bushma_farma

Кумуляция. Это накопление в организме: 1) лекарственного средства (материальная), 2) его эффектов (функциональная).

Материальная кумуляция. [Например, кумулируют сер-

дечные гликозиды].

Функциональная кумуляция. [Например, при длительном приеме резерпина развивается депрессия, приводящая к суициду].

Кумуляция возникает при повторном применении медленно удаляемых лекарственных средств. Чем чаще их назначают, тем скорее они накопятся и создадут ↑ концентрации в тканях.

Кумуляция возможна при повторном введении веществ, имеющих большой период полувыведения. Иногда она необходима для получения лечебного эффекта. [Например, повторное применение сердечных гликозидов приводит к их накоплению и созданию лечебной концентрации, необходимой для усиления систолы].

Кумуляция может привести к интоксикации. [Например, сердечные гликозиды вызывают нарушения сердечного ритма].

Особенно легко кумуляция достигается при недостаточности функции печени и почек. Поскольку у детей до 3-х лет функция этих органов недостаточна, явления кумуляции у них возникают легче, чем у взрослых. При назначении лекарственных средств детям, следует учитывать более длительный период их полувыведения, чем у взрослых. В любом возрасте заболевания печени и почек способствуют кумуляции лекарственных средств.

При заболеваниях печени кумулируют лекарственные средства, подвергающиеся в ней метаболизму. [Например, гиосцин]. При заболеваниях почек – выделяющиеся с мочой (например, гентамицин). Больным с почечной недостаточностью лекарственные средства назначают в ↓ дозах и удлиняют промежутки между отдельными приемами.

Синдромы, развивающиеся при внезапной отмене лекар-

ственных средств: 1) «отдачи», 2) абстиненции, 3) «отмены». Синдром «отдачи». Лекарственное средство ↓ функцию.

Его отменяют. Функция ↑ выше нормы. Болезнь обостряется.

71

[Например, прием питьевой соды вызывает нейтрализацию HCl. Ее секреция компенсаторно ↑. Отмена антацида приводит к еще большему ↑ HCl].

Синдром абстиненции (лишения лекарственных средств). [Например, у наркоманов при внезапной отмене наркотиков]. Клиника синдрома абстиненции противоположна проявлениям действия лекарственных средств.

Синдром «отмены». [Например, длительно назначают преднизолон. Выработка собственных глюкокортикоидов прекращается из-за атрофии надпочечников. Отменяют преднизолон. Развивается острая надпочечниковая недостаточность].

Профилактика синдрома «отмены».1. Медленное ↑ вна-

чале и медленное ↓ перед отменой дозы лекарственных средств. 2. Медленное ↑ интервалов между их приемами. 3. Учет циркадных ритмов секреции эндогенных гормонов. [Например, утром – 2/3; днем – 1/3 суточной дозы глюкокортикоидов]. 4. «Лекарственные каникулы». [Например, при лечении ревматоидного артрита по четным дням дают преднизо-

лон, по нечетным – кислоту ацетилсалициловую. В нечетные дни восстанавливается секреция глюкокортикоидов].

Виды лекарственной терапии: 1) профилактическая, 2)

этиотропная, 3) симптоматическая, 4) заместительная, 5) патогенетическая.

Профилактическая. Предупреждение болезней. [Например, дезинфекция. Обязательна в очагах заразных заболеваний и операционных].

Этиотропная. Устранение причины заболевания. [Например, уничтожение микроорганизмов антибиотиками. Используют инфекционисты].

Симптоматическая. Устранение нежелательных симптомов. [Например, снятие боли морфином. Используют реаниматологи].

Заместительная. Замещение недостающих веществ в организме. [Например, инсулин при сахарном диабете. Используют эндокринологи].

Патогенетическая. Вмешательство в патогенез заболевания. [Например, закапывание фенилэфрина в нос при насмор-

72

ке вызывает сужение сосудов и ↓ выделений из носа]. Используют врачи различного профиля.

Побочное действие лекарственных средств. Это нежела-

тельное, но неизбежное действие лекарственных средств в терапевтической дозе. [Например, трициклические антидепрессанты, устраняя депрессию, вызывают сухость во рту, диплопию]. Иногда побочное действие становится главным. [Например, анальгетик кодеин вызывает запоры. Это полезно при поносе].

Разновидности	побочного	действия	лекарственных
средств (рис. 4.8)
Побочное действие лекарственных средств
Тип А (зависимое от дозы)
Тип В (независимое от дозы)
Тип С (эффекты при длительном
	применении)
Тип Д (отсроченные эффекты)
Рисунок 4.8. Побочное действие лекарственных средств

Тип А (зависимое от дозы). Предсказуемое, частое. Низкая летальность.

Тип В (независимое от дозы). Это реакции гиперчувствительности. Непредсказуемое, редкое, серьезное (например, анафилактический шок). Высокая летальность.

Тип С (эффекты при длительном применении). [Напри-

мер, фиброз легких, вызванный метотрексатом]. Часто развивается толерантность, лекарственная зависимость (например, «ломка» при использовании опиоидов); эффект «отмены» (например, артериальная гипертензия после внезапного прекращения приема празозина).

Тип Д (отсроченные эффекты): 1) канцерогенность

(например, аденокарцинома влагалища у дочерей женщин, принимавших во время беременности диэтилстильбестрол), 2) нарушения репродуктивной функции, 3) тератогенность (например фенитоин).

73

Профилактика побочного действия лекарственных средств. Необходимо учитывать: 1) фармакологическую группу, 2) специфичность лекарственного средства, 3) возраст, 4) лекарственнометаболизирующую функцию печени, 5) выделительную функцию почек, 6) сопутствующие заболевания, 7) образ жизни.

Фармакологическая группа. Можно предсказать побочное действие.

Специфичность. [Например, преднизолон более ценный стероид, чем кортизон, так как при одинаковом противовоспалительном эффекте он ↓ задерживает Nа+].

Возраст. [Например, старикам дозу ↓ на 30 – 50%].

Лекарственнометаболизирующая функция печени.

[Например, токсическое действие изониазида более выражено у «медленных ацетиляторов»].

Выделительная функция почек. [Например, при хрониче-

ской почечной недостаточности лекарственные средства плохо удаляются и плохо связываются с белками из-за гипоальбуминемии. ↑ Количество несвязанного, фармакологически активного лекарственного средства].

Сопутствующие заболевания. [Например, НПВС могут обострить язву желудка].

Образ жизни. [Например, при физической нагрузке ↑ элиминация лекарственных средств].

Лекарственная аллергия. Это нежелательная реакция на лекарственное средство (антиген), обусловленная выработкой антител.

Классификация: 1) немедленного, 2) замедленного типа.

Немедленный тип лекарственной аллергии (анафилаксия).

Развивается в пределах 1 часа с момента приема лекарственных средств (спазмы гладкой мускулатуры, ангионевротический отек, генерализованная крапивница, ринит, конъюнктивит, отек гортани).

Замедленный тип лекарственной аллергии. Развивается на

9–11 дни от начала лечения (лихорадка, сыпь, угнетение кроветворения).

74

Диагностика лекарственной аллергии: 1) кожная реакция, 2) уровень иммуноглобулинов до и после приема лекарственных средств.

Профилактика лекарственной аллергии. 1. Избегать дли-

тельного назначения лекарственных средств или близких по строению и действию аналогов. 2. Осторожность и тщательный контроль приема лекарственных средств больными, предрасположенными к лекарственной аллергии (бронхиальная астма, экзема, экссудативный диатез, нейродермит).

Лечение лекарственной аллергии. 1. Отмена лекарственно-

го средства. 2. Стабилизаторы мембран тучных клеток (например, кромолин). 3. Блокаторы Н1 рецепторов (например, дифенгидрамин). 4. Симптоматическая (противошоковая) терапия (например, эпинефрин). 5. Лекарственные средства, ↓ повреждение тканей (например, преднизолон).

Суперинфекции, вызываемые лекарственными средства-

ми. Это возникновение дополнительной инфекции при лечении инфекции.

Разновидности суперинфекций: 1) дисбактериоз (вызыва-

ют бактерии), 2) кандидомикоз (вызывают грибы).

Причины суперинфекций. Это подавление антибиотиками широкого спектра (например, цефалоспоринами) нормальной флоры (например, в ЖКТ), которая в норме сдерживала размножение патогенной, выделяя антибиотики.

Лечение суперинфекций. 1. Идентификация микроорганизма, вызвавшего суперинфекцию. 2. Установление его чувствительности к химиотерапевтическим лекарственным средствам. 3. Назначение высокоэффективных антибиотиков (дисбактериоз) или противогрибковых лекарственных средств (кандидомикоз).

Профилактика суперинфекций. Избегать необоснованного назначения антибиотиков широкого спектра (особенно цефалоспоринов третьего поколения).

Отрицательное действие лекарственных средств на эм-

брион и плод: 1) мутагенное, 2) тератогенное, 3) канцерогенное, 4) эмбриотоксическое, 5) фетотоксическое.

Мутагенное. Мутации ДНК.

75

Тератогенное. Может быть: 1) неморфологическим (например, дефекты психического развития младенцев, матери которых в период беременности принимали противосудорожные лекарственные средства); 2) морфологическим (например, нарушения развития зачатков зубов у плода при назначении беременным тетрациклина).

Канцерогенное. Это опухоли. [Например, прием беременными диэтилстильбестрола ↑ риск развития аденокарциномы влагалища у их дочерей].

Эмбриотоксическое. Это побочное действие лекарственных средств на плод до 12 недель.

Фетотоксическое. Это побочное действие лекарственных средств на плод после 12 недель.

Профилактика отрицательного действия лекарственных средств на эмбрион и плод. Избегать назначения лекарственных средств беременным в периоды: а) 1 неделя беременности

– максимальный риск токсического действия лекарственных средств, приводящий к гибели зародыша до диагностики беременности); б) 3 – 6 недели – вероятность эмбриотоксического действия; в) перед родами; г) избегать назначения лекарственных средств, противопоказанных при беременности (например, тетрациклин связывает Са++ и вызывает деформацию скелета у новорожденных).

Лекарственная зависимость (пристрастие). Это потреб-

ность в постоянном или периодически возобновляемом приеме лекарственных средств (например, морфина).

Токсикомания. Это потребность в постоянном или периодически возобновляемом приёме токсических веществ (например, вдыхание паров бензина).

Виды наркоманий: 1) психическая (например, кокаин); 2) физическая (например, спирт этиловый); 3) психическая + физическая (например, героин).

Психическая зависимость. Вещество вызывает чувство удовлетворения и психического подъема (кейф). Возникает желание периодически возобновлять или постоянно его вводить.

Физическая зависимость. Физические расстройства (например, «ломка»), развивающиеся после прекращения введения вещества. Заставляют больного возобновлять прием.

76

Вещества, вызывающие зависимость: 1) депрессанты ЦНС алкогольно-барбитуратного типа, 2) кокаин, 3) галлюциногены (например, ЛСД, мескалин, псилоцибин); 4) каннабиноиды (например, марихуана, гашиш); 5) опиоиды (например, морфин); 6) растворители (например, ацетон). Наиболее тяжелая зависимость – сочетание физической, психической зависимости и толерантности. [Например, морфиновая].

Медицинские и социальные аспекты борьбы и профилак-

тики наркоманий. Во многих случаях развития наркоманий виноваты медицинские работники, назначающие опиоиды без достаточных оснований и контроля. Вероятность развития наркомании зависит от особенностей человека. У людей со слабой волей и низкой целеустремленностью зависимость может развиться после 3 – 4 инъекций морфина. Чаще – после 6–12 вве-

дений морфина, омнопона или 12–15 – промедола. У людей со слабо выраженным эйфорическими переживаниями и выраженным побочным действием опиоидов (тошнота, рвота, головокружение) пристрастие развивается редко.

РЕЗЮМЕ. Вариабельность действия лекарственных средств в популяции людей определяется «внешними» и «внутренними» факторами. Поэтому врач, назначая лекарственное средство, должен учитывать их вклад в развитие лечебного, побочного и токсического действия лекарственных средств.

77

ЧАСТЬ II.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

5. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ АФФЕРЕНТНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Михаил Бушма, Кирилл Бушма

НЕЙРОНЫ

ДЕНДРИТЫ

				ТЕЛО
				НЕЙРОНА
	АКСОН
ДЕНДРИТЫ
				АКСОН
	ТЕЛО	НЕЙРОНА

«Индивидуальный подход к больному – главная задача врача» (Сэр Уильям Ослер)

Организация нервной системы: 1) ЦНС (головной и спин-

ной мозг; то есть то, что окружено костями), 2) периферический отдел (ганглии, а также входящие в ЦНС и выходящие из нее нервы). Периферический отдел делится на: 1) афферентную и 2) эфферентную иннервацию.

Афферентная иннервация. Приносит в мозг информацию о состоянии дел в теле. Мозг ее анализирует и «принимает решение». Посылает обратно команду через эфферентную иннервацию и изменяет функцию органов.

Лекарственные средства, влияющие на функции афферентной нервной системы

Определение. Это лекарственные средства, ↓ или ↑ поступление нервных импульсов в ЦНС.

Классификация (рис. 5.1)

78

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АФФЕРЕНТНУЮ ИНЕРВАЦИЮ

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ НЕРВНЫХ ОКОНЧАНИЙ

АДСОРБИРУЮЩИЕ

ОБВОЛАКИВАЮЩИЕ

ВЯЖУЩИЕ МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ НЕРВНЫХ ОКОНЧАНИЙ

РАЗДРАЖАЮЩИЕ

ОТХАРКИВАЮЩИЕ

ГОРЕЧИ

СЛАБИТЕЛЬНЫЕ

ЖЕЛЧЕГОННЫЕ

Рисунок 5.1. Лекарственные средства, влияющие на функции афферентной нервной системы

Лекарственные средства, ↓ чувствительность нервных окончаний

Адсорбирующие

Определение. Это мелкоизмельченные, нерастворимые в воде, инертные по отношению к тканям лекарственные средства с большой адсорбирующей поверхностью, способные адсорбировать химические вещества, предохраняя окончания чувствительных нервов кожи и слизистых от раздражения.

Классификация (рис. 5.2)

АДСОРБИРУЮЩИЕ

ТАЛЬК УГОЛЬ АКТИВИРОВАННЫЙ ПОЛИФЕПАН

Рисунок 5.2. Адсорбирующие

Тальк

Действие. Адсорбирует выделения желез. Подсушивает и защищает кожу от раздражения.

Применение. Мокнутия кожи.

Уголь активированный, полифепан

Действие. Адсорбируют токсины, газы, бактерии. Применение. Отравления, понос, метеоризм.

79

Обволакивающие

Определение. Это лекарственные средства, набухающие в воде с образованием коллоидного раствора слизеподобного характера, покрывающего воспаленные слизистые и препятствующего раздражению чувствительных нервных окончаний.

Классификация (рис. 5.3)

ОБВОЛАКИВАЮЩИЕ

СЛИЗЬ КРАХМАЛА СЛИЗЬ ИЗ СЕМЯН ЛЬНА

Рисунок 5.3. Обволакивающие

Слизь крахмала, слизь из семян льна

Применение. 1. Воспаления ЖКТ. 2. С веществами, обладающими раздражающим действием (для его устранения). [Например, хлоралгидрат раздражает ЖКТ. Назначают детям в виде микроклизмы на слизи крахмала].

Вяжущие

Определение. Это лекарственные средства, коагулирующие белки на слизистых с образованием пленки, предохраняющей от раздражения и ↓ воспаление.

Классификация (рис. 5.4)

ВЯЖУЩИЕ

ОРГАНИЧЕСКИЕ

ТАНИН

ТАНАЛЬБИН ОТВАР КОРЫ ДУБА

НАСТОЙ ЛИСТЬЕВ ШАЛФЕЯ НАСТОЙ ЦВЕТКОВ РОМАШКИ

НАСТОЙ ТРАВЫ ЗВЕРОБОЯ НАСТОЙ ПЛОДОВ ЧЕРНИКИ

НЕОРГАНИЧЕСКИЕ

СВИНЦА АЦЕТАТ ВИСМУТА НИТРАТ ОСНОВНОЙ ЦИНКА СУЛЬФАТ

CМЕШАННЫЕ

ТАБЛЕТКИ ”ВИКАЛИН”

Рисунок 5.4. Вяжущие

80