а) нистатин;	б) леворин;	в) флуконазол;
г) пимафуцин;	д) клотримазол.

Эталоны ответов: 1 б; 2 а; 3 г; 4 б; 5 г; 6 г; 7 а; 8 в.

8.4. Дерматомикозы

Дерматомикозы (син. дерматофитии) — это большая группа грибковых заболеваний, вызываемых дерматофитами — нитчатыми грибами из родов Epidermophyton, Trichophyton, Microsporum, способными поражать все слои эпидермиса, волосы и ногти. Эти грибы широко распространены в природе и обладают выраженной контагиозностью. Различают эпидермомикозы и трихомикозы.

Эпидермомикозы включают три нозологических формы: эпидермофитию паховую, эпидермофитию стоп и руброфитию.

Эпидермофития паховая (син. окаймленная экзема — eczema marginatum, tinea cruris). Грибковое поражение в основном крупных складок кожи, межпальцевых складок стоп и редко — ногтей стоп. Возбудитель —

Epidermophyton floccosum (син. Epidermophyton inguinale).

На долю Epidermophyton floccosum приходится менее 2 % от числа всех возбудителей дерматофитий. Болеют преимущественно мужчины.

Эпидемиология и патогенез. Возникновению паховой эпидермофитии способствуют повышенная потливость, нарушение углеводного обмена, повышенная окружающая температура. Заболевание наиболее распространено в зонах с теплым влажным климатом. Заражение может происходить при непосредственном контакте, но чаще всего — через предметы личной гигиены: мочалки, белье, термометры, другие предметы, с которыми имел контакт больной.

Клиническая картина. Наиболее типичной локализацией являются паховая, межъягодичная, подкрыльцовая складки и складки под молочными железами. Очаги могут располагаться также на коже туловища, конечностей, половых органов, волосистой части головы. Обычно наблюдаются островоспалительные явления. Очаги представлены пятнами округлой формы с четкими границами. При слиянии они дают полициклические фигуры с хорошо выраженным отечным периферическим валиком с наличием на нем пузырьков, микропустул, корочек, чешуек, иногда с мокнутием, поэтому заболевание может быть сходным с экземой. В центре очагов наблюдается разрешение патологического процесса, шелушение. Субъективно больные ощущают зуд. При хроническом течении заболевание обычно обостряется летом. При поражении кожи и ногтей на стопах данное заболевание клинически сходно с рубро- и эпидермофитией.

92

При гистологическом исследовании обнаруживаются акантоз, гипер-

кератоз, умеренная периваскулярная инфильтрация дермы. Во всех слоях эпидермиса обнаруживаются грибы.

Диагностика паховой эпидермофитии основана на характерной клинике и обнаружении в очагах поражения возбудителя.

Дифференцировать заболевание нужно от руброфитии, кандидоза и экземы складок, эритразмы, опрелости, эпидермофитии стоп.

Лечение. Применяют наружные противогрибковые средства:

–азоловые соединения (клотримазол, миконазол, кетоконазол, эконазол);

–аллиламиновые соединения (тербинафин, нафтифин);

–3%-ную салициловую мазь 2 раза в день в виде монотерапии или в сочетании с 2%-ным спиртовым раствором йода;

–салицилово (2 %)-серно (10 %)-дегтярная (5–8 %) мазь.

При островоспалительных явлениях назначают комбинации противогрибковых препаратов с кортикостероидами: натамицин + неомицин + гидрокортизон, микозолон в течение 7–10 дней, а также десенсибилизирующие и антигистаминные препараты.

Общая продолжительность лечения паховой эпидермофитии составляет от 2 до 3–5 недель.

Эпидермофития стоп. Хронически протекающее грибковое заболевание, локализующееся на коже сводов и межпальцевых складок стоп, с частым поражением ногтевых пластинок.

Возбудитель — Trichophyton mentagrоphytes var. interdigitale. На долю

Trichophyton interdigitale приходится 5–10 % от всех возбудителей микозов стоп в городах и 40–50 % — в сельской местности. У детей дошкольного и ясельного возраста эпидермофития стоп не встречается.

Эпидемиология и патогенез. Заражение может происходить при непосредственном контакте с больным человеком, но чаще опосредовано — через инфицированные предметы. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют бани, сауны, душевые, бассейны, спортивные залы, чужие обувь, носки и чулки. От больных эпидермофитией отшелушившийся эпидермис, частицы разрушенных грибом ногтей попадают на стопы здорового человека. Заболеванию благоприятствуют гипергидроз стоп, плоскостопие, недостаточный гигиенический уход за ногтями, ношение тесной обуви, обменные и эндокринные нарушения, нарушение тонуса сосудов нижних конечностей, дисфункции нервной и иммунной систем, высокая температура окружающей среды. Проникновению гриба в эпидермис способствуют нарушение целостности эпидермиса и ногтевых пластинок (микротравматизация, опрелости, потертости). Инкубационный период для эпидермофитии не определен, так как после заражения проходит

93

длительный период адаптации возбудителя из сапрофитирующей в вирулентную форму.

Клиническая картина. Выделяют стертую (сквамозную), интертригинозную, дисгидротическую формы и эпидермофитию ногтей.

Сквамозная форма проявляется шелушением кожи свода стоп. Процесс может распространиться на боковые и сгибательные поверхности пальцев. Поскольку эритема и шелушение не выражены, то заболевание часто протекает незаметно для больного.

Интертригинозная форма может развиваться самостоятельно. Но чаще она является следствием нелеченной длительно протекающей сквамозной эпидермофитии. Начинается с малозаметного шелушения в 3-й или 4-й межпальцевых складках. Напоминает опрелость с трещиной в глубине складок, окруженной отслаивающимся белесоватого цвета роговым слоем эпидермиса. Сопровождается зудом, жжением, иногда болезненностью. Течение хроническое, с обострениями в летнее время года.

Дисгидротическая форма возникает либо первично, либо является следствием прогрессирования сквамозной формы. Сопровождается выраженным воспалением, появлением на сводах, нижнебоковой поверхности и на соприкасающихся поверхностях пальцев стоп пузырьков с толстой роговой покрышкой, прозрачным или опалесцирующим содержимым (так называемые «саговые зерна»). Пузырьки располагаются группами, склонны к слиянию и образованию крупных многокамерных пузырей с напряженной покрышкой. После вскрытия пузырей образуется мокнущая эрозивная поверхность зачастую с гнойным отделяемым. У некоторых больных возникает лимфаденит, поднимается температура, ухудшается общее состояние. Данная форма нередко сопровождается аллергическими высыпаниями — эпидермофитидами на коже туловища, конечностей, лица. Одним из осложнений эпидермофитии стоп является рожистое воспаление голени.

Названные формы достаточно условны, так как возможно сочетание клинических форм, переход одной формы в другую, что зависит от реактивности организма, физической нагрузки и характера лечения больного.

Эпидермофития ногтей (онихомикоз), преимущественно 1-го и 5-го пальцев стоп, наблюдается у 20–30 % больных. Ногти на кистях не поражаются. Ноготь становится тусклым, желтовато-серым, постепенно деформируется, развивается подногтевой гиперкератоз с разрушением ногтевой пластинки, «изъеденностью» ее свободного края. Первичные изменения ногтей наблюдаются у свободного края в виде желтых пятен и полос.

Патогистология. При сквамозной форме отмечается акантоз, гиперкератоз. Роговой слой в 2–3 раза по толщине превосходит остальную часть эпидермиса; блестящий слой обычно отсутствует. При дисгидротической форме наблюдается значительный акантоз, гиперкератоз, очаговый пара-

94

кератоз. В мальпигиевом слое — межклеточный отек с большим количеством пузырьков, экзоцитоз. В верхних слоях дермы отек, периваскулярная воспалительная инфильтрация из лимфоцитов, гистиоцитов, фибробластов и нейтрофильных гранулоцитов. Нити и цепочки спор гриба обнаруживаются в роговом и шиповатом слоях эпидермиса. При онихомикозе в ногтевом ложе — паракератоз, сглаженность сосочков дермы, отек в ретикулярном слое. В роговых и паракератотических массах ногтевого ложа обнаруживаются элементы гриба.

Диагностика всех форм эпидермофитии основывается на клинических симптомах, характерной локализации и обязательном 2-кратном микроскопическом исследовании соскобов с кожи или срезов ногтей либо на культуральном исследовании на среде Сабуро.

Дифференциальную диагностику проводят с микробной и дисгидро-

тической экземой, сухим пластинчатым дисгидрозом, кандидозом и рубромикозом. Эпидермофитию ногтей дифференцируют с трофической ониходистрофией и рубромикозом ногтей.

Лечение. При наличии острых воспалительных явлений назначают примочки из 1–2%-ного раствора резорцина, 0,1%-ного раствора этакридина, 0,25%-ного раствора нитрата серебра, раствора перманганата калия 1:6000–1:8000. Покрышку пузырей срезают ножницами или прокалывают иглой с соблюдением правил асептики. Затем применяют растворы анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий и др.), пасты и мази с антимикотиками, чаще из группы имидазолов (кетоконазол, миконазол, клотримазол, бифоназол, эконазол и др.) или аллиламиновые соединения (1%-ный крем тербинафина, 1%-ный крем или раствор нафтифина). При островоспалительных проявлениях микоза туловища применяют комбинации противогрибковых препаратов с глюкокортикоидами. Противогрибковым действием также обладают и находят широкое применение в практике: деготь 2–3%-ный, сера 3–10%-ная, салициловая кислота 2–3%-ная, настойка йода 2%-ная, паста Теймурова, нитрофунгин, цинкундан, ундецин, микосептин. Общая продолжительность лечения составляет от 1–2 до 3–5 недель.

При наличии аллергических высыпаний необходимо назначение гипосенсибилизирующей терапии и антигистаминных препаратов, витаминов группы В, рутина, аскорбиновой кислоты. При присоединении пиодермии проводят короткие курсы антибиотиков, не активирующих грибковую инфекцию: эритромицин, линкомицин, тетрациклины, фузидин-натрий и др.

Лечение сквамозной эпидермофитии можно проводить кетоконазолом (низорал) по 1 табл. (200 мг) 2 раза в день первые два дня, затем по 1 табл. 1 раз в день. Курс — от 2 до 6 недель. Тербинафин (ламизил, тербизил) назначается по 1 табл. (250 мг) в день на протяжении 2 недель. Итраконазол

95

(орунгал) назначается по 200 мг 2 раза в день после плотной еды на протяжении 7 дней.

Наружно при гиперкератозе на стопах проводят отслойку пораженного грибами эпидермиса мазью Ариевича (Ac. Salicylici 12,0, Ac. Benzoici 6,0, Vaselini 82,0). После отслойки на молодой ороговевающий эпидермис наносят названные выше мази с антимикотиками.

Лечение онихомикоза при эпидермофитии проводится аналогично соответствующей форме рубромикоза (см. раздел «Рубромикоз»).

Рубромикоз (син. руброфития) — склонное к обострениям и хроническому течению грибковое заболевание с преимущественной локализацией очагов на коже стоп, частым поражением ногтевых пластинок стоп и кистей, крупных складок, кожи туловища и конечностей, реже — лица, шеи и волосистой части головы.

Возбудитель — антропофильный Trichophyton rubrum. Выделяют три разновидности данного гриба: гипсовидный, пушистый и бархатистый. Наиболее вирулентный и агрессивный — гипсовидный.

Заболевание впервые описано японским дерматологом Оta в 1922 г. и длительное время было эндемичным для стран Дальнего Востока и ЮгоВосточной Азии. После Второй мировой войны микоз стал быстро распространяться в странах Европы и Америки. В настоящее время гипсовидный вариант красного трихофитона стал ведущим возбудителем микозов стоп.

Эпидемиология и патогенез. Заражение происходит при длительном общении с больными руброфитией и пользовании различными вещами больного (мочалки, пемза, ножницы, обувь; при посещении бань, бассейнов, где на полах и настилах могут длительно сохраняться инфицированные грибом чешуйки кожи и частицы разрушенных ногтей). Зачастую заболевание носит семейный характер. Патогенез данного заболевания сходен с эпидермофитией. Кожа у больных рубромикозом отличается повышенной сухостью, склонностью к выраженному гиперкератозу, пониженной резистентностью кератиноцитов и кутикулы пушковых волос.

Клиническая картина. Инкубационный период не установлен. Возможно длительное носительство инфекции. Выделяют несколько клинических разновидностей рубромикоза: руброфития стоп, кистей и стоп, рубромикоз ногтей и генерализованную форму.

Рубромикоз кистей и стоп может проявляться в виде следующих клинических форм: интертригинозная, дисгидротическая, сквамозногиперкератотическая с одиночными или множественными поражениями ногтей. Обычно процесс на стопах предшествует поражению кожи ладоней и тыла кистей. Чаще всего заболевание начинается с 4-го межпальцевого промежутка и быстро распространяется на все межпальцевые складки (интертригинозная форма), где обнаруживаются трещинки с шелушением вокруг них. Затем процесс распространяется на кожу подошв, которая ста-

96

новится инфильтрированной, сухой (сквамозно-гиперкератотическая форма). На коже подошв наблюдается усиленное ороговение, отчетливо выступают складки, в которых отмечается выраженное муковидное и мелкоочаговое шелушение. Процесс может распространяться на боковые и тыльные поверхности стоп, а также кистей, где по периферии очагов наблюдается выраженный периферический валик, состоящий из узелков, пузырьков и корочек. Субъективно больные ощущают зуд. Эта форма встречается чаще других с локализацией как на ладонях и подошвах, так и на других участках кожного покрова. При дисгидротической, экссудативной форме, чаще наблюдающейся у детей, подростков, молодых лиц, в клинической картине преобладают пузырьки, эрозии, мокнутие.

Рубромикоз ногтевых пластинок возможен как изолированный процесс. Но обычно он сочетается с другими формами руброфитии. Чаще (87 %) поражаются ногти стоп. Выделяют три типа их поражений: нормотрофический, гипертрофический и атрофический.

При нормотрофическом поражении изменена только окраска ногтя (от серовато-желтого до буро-коричневого). В толще ногтя появляются лейконихии — пятна и полосы белого цвета. Свободный край ногтя или неизменен, или слегка зазубрен, а блестящая пластинка ногтя сохраняется. При гипертрофическом типе ноготь утолщается за счет подногтевого гиперкератоза, становится тусклым, легко крошится, приобретает клювовидную форму. Значительное утолщение и искривление ногтей приводит к тому, что они напоминают когти птиц (онихогрифоз). При атрофическом типе (у взрослых наблюдается редко) ногтевая пластинка истончается вплоть до лизиса и отторжения от ногтевого ложа. Иногда ноготь сохраняется лишь частично у ногтевого валика.

Генерализованная форма рубромикоза существует вначале как ограниченное поражение, а затем на фоне благоприятствующих факторов (иммунодефицитное состояние, висцеральная, нейроэндокринная патология, употребление цитостатиков, кортикостероидов, антибиотиков и др.) процесс приобретает генерализованный характер. Поражаются кожа туловища, крупные складки, ягодицы, конечности, шея, лицо. При этом выделяют эритематозно-сквамозный (поверхностный), фолликулярно-узловатый (глубокий) и экссудативно-эритродермический типы. Для генерализованного рубромикоза характерен полиморфизм высыпаний и сходство клинических проявлений с экземой, псориазом, парапсориазом, кольцевидной гранулемой, рецидивным сифилисом, герпетиформным дерматозом Дюринга, хронической трихофитией, болезнью Дарье и другими дерматозами.

Патогистологические изменения при рубромикозе аналогичны таковым при эпидермофитии.

Диагноз всех форм рубромикоза основывается на клинических симптомах, характерной локализации и обязательном 2-кратном микроскопи-

97

ческом исследовании соскобов с кожи или срезов ногтей, а также на культуральном исследовании на среде Сабуро с выделением культуры красного трихофитона.

Лечение руброфитии должно быть комплексным — симптоматическим, этиотропным и патогенетическим. Оно во многом сходно с терапией аналогичных форм эпидермофитии.

При острых явлениях симптоматически назначают антигистаминные и гипосенсибилизирующие препараты, седативные средства, примочки. После стихания островоспалительных явлений назначают анилиновые красители, нитрофунгин, фукорцин, 2%-ную настойку йода, антимикотические пасты и мази (см. лечение эпидермофитии).

Лечение онихомикоза проводят с назначением системного антимикотика. Наиболее эффективными для терапии рубромикоза в настоящее время считаются системные антимикотические препараты тербинафин (ламизил, тербизил, ламитер, бинафин) и итраконазол (орунгал, орунит), схемы назначения которых не отличаются от таковых при эпидермофитии.

Тербинафин назначается по 1 табл. (250 мг) в день в течение 3–4 месяцев, в зависимости от степени поражения ногтей. Интраконазол назначают в форме пульс-терапии — по 400 мг/сут (в 2 приема по 200 мг) в течение 7 дней. При онихомикозе кистей проводят два курса пульс-терапии с интервалом в 21 день, при онихомикозе стоп — 3 курса и более.

Гризеофульвин назначают из расчета 18 мг на 1 кг массы тела больного, суточная доза делится на 3 приема в сутки (у взрослых чаще из расчета 1 таблетка (125 мг) на 10 кг массы тела), запивая чайной ложкой растительного масла. Первый месяц препарат назначают ежедневно, второй месяц — через 1 день, далее (2 недели) 1 раз в 3 дня в той же суточной дозе. Лечение проводят 8–10 месяцев.

Кетоконазол применяют по 1 табл. (200 мг) в сутки во время или после еды в течение 6–7 месяцев.

Флуконазол назначают по 150 мг 1 раз в неделю в фиксированный день, после еды, до полного отрастания здоровых ногтей.

Параллельно целесообразно назначение иммуномодуляторов (гистаглобулин, пирогенал, циклоферон, метилурацил и др.), алое, спленина, поливитаминов. При отсутствии эффекта от лечения проводят повторный курс с использованием другого антимикотика, а также использованием ангиопротекторов (ксантинола никотинат, пентоксифиллин) и гепатопротекторов (эссенциальные фосфолипиды).

Лучший эффект достигается при сочетании системной и наружной терапии с аппаратной чисткой ногтей или чисткой ногтевых пластинок после наложения уреапласта на пораженную ногтевую пластинку под лейкопластырь на 5 дней.

98