терміні гестації понад 32 тиж, як правило, починають годувати в перші 24 год життя, орієнтуючись на рекомендації табл. 6. Глибоконедоношеним новонародженим залежно від їх стану у перші доби життя рідину вводять ли-

ше внутрішньовенно (див. п. «Парентеральне харчування) і/або на 1-3

день життя додатково призначають мінімальне (трофічне) харчування (починаючи з 5-10 мл/кг/добу молока або суміші в перший день), забезпечуючи основні харчові потреби за рахунок парентерального харчування. Мінімальним називають харчування в добовому об’ємі, що не перевищує 24 мл/кг (1 мл/кг/год).

Мета раннього призначення ЕХ – стимулювати продукцію гормонів і дозрівання травного каналу, а також перевірити його моторну функцію. Важливо використовувати молозиво. Розпочинаючи таке

78

харчування, потрібно призначати малий разовий об’єм годування (1- 2 мл) кожні 4-6 год і поволі збільшувати кількість годувань до 8-10 на добу та їх об’єм за відсутності значного (> 2-3 мл) шлункового залишку й інших ознак зниженої толерантності до ЕХ (блювота, здуття живота тощо).

Рідину для парентерального введення і (або) ентеральне або мінімальне ентеральне харчування дітям масою понад 1 кг призначають з розрахунку 60-80 мл/кг (цей добовий об’єм включає парентеральне й ентеральне введення!) в першу добу з наступним збільшенням на 10-20 мл/кг/добу.

Збільшуючи об’єм ентерального харчування враховують зрілість дитини, її клінічний стан, динаміку обводу живота, наявність шлункового стазу (об’єм шлункового аспірату) тощо.

Протягом другого тижня життя об’єм ентерального харчування дітей з малою масою у стабільному стані поступово збільшують до максимуму 180-200 мл/кг/добу.

Отже, добовий об’єм харчування визначають з урахуванням потреби в рідині за допомогою об’ємного методу (відповідно від 60-100 до 180-200 мл/кг; 200 мл/кг = 1/5 маси тіла) або ж, ґрунтуючись на потребах дитини в енергії 100-120 ккал/кг (енергетичний метод). Знаючи потребу дитини в енергії, легко розрахувати об’єм молока або суміші, який містить потрібну кількість калорій.

Рекомендовані об’єми ентерального годування дітей з масою тіла понад 1500 г, які перебувають у стабільному стані, наведено у табл. 6. Кратність годування дитини з малою масою – 8-10 разів на добу.

Таблиця 6

Приблизна кількість молока на 1 годування залежно від маси тіла і віку дитини

	Маса	День	День	День	День	День	День	День	День
		1	2	3	4	5	6	7	8
	1,5-	15 мл	17 мл	19 мл	21 мл	23 мл	25 мл	27 мл	27+
	1,9 кг								мл
	2,0-	20 мл	22 мл	25 мл	27 мл	30 мл	32 мл	35 мл	35+
	2,4 кг								мл
	2,5+	25 мл	28 мл	30 мл	35 мл	35 мл	40+	45+	50+
	кг						мл	мл	мл
									79

Вибір методу годування

Залежить від загального стану і гестаційної зрілості (фізіологічної здатності координувати ковтання, смоктання і дихання) дитини. Дві останні рефлекторні навички з’являються після 32 тиж гестації. Хворих новонароджених дітей, особливо у гострий період захворювання, як правило, годують через зонд.

1.Новонароджені з терміном гестації або скоригованим віком (СВ) 36 тиж і більше: у цих немовлят смоктання, ковтання і дихання координовані, тому вони можуть смоктати груди і не потребують догодовування.

2.Новонароджені з терміном гестації або СВ 34-35 тиж: смоктальний рефлекс і здатність смоктати з’являються саме у цьому віці, тому більшість таких новонароджених також годують грудьми.

3.Новонароджені з терміном гестації або СВ 30-33 тиж: більшість дітей, народжених при такому термінові гестації, можна годувати з чашки, а деякі немовлята можуть вже починати смоктати груди; якщо дитину починають прикладати до грудей, треба догодовувати її з чашки, щоб забезпечити споживання належного добового об’єму молока.

4.Новонароджені з терміном гестації або СВ до 30 тиж: для цих дітей годування через зонд є основним методом харчування; поступово потрібно починати догодовувати таких новонароджених з чашки, відповідно обмежуючи годування через зонд. Оскільки сучасні дані доводять більшу фізіологічність періодичного харчування порівняно з повільною безперервною інфузією молока (суміші) у шлунок, саме така техніка годування через зонд рекомендується. В окремих випадках (дуже незріла дитина, стійке зниження толерантності до ЕХ тощо) можна використовувати постійне повільне введення молока (суміші) через зонд за допомогою спеціального інфузійного приладу зі швидкістю 0,5-1,0 мл/год.

Незалежно від методу годування, що використовується, потрібно уважно спостерігати за новонародженими з малою масою під час годування, постійно надавати підтримку матері і контролювати адекватність кількості молока (суміші), що споживається (зокрема, оцінювати динаміку маси тіла).

Годування з пляшечки не рекомендується як стандартний метод, оскільки його застосування перешкоджає подальшому ефективному грудному вигодовуванню.

80

Грудне вигодовування

Основні принципи грудного вигодовування новонароджених з малою масою тіла не відрізняються від принципів грудного вигодовування здорових доношених новонароджених. Однак, грудне вигодовування немовлят з малою масою вимагає додаткових організаційних і медичних заходів. Грудне вигодовування новонародженого з малою масою тіла слід розпочинати якомога скоріше після народження, однак, враховуючи його стан.

Починаючи грудне вигодування, необхідно оцінити здатність дитини до ссання, якість останнього (чи кашляє і захлинається дитина під час годування), наявність зригувань або блювань під час годування або після нього. Дитина може кашляти і захлинатися внаслідок зниженого м’язового тонусу, а зригування можливі через наявність гастроезофагального рефлюксу і схильність до заковтування повітря під час ссання, тому матері і персоналу необхідно ретельно стежити за цими ознаками під час і після годування.

Якщо дитина кашляє або вертає під час годування, матері пропонують протягом деякого часу годувати немовля у вертикальному положенні, підтримуючи грудну залозу і підборіддя дитини рукою так, щоб задня стінка шиї і горло дитини знаходились вище соска.

Тривалість одного годування дитини з малою масою більша, ніж доношеної, що забезпечує меншому новонародженому можливість повільніше ссати і відпочивати протягом годування.

Годування дитини з чашки

Якщо дитину неможливо годувати грудьми внаслідок її незрілості, за станом здоров’я або станом здоров’я матері, а також якщо вона отримує недостатньо молока із грудей, можна спробувати годувати її з чашки. Використання останньої порівняно з годуванням через соску має декілька істотних переваг. Насамперед, така техніка на відміну від годування через соску негативно не впливає на подальше годування грудьми; дитина сама визначає кількість молока, що споживається; годування з чашки визначає необхідність постійного перебування біля новонародженого під час годування іншої особи (медсестри або матері); порівняно з пляшечкою чашка дешевша, її значно легше мити і дезінфікувати.

Практичні аспекти використання методу годування з чашки

81