Neonatology_7_2014

•під час огляду дитину також зважують, проводять антропометричні вимірювання, на залишок пуповини на відстані 0,3-0,5 см від пупкового кільця накладають стерильну одноразову клему (у деяких стаціонарах таку клему накладають відразу після народження дитини);

•обробка культі пуповини антисептиками, антибіотиками за умови раннього контакту і наступного спільного перебування матері і дитини недоцільна; пов’язку на залишок пуповини не накладають;

•за умови відсутності раннього контакту “шкіра-до-шкіри” матері і дитини та подальшого відокремлення від матері з метою профілактики колонізації госпітальною флорою рекомендується обробка залишку пуповини і пупкової ранки розчином антисептику;

Показники адаптації, які оцінюють під час первинного лікарського огляду

Ознаки	Нормальні межі
Частота серцебиття	100-160 за хв.
Частота дихання	30-60 за хв.
Колір шкіри	Рожевий, відсутній центральний ціаноз
Рухи	Активні
М’язовий тонус	Задовільний
Температура тіла	36,5-37,5 С

12)акушерка (медична сестра) одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички; дозволяється використовувати чистий домашній одяг;

13)дитину разом з матір'ю накривають ковдрою і переводять у палату спільного перебування з дотриманням умов теплового ланцюж-

ка (див. наступний пункт).

4.7.2. Тепловий захист Підтримання нормальної температури тіла має принципово важ-

ливе значення у виходжуванні і лікуванні новонароджених. Усі немовлята прагнуть підтримувати постійну температуру тіла незалежно від температури зовнішнього середовища. Але через анатомо-фізіологічні особливості, такі, як насамперед, велика питома (відносно маси) поверхня тіла, відносно велика голова, тонкий підшкірно-жировий шар і незрілість інших захисних механізмів тощо, вони мають великий ризик підвищених втрат тепла. Цей ризик є найвищим відразу після наро-

22

дження (втрати тепла через випаровування рідини) й у найменших немовлят (найбільша питома поверхня і найвища інтенсивність випаровування одночасно з найменшими захисними можливостями).

Холодовий стрес і гіпотермія, які можуть бути наслідком неадекватного теплового захисту, є дуже шкідливою для новонароджених, підвищуючи ризик захворюваності і смерті. Новонароджена дитина не може регулювати температуру тіла так, як доросла людина і потребує захисту від переохолодження і від перегрівання.

Визначення. Нормальна аксилярна температура тіла дитини в першу добу життя коливається у межах 36,5-37,5°С. У наступні дні оптимальною вважається температура 36,8-37,2°С.

Холодовий стрес – охолодження новонародженої дитини до температури 36,0-36,4 С. Гіпотермія – охолодження новонародженої дитини до температури < 36,0 С. Розрізняють помірну (35,0-36,4 С) і важку (< 35,0 С) гіпотермію.

Клінічне значення гіпотермії. У відповідь на гостре охолодження у новонароджених звужуються периферичні судини і погіршується кровоплин, що спричинює метаболічний ацидоз. Наслідком цього може бути вазоконстрикція у легенях, що призводить до гіпоксемії і підсилює ацидоз. Гіпоксемія ще більше порушує реакцію немовляти на охолодження. Зростає споживання кисню і розвивається гіпоглікемія.

Немовля з важкою гіпотермією може бути яскраво рожевим ( дисоціація оксигемоглобіну), хоча часом можуть виявлятися блідість або ціаноз. М'які тканини часто набряклі, можуть бути ознаки склереми. Характерними є дихальні розлади (прискорене або сповільнене поверхневе дихання, напади апное), брадикардія, артеріальна гіпотензія, олігурія, знижена рухова активність, гіпорефлексія, зригування, здуття живота. Зростає ризик інфекційних, геморагічних ускладнень й інших ускладнень, підвищуючи імовірність смерті.

«Тепловий ланцюжок» - комплекс профілактичних заходів, що забезпечує підтримання нормальної температури тіла новонародженого:

1)тепла пологова кімната (операційна) – мінімум 25 С для доношеної дитини з нормальною масою (≥ 2500 г);

2)тепловий захист відразу після народження (обсушування або пластиковий мішок для екстремально недоношеної дитини);

3)забезпечення контакту «шкіра-до-шкіри» (немовлята у стабільному стані і терміном гестації понад 32-34 тиж);

23

4)грудне вигодовування на вимогу дитини (задовільний стан, гестаційний [скоригований] вік > 34 тиж, маса тіла ≥ 1750 г);

5)не зважувати і не купати в пологовому приміщенні;

6)одягнути у теплий одяг, уникати тугого сповивання (здоровий новонароджений) і/або використати інший засіб теплового захисту (інкубатор, реанімаційний стіл, матрац/ліжко з підігрівом, променевий обігрівач тощо – хворий новонароджений або немовля із групи ризику

–насамперед, з малою масою);

7)цілодобове спільне перебування матері і дитини (стабільні життєві функції, гестаційний [скоригований] вік > 32-34 тиж);

8)транспортування у теплих умовах;

9)реанімація у теплих умовах;

10)систематичне навчання персоналу.

Дотримання вимог «теплового ланцюжка» на сьогодні є визнаним стандартом будь-якої неонатологічної допомоги, що забезпечує ефективну профілактику охолодження немовлят і пов’язаних з цим ускладнень.

4.7.3. Допомога в палаті сумісного перебування Щоденний туалет новонародженого, термометрію, переодягання

немовляти, догляд за пупковим залишком, а також контроль сечовипускань і випорожнень здійснює мама дитини під керівництвом дитячої медсестри.

Пріоритети у догляді за новонародженим

	Перша доба	2-3 день	Виписка
	• Дихання	• Грудне вигодовування	• Грудне вигодову-
	• Температура	• Ознаки інфекції	вання
	• Грудне вигодову-	-Гіперемія або пустули	• Маса
	вання	на шкірі	• Ознаки інфекції
	• Залишок пуповини	-Гнійні виділення з	• Шкіра
	• Шкіра	очей, залишку пупо-	• Імунізація
		вини
	• Сечовипускання
		-Температура
	• Випорожнення
		-Дихальні розлади
	• Імунізація
		-Динаміка маси

Температуру тіла дитини вимірюють 2 рази на добу. Медична сестра протягом першої доби навчає термометрії матір, і далі мати сама

24

вимірює температуру тіла дитини. Догляд за шкірою i підмивання новонародженого під теплою проточною водою здійснює протягом першої доби медична сестра, навчає матір, яка в подальшому також робить це самостійно.

У разі забруднення залишку пуповини (залишки сечі, випорожнень тощо) відразу промивають його теплою кип’яченою водою з милом і ретельно обсушують чистою пелюшкою або серветкою. Підтримують залишок завжди сухим і чистим. Дитину можна виписувати додому із залишком пуповини, за відсутності ознак інфекції і за умови навчання матері медичним персоналом акушерського стаціонару. До загоєння пупкової ранки купають дитину у кип’яченій воді. Уважно стежать за появою ймовірних ознак інфекції.

4.7.4. Стандартні профілактичні заходи

Профілактичні щеплення новонароджених

Загальні положення. Щеплення дитини здійснюється за інформованою згодою матері. Усі дані про проведені щеплення (дата, доза, серія, термін придатності вакцин, прізвище медичного працівника, який проводив вакцинацію) вносять у карту розвитку дитини (форма 112/у), виписку і карту профілактичних щеплень (форма 063/у). У медичних документах зазначають характер і час виникнення загальних і місцевих реакцій, якщо вони мали місце.

Перед випискою з пологового будинку інформують матір про необхідність подальшої імунізації дитини згідно з діючим календарем щеплень в Україні.

Щеплення здійснюють відповідно до інструкції щодо введення вакцини спеціально підготовленим медичним персоналом лікувальнопрофілактичних закладів.

Щеплення новонароджених проводять безпосередньо у палаті після огляду дитини лікарем з письмовим обґрунтуванням призначення вакцинації в історії розвитку новонародженого.

Вакцинацію БЦЖ проводять на 3-5 день життя після огляду дитини неонатологом, безпосередньо в палаті новонароджених. Вакцину вводять внутрішньошкірно в дозі 0,05 мг в об’ємі 0,1 мл. Лікар відзначає в історії розвитку новонародженого відсутність протипоказань до введення вакцини, дату вакцинації і серію вакцини. Показаннями до відтермінування вакцинації є гострий період захворювання, а також недоношеність.

25

Вакцинацію проти вірусного гепатиту В проводять в першу добу життя. Дітям, народженим від матерів з невизначеним або позитивним HBsAg статусом, щеплення здійснюють в перші 12 год життя. Вакцину вводять внутрішньом'язово, в передньобокову поверхню стегна (чотириглавий м’яз).

Вакцинують новонароджених в палаті, де перебуває дитина, за календарем щеплень згідно з наказом МОЗ України від 03.02.2006 № 48 “Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів”.

Скринінгові обстеження. Щоби своєчасно діагностувати деякі небезпечні природжені захворювання, які можуть не мати клінічних симптомів після народження, в акушерських установах і спеціалізованих відділеннях для новонароджених за інформованої згодою матерів здійснюються скринінгові обстеження немовлят.

Щонайменше після 24 год годування дитини грудним молоком або молочною сумішшю, але обов’язково до її виписки з лікарні, забирають кров для обстеження на фенілкетонурію, а після 2-го дня життя, до виписки із стаціонару, але не пізніше 4-го дня життя отримують кров для обстеження на природжений гіпотиреоз.

Профілактика геморагічної хвороби новонародженого. З метою профілактики геморагічної хвороби всім новонародженим в перший день життя призначають вітамін К (див. тему «Гемолітична і геморагічна хвороби новонароджених»). Профілактичне введення 1,0 мг здійснюють внутрішньом'язово. За наявності внутрішньої форми вітаміну К рекомендована доза 2 мг, яку вводять одноразово в першу та сьому доби життя.

4.7.5. Вигодовування здорових новонароджених Молоко матері є ідеальним продуктом харчування дитини ранньо-

го віку, а тому забезпечення грудного вигодовування є важливим завданням медичних працівників. Ви знайомились з сучасними принципами грудного вигодовування у курсі пропедевтичної педіатрії.

Важливою умовою успішного встановлення лактації і подальшого грудного вигодовування є правильні перше прикладання до грудей і початок грудного вигодовування в акушерському стаціонарі. Медичний персонал акушерського стаціонару (насамперед, акушерки і медсестри) повинен не лише навчити матір правильної техніки грудного

26

годування, але і переконатись у тому, що породілля знає основні принципи і переваги годування грудьми.

Перше прикладання до грудей і годування всіх здорових новонароджених рекомендується в першу годину життя дитини (приблизно через 30 хв. після народження, індивідуально, лише за наявності ознак готовності і бажання у дитини).

Ознаки правильного прикладання дитини до грудей:

1)підборіддя дитини торкається груді матері;

2)рот дитини широко відкритий;

3)нижня губа дитини вивернута назовні;

4)немовля більше захоплює нижню частину ареоли.

Після виведення з пологового приміщення до моменту виписки з акушерського стаціонару немовлята перебувають разом з матерями у палатах спільного перебування, що сприяє годуванню на вимогу дитини, не менше 8-12 разів на добу. Будь-які питні розчини, а також соски не слід використовувати.

Контроль кількості спожитого молока здійснюють, оцінюючи загальний стан дитини, кількість повністю мокрих підгузників (не менше 3-х у перші 3 дні і 4-6 – пізніше) і дефекацій (3-4) протягом доби. За відсутності додаткових показань зважують дитину лише двічі – після народження (перед виведенням з пологового приміщення) і в день виписки.

Якщо з будь-якої причини немовля не можна прикласти до грудей, використовують альтернативний метод (годування з чашки або ложки), одночасно уникаючи годування через соску. Розрахунок добового об’єму молока при цьому здійснюють за допомогою такої схеми:

День життя	1	2	3	4	5	6	7
Потрібний об’єм на кг/добу	60	80	100	120	140	150	160

4.1. Виписування новонароджених

Виписують здорових новонароджених з акушерського стаціонару на 3-5 добу життя. У разі перебування новонародженого в акушерському стаціонарі більше 7 діб оформляють етапний епікриз, в якому відображають динаміку стану новонародженого, обсяг і результати проведених обстежень і лікування, обґрунтовують доцільність його подальшого перебування в акушерському стаціонарі.

27

Критерії виписки новонародженого з акушерського стаціонару:

•задовільний стан;

•здатність самостійно підтримувати нормальну температуру ті-

ла у межах 36,6-37,1 С;

•пуповинний залишок або ранка сухі та чисті, без ознак запа-

лення;

•наявний смоктальний рефлекс;

•проведені вакцинація проти туберкульозу і гепатиту В, скринінгові обстеження (фенілкетонурія і гіпотиреоз – кров забирають у віці 48-72 год);

•мати або члени родини мають навички догляду за дитиною;

•мати проінформована про профілактику синдрому раптової смерті і загрозливі симптоми у дитини:

1) дитина почала погано смоктати груди;

2) судоми; 3) порушення дихання (зупинка, часте або утруднене);

4) гіпоабо гіпертермія; 5) шкіра довкола пупка почервоніла і/або з’явились виділення;

6) гіпотонія, знижене рухова активність або підвищена збудливість дитини;

7) жовтяниця, блідість, ціаноз;

8) блювота і/або діарея.

У день виписки в акушерському стаціонарі дитину оглядає неонатолог або педіатр. Інформацію про дату виписки новонародженого телефоном надають дитячій поліклініці за місцем проживання дитини в день виписки.

Дані про новонародженого (чинники перинатального ризику, стать дитини, антропометричні дані при народженні та на момент виписки, характер вигодовування, характер перебігу раннього неонатального періоду, виявлені захворювання, обсяг проведеного обстеження і лікування) фіксують у довідці новонародженого (ф.113/о), яку видають матері на руки для надання дільничному лікарю-педіатру дитячої поліклініки або сімейному лікарю.

У перші дві доби після виписки додому всі новонароджені оглядаються вдома дільничним педіатром (лікарем загальної практики - сімейним лікарем) з метою оцінки їх стану і наявності жовтяниці. Час проведення такого огляду визначається тривалістю госпіталізації в пологовому будинку. У випадку виписки дитини на 3-тю добу життя

28

такий огляд рекомендується провести до досягнення немовлям віку 120 год (5 днів).

4.2. Транзиторні стани новонароджених

Основні причини виникнення транзиторних станів. 1. Перехід до позаутробного життя.

3.Нові тактильні і харчові подразники.

4.Мікробне оточення.

Транзиторна еритема виникає в перші години життя внаслідок розширення капілярів у відповідь на подразнення рецепторів шкіри різними зовнішніми факторами, триває 3-7 днів, змінюється висівкоподібним злущенням шкіри.

Токсична еритема виникає на 2-5 добу життя внаслідок алергоїдної реакції (без участі IgE) організму немовляти. Має вигляд щільних папул білого кольору з червоним вінчиком на грудях, сідницях, триває 2-3 дні.

Транзиторна фізіологічна жовтяниця виникає на 2-3 добу життя внаслідок функціональної незрілості ферментних систем печінки, ки- шково-печінкової циркуляції білірубіну й інших чинників. Зникає на 11-14 день життя. Загальний стан дитини при цьому не порушений. Кал і сеча звичайного забарвлення. Печінка і селезінка не збільшені. Рівень непрямого білірубіну у крові може зростати до 70-200 мкмоль/л.

Транзиторна втрата маси тіла може виникати у частини ново-

народжених на 3-4 день життя з наступним відновленням на 1-2 тиж життя. Розвиток цього стану пов’язаний з інтенсивними втратами рідини в перші дні життя та відносним невеликим об’ємом спожитого молока. Втрата маси тіла в нормі не повинна перевищувати 10%. Частота цього стану значно зменшується за умови забезпечення адекватного грудного вигодовування.

Транзиторні особливості функції нирок. Транзиторна олігурія;

альбумінурія; сечокислий інфаркт нирок (сеча набуває цегляночервоного кольору). Спостерігаються в перші 3 дні життя. Пов’язуються з підвищеною проникністю канальців, клубочків, капілярів, а також особливостями ендокринної регуляції і метаболізму.

Транзиторні статеві кризи виникають на 3-7 день життя внаслідок дії естрогенів матері на плід в останні тижні вагітності. Характери-

29

зуються припухлістю молочних залоз, десквамативним вульвовагінітом, кровотечами з піхви.

Транзиторний дисбактеріоз виникає на першому тижні життя, пов’язаний із заселенням первинно стерильного кишечнику різноманітною флорою, характеризується розладами випорожнень, які можуть бути частими, мати відносно рідку консистенцію, «брудно-зелений» або коричневий колір, містити патологічні домішки.

Усі зазначені транзиторні стани вимагають клінічного спостереження, в окремих випадках – диференціальної діагностики, однак, лікування не потребують.

5. МАТЕРІАЛИ МЕТОДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ЗАНЯТТЯ

5.1Питання для самоконтролю

1.Основні етапи внутрішньоутробного розвитку плода.

2.Основні періоди позаутробного розвитку новонародженого.

3.Поняття про інтранатальний, перинатальний і неонатальний періоди.

4.Структура перинатальної і неонатальної захворюваності та смертності.

5.Необхідні вимоги до приміщення відділення новонароджених.

6.Догляд за новонародженим в пологовому залі.

7.Особливості шкіри немовляти.

8.Особливості кісткової системи новонародженого.

9.Особливості дихальної системи новонародженого.

10.Особливості серцево-судинної системи.

11.Особливості травної системи в немовлят, принципи вигодовування здорової новонародженої дитини

12.Особливості нервової системи в новонароджених, фізіологічні рефлекси.

13.Характеристика транзиторних станів новонароджених

5.2Тестові завдання

1. Який із зазначених періодів визначає повний термін доношеної вагітності?

A. 36-40 тиж

30

B.40-42 тиж

C.37-42 тиж

D.38-40 тиж

E.36-38 тиж

2.Антенатальний період триває:

A.Від 37-го по 42 тиж вагітності

B.Від 37-го тиж вагітності по 7-й день життя

C.Протягом 28-40 тиж вагітності

D.Від 22-го тиж вагітності до початку першого періоду пологів

E.Протягом 28-37 тиж вагітності

3.Перинатальна смертність – це:

A.Смерть новонародженого у перший тиждень життя

B.Пізня внутрішньоутробна смерть плода

C.Смерть дитини протягом перших 4-х тиж життя

D.Смерть дитини під час пологів

E.Смерть плода в антенатальний або інтранатальний період і рання неонатальна смерть

4.Нормальна частота дихання в новонароджених за 1 хвилину:

A.20-40

B.20-30

C.30-60

D.60-80

E.50-70

5.Температура повітря в палаті сумісного перебування (для новонароджених) має бути:

A.28 С

B.22 С

C.18 С

D.23 С

E.25 С

6.Поняття „спільного перебування матері з дитиною” включає:

A.Контакт “шкіра-до-шкіри” в пологовій залі

B.Спільне транспортування дитини з мамою в палату спільного перебування

31