При острых угрожающих жизни состояниях (анафилактический шок, острый токсический эпидермальным некролиз или синдром Лайелла) глюкокортикостероиды назначаются в ударной дозе (суточная доза от 100 до 200 мг, а после достижения эффекта снижать на 15 мг 1 раз в 3 дня) или метод пульс-терапии (не менее 1000 мг внутривенно капельно один раз в сутки 3 дня подряд). Есть и другая методика: в остром периоде анафилактического шока вводят внутривенно медленно 240 мг преднизолона (солюмедрола), затем каждые 6 часов повторяют эту дозу до купирования острой реакции. При хронических дерматозах с возможным летальным исходом (вульгарная пузырчатка, лимфомы кожи) преднизолон назначают с ударных доз из расчета 1,5–3,0 мг на 1 кг массы тела (от 60 до 200 мг в сутки и более). Вместо преднизолона можно применять эквивалентные дозы других кортикостероидов. При наступлении выраженного терапевтического эффекта и начала эпителизации эрозий дозу гормона уменьшают на 1/3, а в дальнейшем идет постепенное снижение дозировки до поддерживающей дозы. При подостропротекающих хронических тяжелых дерматозах (подострая красная волчанка, пустулёзный псориаз и др.) назначаются средние дозы глюкокортикоидов (40–60 мг преднизолона) с постепенным снижением дозы.

Использование данных препаратов в лечении акантолитической пузырчатки, системной красной волчанки, дерматомиозита и системной склеродермии позволило не только значительно продлить жизнь этих больных, но и вернуть им в большинстве случаев трудоспособность. Лечение большими дозами преднизолона и его аналогов требует параллельного назначения корригирующей терапии (препараты калия, кальция, анаболические гормоны и др.) и постепенного снижения дозы гормона.

Нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, индометацин, бруфен, ортофен, диклофенак и др.) применяют в средних терапевтических дозах строго после еды при узловатой эритеме, панникулите, других аллергических васкулитах и при артропатическом псориазе.

Хинолины — это синтетические противомалярийные препараты (хингамин, делагил, гидроксихинон, или плаквенил). Они уменьшают чувствительность кожи к солнечному свету, обладают противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием. Рекомендуются для лечения красной волчанки, саркоидоза, аллергических васкулитов, розацеа и др. в качестве базисной терапии в течение длительного времени (до полугода и более) в умеренных дозах.

4.3. Противомикробные средства

Антибиотики. Используются главным образом для лечения гнойничковых заболеваний кожи и венерических заболеваний. Могут использоваться антибиотики всех групп: пенициллины (бензилпенициллина на-

36

триевая соль, оксациллин, ампициллин, амоксициллин); цефалоспорины (цефазолин, цефалексин, цефтриаксон, цефотаксим); тетрациклины (тетрациклин, доксициклин, миноциклин); макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, или макропен); аминогликозиды (гентамицин, нетилмецин, амикацин); фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин); карбапенемы (тиенам, миропенем); линкосамиды (линкомицин, клиндамицин); гликопептиды (ванкомицин; ристоцетин); антибиотики разных групп: хлорамфеникол, рифампицин. Желательно перед началом антибиотикотерапии установить чувствительность возбудителя к антибиотикам и затем использовать препарат, к которому у данного микроба выявлена наибольшая восприимчивость. Дозы антибиотиков определяются тяжестью состояния больного, но чаще всего назначаются средние терапевтические дозы.

Противогрибковые антибиотики. Используют для системной терапии полеиновые антибиотики (амфотерицин В, нистатин, микогептин, натамицин или пимафуцин); имидазольные производные (кетоконазол, или низорал, эконозол, или певарил, клотримазол, миконазол, эконазол, бифоназол), триазолы (флуконазол, или дифлюкан, итраконазол, или орунгал), аллиламины (тербинафин, или ламизил, нафтифин), препараты других групп (гризеофульвин, аморолфин, циклопирокс). С внедрением орунгала и ламизила открылась новая эпоха в лечении онихомикозов различной природы, а дифлюкан оказался весьма эффективен в лечении кандидозов. Многие из названных антимикотиков выпускаются и для наружного применения, что значительно повышает возможности полного излечения микотических поражений кожи и ее придатков.

Сульфоны (ДДС, дапсон, авлосульфон) используются для лечения лепры, герпетиформного дерматита Дюринга.

4.4. Противовирусные средства

Раньше использовались метисазон и бонафтон. Последние 15 лет самыми применяемыми стали ацикловир (зовиракс, виролекс) и его производные (фамцикловир, валацикловир, или валтрекс, ганцикловир). Из других аномальных нуклеотидов используют рибавирин, фоскарнет, видарабин и др. Эти препараты наиболее активны при герпетической инфекции. В данном случае также с успехом применяют специфические гамма- и иммуноглобулины (человеческий иммуноглобулин, пентаглобин, интраглобин), а также интерфероны и их индукторы (человеческий лейкоцитарный интерферон, реаферон, циклоферон, лейкинферон, интрон А, роферон А и др.). Значительно реже стали использоваться живые, инактивированные и рекомбинантные герпетические вакцины, а также дезоксирибонуклеаза.

37

Широко применяются и наружные лекарственные противовирусные препараты: 0,25–0,5–3%-ная оксолиновая, 2–3%-ная теброфеновая, 2%-ная хелепиновая, 0,1–1%-ная риодоксоловая, 5%-ная ацикловировая, 2%-ная бутаминофеновая мази, 3%-ный линимент Госсипола и др.

4.5. Цитостатики и иммунокорригирующие препараты

Лечение большинства кожных болезней требует применения препаратов, воздействующих на иммунную систему. Различают три группы лекарственных средств, обладающих иммунотропной активностью: иммуномодуляторы, иммуностимуляторы и иммунодепрессанты. В клинике кожных болезней чаще используют иммуномодуляторы, способные повышать пониженные и понижать повышенные показатели иммунной системы. Именно поэтому их главной мишенью являются вторичные иммунодефициты, сопровождающие хронические рецидивирующие дерматозы и инфекцион- но-воспалительные процессы урогенитальной сферы мужчины и женщины. Среди иммуномодуляторов выделяют препараты с преимущественным воздействием на моноциты (макрофаги, В-, Т-, NК-клетки), а по происхождению их принято делить на 3 группы: экзогенные, эндогенные (цитокины и иммунорегуляторные пептиды) и синтетические, или химически чистые, последним представителем которых является полиоксидоний. Среди экзогенных иммуномодуляторов известны препараты микробного происхождения (пирогенал, продигиозан, ликопид, рибомунил и др.), препараты тимического происхождения (тималин, тактивин, тимоген, иммунофан), производные клеток костного мозга (миелопид), интерфероны. Мишенями для иммуномодуляторов микробного происхождения и синтетических препаратов типа полиоксидония являются фагоциты. Эти препараты действуют на все звенья фагоцитарного процесса: активируют миграцию лейкоцитов, усиливают клиренс чужеродных частиц из кровотока, повышают поглотительную и бактерицидную активность фагоцитов, активируют выброс цитокинов (интерлейкина-1-бета, ФНО-альфа, интерлейкина-6, альфа-интерферона) как клетками моноцитарно-макрофагальной системы, так и лимфоцитами.

Поскольку иммунная система работает по принципу сообщающихся весов, то эти иммуномодуляторы, активируя клетки моноцитарномакрофагальной системы и естественных киллеров и повышая уровни вырабатываемых ими цитокинов, приводят в движение всю иммунную систему организма, усиливая одновременно функциональную активность как клеточного, так и гуморального иммунитета. Препараты тимуса (тактивин, тимоген, иммунофан) воздействуют непосредственно на Т-лимфоциты, равно как и миелопид, который действует как на Т-, так и на В-клетки. Они влияют на пролиферацию и дифференцировку Т-клеток путем усиления

38

продукции ими интерлейкина-2, оказывают иммуномодулирующий эффект на синтез ФНО-альфа. При тяжелых бактериальных и вирусных инфекциях с признаками гуморальной иммунной недостаточности назначают препараты гамма-глобулинов (нативная плазма, человеческий гамма-глобулин, антистафилококковый гамма-глобулин и др.).

Для лечения пролиферативных и опухолевых заболеваний кожи, а также заболеваний, связанных с патологией иммунной системы (красная волчанка, васкулиты и др.) используют цитостатики (проспидин, метотрексат, меркаптопурин, азатиоприн и др.), обладающие выраженным иммунодепрессивным действием. В последние годы стал шире применяться циклоспорин А (сандиммун, неорал), особенно при лечении пустулезного псориаза, листовидной пузырчатки.

4.6. Средства метаболической терапии

Витамины. Витамины нередко выступают коферментами и играют важную роль в обменных процессах, протекающих в коже, волосяных фолликулах, слизистой оболочке рта и половых органов. В лечебных и профилактических целях в дерматологической клинике используются витамины А, С, Е, Д, группы В, рутин.

Витамин А в виде ретинола ацетата или ретинола пальмитата применяют для лечения больных ихтиозом, фолликулярным кератозом, красным волосяным отрубевидным лишаем Девержи, псориазом, себореей, акне, парапсориазом, экземой, язвенной пиодермией и др. Курс лечения длится не менее 45–60 дней. Ароматические ретиноиды: роаккутан, тигазон, неотигазон, являющиеся синтетическими производными витамина А, оказывают нормализующее действие на пролиферацию и дифференцировку эпителиальной ткани, обладают противоопухолевым эффектом и применяются при лечении тяжелых форм псориаза, склеродермии, дискератозов, ладонно-подошвенных кератодермий, эритродермий.

Витамин Е (токоферола ацетат) будучи жирорастворимым витамином содержится во всех клеточных мембранах, выполняя функции защиты ненасыщенных липидов от перекисного окисления. В качестве антиоксиданта используется в лечении красной волчанки, системной склеродермии, дерматомиозита, атопического дерматита, ихтиоза, себореи и акне, поздней кожной порфирии и др. Витамин Е является ингибитором витамина К, противопоказан больным, получающим кумариновые антикоагулянты, а также при тиреотоксикозе, калькулёзном холецистите.

Витамин С (аскорбиновая кислота) оказывает антиоксидантное, ан-

титоксическое, гипосенсибилизирующее, противовоспалительное и антигиалуронидазное действие, благоприятно влияет на регенеративные процессы. Он назначается при токсикодермиях, аллергическом дерматите, эк-

39