Глава 2. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

2.1.Методика обследования кожного больного

иописания кожных сыпей

Клиническая картина любого дерматоза базируется на субъективных и объективных симптомах.

Субъективные симптомы: чаще всего это зуд, жжение, болезненность, сильная боль или парестезии — «ползание мурашек», гипостезии, полная анестезия.

При постановке диагноза необходимо изучить жалобы больного, собрать углубленный анамнез болезни и жизни пациента с целью выяснения возможных этиопатогенетических факторов экзогенного и эндогенного характера, роли наследственной предрасположенности.

При сборе анамнеза представляют интерес следующие сведения: длительность настоящего заболевания; возможные факторы, вызвавшие заболевание; это первичная манифестация или рецидив; интерес представляет анамнез болезни, связь с наследственным или инфекционным генезом, наличие сезонности, выяснение причин обострений болезни, эффективность предшествовавшего лечения. Обращается внимание на пол, возраст, семейное и социальное положение, условия труда и быта, наличие вредных привычек, на перенесенные инфекционные и соматические заболевания.

Обязательно проводится исследование состояния внутренних органов и систем больного в момент обращения и состояния кожных покровов и слизистой оболочки рта. Кожное заболевание проявляется различным сочетанием первичных и вторичных элементов на коже (экзантемы), слизистых оболочках (энантемы), которые формируются под влиянием экзогенных или/и эндогенных факторов.

Фактически сущность диагностики — дифференцированный клинический анализ морфологических элементов.

2.2. Приемы и методы дерматологического обследования

Осмотр кожных покровов проводят при рассеянном дневном свете и температуре 20–25 ºС. Необходимо осматривать весь кожный покров, т. е. больной должен полностью раздеться. При этом оценивают окраску кожных покровов, дермографизм, влажность, характер кожной сыпи (воспалительный или невоспалительный), расположение, величину, цвет, форму, очертания элементов сыпи и др.

Осмотр слизистой оболочки полости рта желательно проводить с помощью яркого направленного электрического света.

19

Осмотр участков поражения кожи с помощью лупы позволяет уточнить характер чешуек, наличие чесоточных ходов, валиков, вдавлений, западений, например, вдавление в центре элементов при красном плоском лишае, многоформной экссудативной эритеме.

Пальпация используется для оценки состояния тургора (снижен при старении кожи) и эластичности кожи (избыточная растяжимость кожи при синдроме Черногубова–Элерса–Данлоса), для определения температурной разницы в очагах поражения кожи в сравнении с участками неизмененной кожи. Именно путем ощупывания (пальпации) определяют глубину залегания элементов сыпи (например, папул, бугорков, узлов), величину высыпных элементов, их консистенцию, болезненность, связь с окружающими тканями. Размеры высыпаний лучше описывать в метрической системе (например, узел диаметром 2 см). Расположение (глубину залегания) отдельных элементов сыпи лучше описывать применительно к слоям кожи: эпидермальное, эпидермально-дермальное, дермальное, субдермальное расположение.

Поскабливание поверхности высыпных элементов проводят скальпелем, предметным стеклом, допускается ногтем (например, при псориазе). При поскабливании уточняют характер шелушения (мелкоили крупно пластинчатый, отрубевидный, муковидный), прочность удержания чешуек (они легко соскабливаются при псориазе и отрубевидном лишае и, наоборот, прочно удерживаются при красной волчанке, вульгарном ихтиозе).

Дерматоскопия, видеодерматоскопия (эпилюминесцентная микро-

скопия, кожная поверхностная микроскопия) — неинвазивный диагностический метод визуальной оценки поражений кожи. Он позволяет распознать морфологические структуры, невидимые невооруженным глазом, и по-новому оценить клинические и морфологические изменения кожи, особенно при пигментных поражениях ее, в частности — при меланоме. Метод заключается в изучении участка кожи с помощью дерматоскопа, стереомикроскопа, камеры или цифровой записывающей системы. Диапазон увеличения колеблется от 6 до 100 раз, чаще — 10 раз. Дерматоскопом можно пользовать как с применением иммерсионного масла, так и без него. Использование видеодерматоскопа позволяет наблюдать на мониторе пигментированные поражения, преобразовать их в цифровую форму и ввести в

память подключенного к системе компьютера. Видеодерматоскопия находит применение при диагностике пигментных образований, инфекционнопаразитарных, вирусных дерматозов на ранних стадиях развития.

Диаскопия, или витропрессия. На исследуемый участок кожи надавливают предметным стеклом или прозрачным пластиковым шпателем с целью определения сосудистого характера элемента сыпи (эритема при надавливании исчезает, геморрагические и пигментные элементы — нет). С

20

помощью диаскопии выявляют феномен «яблочного желе» при туберкулезной волчанке, феномен «пылинок» — при саркоидозе кожи.

Симптом зонда (симптом Поспелова) — при легком надавливании пуговчатым зондом на поверхность бугорка при туберкулезе кожи зонд легко погружается в глубину ткани и оставляет медленно разрешающееся вдавление.

Проведение специальных лабораторных и аппаратных исследований:

а) люминесцентная диагностика с помощью лампы Вуда позволяет оценить характер свечения пораженных волос и чешуек кожи при микроспории, отрубевидном лишае, красной волчанке;

б) исследование:

–на LE-клетки (при красной волчанке);

–акантолитические клетки мазков-отпечатков с эрозией при акантолитической пузырчатке;

–бледную трепонему, на стрептобациллу Петерсена–Дюкрея отделяемого эрозированных, язвенных и мокнущих элементов при сифилисе, мягком шанкре;

–чесоточного клеща (при чесотке) или на Demodex folliculorum (при демодекозе);

–микроскопия и посев пораженных чешуек и волос, ногтей на грибы;

–микроскопия и посев материала из очагов инфекции на флору и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам;

в) гистологическое исследование биопсийного материала кожи применяется для уточнения клинического диагноза, прежде всего при лимфоме кожи, парапсориазе, опухолях кожи, туберкулезе кожи, буллезном пемфигоиде, третичном сифилисе, лепре, глубоких микозах, редких дерматозах;

г) проведение аллергических кожных тестов: аппликационных, скарификационных, внутрикожных или тестов in vitro (реакция агломерации лейкоцитов, тест дегрануляции базофилов, тучных клеток; реакция бласттрансформации лимфоцитов и др.) при диагностике аллергических дерматитов, токсидермий;

д) иммунодиагностика (реакции I и II уровня) для определения иммунного статуса при тяжелых хронических дерматозах (пустулезный и артропатический псориаз, пузырчатка, лимфомы кожи, атопический дерматит и др.).

21

2.3. Методика описания кожных сыпей

Вначале отмечают распространенность сыпи (ограниченная, диссеминированная, диффузная, универсальная), с указанием преимущественной локализации.

Указывается характер кожного процесса: воспалительный (острый, подострый или хронический) или невоспалительный. Описывают расположение высыпных элементов:

–симметричное (псориаз, нейродермит, экзема истинная);

–асимметричное (контактный дерматит, микробная экзема в начале своего развития, линейная склеродермия).

Дается характеристика топографии элементов сыпи:

–по локализации – излюбленная (на лице — при дискоидной красной волчанке, при розацеа; на разгибательных поверхностях конечностей — при псориазе; запястье и сгибательная поверхность верхних конечностей — при красном плоском лишае; третий и четвертый межпальцевые промежутки и свод стопы — при эпидермофитии стоп и т. д.);

–расположению элементов сыпи. Они могут располагаться равномерно, неравномерно, могут быть изолированными, сливными и сгруппированными. Сыпь может быть систематизированной (располагаться по ходу нервных стволов, кровеносных сосудов) или линейной (линейное расположение папул при красном плоском лишае; везикулы и пузыри при контактном фитодерматите, травяном дерматите; очаги уплотнения и склероза при линейной склеродермии);

–приуроченность к волосяным фолликулам (фолликулярная сыпь — пустулы при стафилодермиях; фолликулярные папулы при отрубевидном красном волосяном лишае Девержи; нефолликулярная — фликтены при стрептодермиях);

–склонность к группировке (герпетиформный дерматит Дюринга, простой герпес, сгруппированный бугорковый сифилид). Сгруппированные высыпания бывают генерализованными и локализованными (локализованная группировка наблюдается при множественных вульгарных бородавках, при флебатодермии. Группировка может быть в виде овала, кольца, полукруга (например, кольцевидная гранулёма, кольцевидные папулы при микроспории гладкой кожи; дуговидные высыпания при серпегинирующем бугорковом третичном сифилиде);

–склонность к периферическому росту (папулы при псориазе). Далее перечисляются имеющиеся первичные и вторичные элементы

сыпи; дается расшифровка: является ли сыпь мономорфной или полиморфной. Мономорфная сыпь состоит из первичных элементов одного вида (например, эпидермально-дермальная воспалительная папула при псориазе; волдыри — при крапивнице). Если у больного имеются первичные элементы разного вида, то речь идет об истинном полиморфизме (токси-

22