а) для генитального герпеса;	б) стрептококкового импетиго;
в) вульгарного импетиго;	г) вульгарной пузырчатки;

д) герпетиформного дерматита Дюринга.

Эталоны ответов: 1 в; 2 а; 3 д; 4 г; 5 г; 6 а; 7 а.

Глава 4. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Авторитет врача-дерматовенеролога напрямую зависит от глубины его клинического мышления, умения смотреть и видеть, слушать и понимать, обследовать и анализировать, диагностировать и лечить, умения подобрать индивидуальное лечение в каждом конкретном случае, адекватное форме, стадии и распространенности процесса, полу и возрасту пациента, сопутствующей патологии, бытовым и профессиональным особенностям случая, с учетом результатов предшествующего лечения.

В большинстве случаев лечение больных тем или иным дерматозом направлено или на устранение причины заболевания (этиологическое лечение), или на коррекцию отдельных сторон патологического процесса (патогенетическая терапия), или на устранение отдельных симптомов болезни при неясности ее этиопатогенеза (симптоматическая терапия).

Комплексное лечение больного дерматозом включает соблюдение пациентом лечебного и профилактического режима, организацию лечебного питания, проведение общей и наружной (местной) медикаментозной терапии, физиотерапии, немедикаментозного лечения, включая психотерапию, санаторно-курортное лечение, а при необходимости — и хирургическое лечение.

4.1.Лечебный и профилактический режим

1.Мытье. Общее мытье под душем или в ванне не показано при гнойничковых поражениях кожи (стрептококковое и вульгарное импетиго, острый фурункулез, гидраденит); в первые недели лечения микроспории, фавуса и трихофитии во избежание диссеминации инфекции; при розовом лишае запрещается мытье с мылом и мочалкой ввиду возможного распространения процесса; при острых аллергических воспалительных дерматозах с явлениями мокнутья. В отдельных случаях разрешаются спиртовые обтирания непораженных участков до 2 раз в день по принципу «от периферии к центру» с использованием 1%-ного салицилового, 3%-ного борного или чистого 40–70%-ного этилового спирта.

Щадящее мытье без мыла и мочалки, лучше с использованием геля для душа без растирания полотенцем, показано пациентам с прогрессирующей стадией псориаза, красного плоского лишая, атопического дерматита.

32

2.Одежда. При аллергических, воспалительных и зудящих дерматозах больной должен носить белье только из хлопчатобумажных тканей, нельзя носить белье и одежду из шерстяных, шелковых и синтетических материалов.

3.Пребывание на свежем воздухе полезно при хронических дерматозах. Вместе с тем инсоляция, пребывание под прямыми солнечными лучами должны быть предельно ограничены при фотодерматозах, красной волчанке.

4.Режим сна и отдыха является важным компонентом больничного режима. Тяжелым больным при обострениях хронических дерматозов с лихорадкой, ознобом, общей слабостью показан строгий постельный режим.

5.Лечебное питание. Оно играет очень важную роль в комплексном лечении большинства зудящих, аллергических и обменных дерматозов. Главное — это выявить повышенную чувствительность организма больного к тем или другим пищевым продуктам. В таких случаях применяется первый вид специфической диеты — исключение из рациона продуктоваллергенов. Например, исключение шоколада, яичного белка или парного коровьего молока может приводить к быстрому разрешению сыпи при крапивнице, почесухе, атопическом дерматите у детей и взрослых.

Второй вид специфической диеты — это диабетическая диета при хроническом фурункулезе, липоидном некробиозе, ограничение углеводов при пиодермиях, атопическом дерматите, гипохлоридная диета при розовых угрях, экземе, гипохолестериновая диета при ксантоматозе кожи, псориазе. Этот вид терапии направлен на коррекцию выявленных нарушений обмена веществ и заболеваний желудочно-кишечного тракта у больных дерматозами, что ускоряет санацию больных.

Неспецифическая диетотерапия, широко применяемая в комплексном лечении зудящих и воспалительных дерматозов в период обострения, предполагает резкое ограничение, вплоть до полного исключения из пищевого рациона, сладостей, острых, соленых, жареных и экстрактивных продуктов (например: мед, варенье, шоколад, цитрусовые, горчица, хрен, перец, острые сыры, копченые колбасы и др.). В период обострения хронических кожных заболеваний должны быть полностью исключены спиртные напитки и пиво. В качестве гипосенсибилизирующей терапии издавна применяют кратковременное лечебное голодание, разгрузочную диетотерапию.

6.Поскольку психическая травма, функциональные нарушения центральной и вегетативной нервной системы играют определенную роль в появлении или обострении, а также в патогенезе ряда дерматозов (экзема, псориаз, красный плоский лишай, нейродермит и др.), то психотерапия должна быть составной частью общего лечения этих больных. Психотерапия предполагает воздействие врача на больного словом и своим отношением к пациенту. Врач должен уметь терпеливо выслушать жалобы боль-

33

ного, убедить его в том, что болезнь излечима, объяснить пациенту в популярной и доступной форме, зачем ему назначено то или иное лекарство, как его принимать, и что следует ожидать от данного препарата в плане улучшения субъективных и объективных характеристик болезни. Главное — это завоевать доверие больного, убедить его в том, что его проблемы — это и ваши проблемы, и вы способны помочь ему их решить.

Кроме внушения, используют и гипноз, обладающий более выраженным психотерапевтическим действием у больных зудящими дерматозами, очаговой алопецией, псориазом, патомимией и др.

Для нормализации деятельности центральной и вегетативной нервной системы у больных дерматозами требуется нормализовать сон, образ жизни. С этой целью могут использоваться электросон, акупунктура (иглотерапия), чрескожная электронейростимуляция.

4.2. Общая медикаментозная терапия

Кожные болезни отличаются исключительным разнообразием этиопатогенетических механизмов. Поэтому общая или системная терапия дерматозов базируется на использовании практически всего арсенала фармацевтических средств, используемых современной клинической медициной: седативных, гипосенсибилизирующих, противогрибковых, иммунокорректоров, биогенных стимуляторов, энтеросорбентов, гормональных и химиотерапевтических препаратов, цитостатиков, ферментов, курортных и физиотерапевтических факторов и др.

Седативные психотропные средства используются в комплексном лечении дерматозов, сопровождающихся зудом, беспокойством, чувством страха или тревоги, нарушением соотношения сна и бодрствования. С этой целью используются препараты брома, корня валерианы, травы пустырника, пиона, снотворные, нейролептики (аминазин, сонакапс, левомепромазин и др.), транквилизаторы (седуксен, элениум, тазепам, мепробамат, триоксазин и др.), антидепрессанты (амитринтил, азофен), ганглиоблокаторы (пирилен, пентамин, пахикарпин и др.), адреноблокаторы (пирроксан, фентоламин, ницерголин, тропафен, анаприлин, обзидан, метопролон и др.). Необходимо учитывать, что многие психофармакологические препараты обладают выраженным вегетотропным действием.

Среди гипосенсибилизирующих средств, используемых в дерматоло-

гии, различают препараты для проведения специфической и неспецифической гипосенсибилизации.

Если аллерген выявлен, а поливалентная сенсибилизация еще не сформировалась, то показана специфическая десенсибилизация. Ее чаще практикуют при лечении хронической и рецидивирующей пиодермии с исполь-

34

зованием стафилококковой и стрептококковой вакцин, стафилококкового анатоксина или антифагина, бактериофага.

Но гораздо чаще дерматологи применяют неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию. Тиосульфат натрия, хлорид кальция, глюконат или лактат кальция обладают выраженным десенсибилизирующим действием и назначаются либо per os, либо внутривенно. Широко используются антигистаминные препараты, являющиеся в большинстве своем блокаторами Н1-рецепторов, то есть действие их направлено на коррекцию патологических реакций в коже, вызванных гистамином. При экземе, крапивнице, токсикодермиях, нейродермите и других аллергодерматозах используют препараты как первого (димедрол, тавегил, диазолин, супрастин, перитол, фенкарол), так и второго поколения (астемизол, или гисманал, лоратадин, или кларитин, эбастин, или кестин, фексофенадин, или телфаст, дезлоратадин, или эриус, цетиризин, или зиртек), которые не проникают через гематоэнцефалический барьер, не оказывают, в отличие от препаратов первого поколения, выраженного седативного действия и назначаются 1 раз в день после еды. Димедрол, диазолин и их аналоги назначаются 2–3 раза в день после еды и не рекомендуются водителям автотранспорта.

Противовоспалительные средства включают глюкокортикоидные гормоны, нестероидные противовоспалительные средства и хинолины.

Глюкокортикоидные гормоны обладают мощным противовоспалительным, гипосенсибилизирующим, антипролиферативным и иммуносупрессорным действием, что позволяет использовать их в лечении аллергических и пузырных дерматозов, васкулитов, крапивницы, токсикодермий, лимфом кожи, красного плоского лишая и тяжелых форм псориаза. Основные препараты: преднизолон, дексаметазон, метипред, триамцинолон, бетаметазон.

В дерматологии абсолютными показаниями для кортикостероидной терапии являются: анафилактический шок, тяжелые медикаментозные токсидермии (синдромы Лайелла, Стивенса–Джонсона, йододерма), вульгарная пузырчатка, системная красная волчанка и дерматомиозит. В числе относительных показаний для кортикостероидной терапии в дерматологии следует назвать медикаментозные токсидермии средней тяжести, аллергические васкулиты кожи, тяжелые формы атопического дерматита и распространенную экзему, резистентные к другим видам лечения; распространенные формы склеродермии, а также постоянно прогрессирующие, с фасциитом, буллезные формы и с изъязвлениями; распространенный красный плоский лишай, особенно с поражением слизистых оболочек.

При назначении глюкокортикостероидов следует учитывать суточный ритм секреции гормонов корой надпочечников. Поэтому 2/3 суточной дозы рекомендуется принимать после завтрака, остальную1/3 — после обеда.

35