Oporno-dvigatel_nyj_apparat-2009

1) фронтальная –

сгибание – разгибание стопы: мышцы такие же, как в

Голеностопном суставе; 2) вертикальная –

приведение стопы: m. tibialis anterior et posterior, m. flexor digitorum longus et hallucis longus;

отведение стопы: m. peroneus longus et brevis, m. extensor digitorum longus;

3) сагиттальная –

вращение стопы внутрь (pronatio): m. peroneus longus et brevis, m. extensor digitorum longus;

вращение стопы наружу (supinatio): m. tibialis anterior et posterior (совместно), m. flexor digitorum longus et hallucis longus, m. extensor hallucis longus.

Предплюсне-плюсневые суставы (artt. tarsometatarseales)

малоподвижные.

Межплюсневые суставы (artt. intermetatarsales)

малоподвижные.

Плюснефаланговые суставы (artt. metatarsophalangeales)

1) фронтальная –

сгибание пальцев: m. flexor hallucis longus et brevis, m. flexor digitorum longus et brevis, m. quadratus plantae, mm. lumbricales, mm. interossei, m. flexor digiti minimi;

разгибание пальцев: m. extensor hallucis longus et brevis, m. extensor digitorum longus et brevis;

2) вертикальная –

отведение пальцев: m. abductor hallucis et digiti minimi, mm. interossei dorsales;

приведениепальцев: m. adductor hallucis, mm. interossei plan-

tares.

Межфаланговые суставы стопы (artt. interphalangeales pe-

dis)

1) фронтальная –

сгибание – разгибание фаланг пальцев стопы: мышцы та-

кие же, как в Плюснефаланговых суставах.

121

ВОЗРАСТНАЯ АРТРОСИНДЕСМОЛОГИЯ (анатомия соединений костей новорожденных детей)

Кости скелета у новорожденного ребенка, как и у взрослых, соединяются с помощью синартрозов и диартрозов. Непрерывные соединения (синартрозы) к моменту рождения представлены синдесмозами и синхондрозами. Синостозы практически отсутствуют. Из всех видов синдесмозов у новорожденных преимущественно выделяют два – мембраны и связки. Те и другие развиты слабо, тонкие и менее прочно фиксируются к костям. Количество эластических элементов в связках невелико, поэтому четко разграничить фиброзные и специальные эластические связки не представляется возможным. Кроме этого, у новорожденных имеются роднички. Швы к моменту рождения не сформированы. Среди синхондрозов преобладают временные соединения.

Прерывные соединения (диартрозы) или суставы у новорожденного ребенка анатомически сформированы и имеют все три компонента: суставные поверхности, суставную капсулу и суставную полость. Однако тканевая структура их элементов значительно отличается от дефинитивного строения. Суставные концы костей при рождении целиком состоят из хряща. Суставной хрящ имеет волокнистое строение. Рельеф поверхностей во многих суставах выражен нечетко. Сочленяющиеся поверхности не вполне конгруэнтны. Ряд суставов имеют инконгруэнтные суставные поверхности. Фиброзная оболочка капсулы сустава тонкая, связки ее мало дифференцированы и сравнительно тонкие, некоторые из них отсутствуют. Количество и размеры складок и ворсин в синовиальной оболочке капсулы невелики. Синовиальные сумки недоразвиты, легко разрываются при повышении давления в суставной полости. Вспомогательные элементы суставов (суставные губы, диски и мениски) слабо развиты.

Соединения головы и туловища

Соединения костей черепа

Зубчатые и чешуйчатые швы у новорожденного отсутствуют. На их месте имеются фиброзные пластинки, достигающие в местах несформированных углов покровных костей черепа значи-

122

тельной величины – это роднички. Вколачивания (зубоальвеолярные соединения) – отсутствуют. Хрящевые соединения представлены между различными костями черепа и их частями: лобной, затылочной, основной, височной и др. В местах, где у взрослых находятся синхондрозы и синостозы, у новорожденного располагаются значительные прослойки соединительной ткани или хряща.

Височно-нижнечелюстной сустав у новорожденных имеет ряд особенностей. Нижнечелюстная ямка на височной кости неглубокая. Суставной бугорок, ограничивающий выдвижение суставной головки вперед, только намечается. Мыщелковый отросток нижней челюсти развит слабо. Головка мыщелкового отростка почти полностью хрящевая, вытянута в поперечном направлении, суставная поверхность ее обращена назад и медиально. Суставной диск тонкий и состоит из волокнистого хряща, представленного волокнами различного направления. Верхняя поверхность диска почти плоская, нижняя – нечетко повторяет контуры суставной поверхности головки мыщелкового отростка. Диск слабо фиксирован к капсуле и легко смещается. Капсула сустава тонкая, боковая связка только намечена.

Соединения костей туловища

Соединения позвонков

Позвоночник новорожденного отличается исключительной эластичностью и легко изменяет форму при различных положениях тела. Тела позвонков соединяются с помощью межпозвонковых дисков, которые имеют форму двояковыпуклых линз. У новорожденных диски значительной высоты и составляют вместе 45-48 % длины всего позвоночного столба. Соотношение высоты дисков с высотой тел позвонков следующая: в поясничном отделе высота дисков равна костной части позвонков (от 4,5 мм до 4,8 мм) – 1:1, в шейном – 1:2 (от 1,5 мм до 1,8 мм), в грудном – 1:3 (от 2,1 мм до 2,8 мм). Диски состоят из фиброзной ткани, волокнистого и гиалинового хряща. Площадь последнего к моменту рождения значительно уменьшается, так как наружные слои его превращаются в волокнистый хрящ, а внутренние сливаются с остатками хорды (спинной струны) и служат материалом для формирования студенистого ядра. Студенистое ядро в этот пери-

123

од составляет бóльшую часть каждого диска и в разных отделах позвоночного столба имеет различное строение. В шейном отделе

вего передних частях определяется узкая щель, которая заполнена прозрачной жидкостью. В грудном и поясничном отделах размеры щели постепенно увеличиваются, занимая центральную часть ядра. В крестцовом отделе щель отсутствует. Фиброзное кольцо занимает небольшой участок по периферии, имеет слоистое строение, особенно выраженное в шейном отделе. Тела крестцовых и копчиковых позвонков соединены временными синхондрозами. Связочный аппарат позвоночного столба развит слабо. Передняя продольная связка плотно соединена с надкостницей и слабо с дисками. Отдельные пучки связки берут начало от позвонков и дисков, располагаясь веерообразно. Задняя продольная связка, напротив, прочно соединена с межпозвонковыми дисками и рыхло с надкостницей тел позвонков. Она значительно шире в верхней своей части и уже в нижней. Толщина ее в грудном и поясничном отделах позвоночника несколько больше, чем

вшейном. Лучше других развиты связки между дугами позвонков (желтые связки), но в них мало эластических элементов. Связки между поперечными и остистыми отростками позвонков неодинаково выражены в разных отделах позвоночного столба. Суставные отростки позвонков, особенно нижние, недоразвиты. Сочленения между ними – дугоотростчатые суставы – сформированы, но имеют слабый капсульно-связочный аппарат. Кре- стцово-копчиковый сустав начинает формироваться только после рождения.

Соединения позвоночника с черепом Атлантозатылочный сустав у новорожденных образован

двумя хрящевыми затылочными мыщелками и хрящевыми поверхностями верхних суставных ямок атланта. Суставные поверхности мыщелков более выпуклые, чем у взрослого, а суставные ямки атланта более плоские. Капсула каждого из суставов тонкая и фиксируется по краю суставного хряща. Атлантозатылочные мембраны слабо развиты, содержат прослойки рыхлой соединительной ткани.

Атлантоосевой сустав боковой и срединный. Боковые ат-

лантоосевые суставы у новорожденных по развитию составляю-

124

щих их элементов сходны с таковыми атлантозатылочных. Срединный сустав образован хрящевым зубовидным отростком и передней дугой атланта. Сустав имеет тонкую капсулу. Поперечная связка атланта состоит из фиброзных волокон. Крыловидные связки только намечены. Связка верхушки зубовидного отростка часто отсутствует.

Соединения ребер

Соединения ребер с позвонками. Реберно-позвоночные суставы. К моменту рождения ребенка суставы сформированы, но образующие их части сочленяющихся костей остаются хрящевыми с нечетким рельефом. Хрящ, покрывающий суставные поверхности, имеет волокнистое строение. Особенностью дифференцировки реберно-поперечных сочленений является то, что у новорожденных суставные поверхности поперечных отростков позвонков и бугорков ребер лежат во фронтальной плоскости. Связочный аппарат суставов развит слабо.

Соединения ребер с грудиной. Грудино-реберные суставы

имеют щелевидные полости. Капсулы их формируются за счет надхрящницы ребер. Лучистые связки развиты слабо. Первая пара ребер соединяется с рукояткой грудины при помощи синхондроза. Возможны случаи, когда синхондрозы встречаются в местах соединения с грудиной шестой, седьмой, а иногда четвертой и пятой пар ребер. Ложные ребра присоединяются к вышележащим ребрам при помощи соединительной ткани, плотность которой с возрастом постепенно увеличивается. Десятые ребра у новорожденных часто к вышележащим ребрам не присоединяются и относятся к колеблющимся.

Соединения верхней конечности

Соединения костей плечевого пояса

Грудино-ключичный сустав у новорожденного ребенка имеет ряд особенностей. Суставная поверхность грудинного конца ключицы почти плоская, а соответствующая поверхность рукоятки грудины слегка вогнута и больше по размерам, особенно в вертикальном направлении. Внутрисуставной диск более чем

125

вдвое превышает размеры суставных поверхностей ключицы и грудины. Верхний полюс его толще нижнего. По окружности диск сращен с капсулой сустава и, кроме того, верхним полюсом фиксируется к ключице, а нижним – к хрящу первого ребра. Капсула сустава тонкая, связки выражены слабо. Суставная полость относительно больше, чем у взрослого человека.

Акромиально-ключичный сустав. К моменту рождения ре-

бенка сустав формируют плоские поверхности хрящевых акромиального отростка лопатки и акромиального конца ключицы. Полость сустава щелевидная, относительно больше, чем у взрослого. Часто имеется внутрисуставной диск. Капсула сустава тонкая, с прослойками рыхлой соединительной ткани. Из связок имеется клювовидно-ключичная. Слабость капсульно-связочного аппарата и относительно большая полость обеспечивают в суставе заметно бóльший, чем у взрослого, объем движений.

Соединения костей свободной верхней конечности

Плечевой сустав у новорожденного образован хрящевой шаровидной головкой плечевой кости и хрящевой овальной формы плоской суставной впадиной лопатки. Суставную поверхность лопатки дополняет слабо развитая хрящевая губа. Капсула сустава натянута. На лопатке она прикрепляется по краю суставной губы и только спереди отступает медиально, в зависимости от размеров подлопаточной синовиальной сумки, которая не всегда сообщается с полостью сустава. Сухожилие подлопаточной мышцы обычно располагается в толще капсулы сустава, но может проходить в его полости или снаружи, рыхло соединяясь с капсулой. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы проходит внутри сустава и окружено слабо развитым межбугорковым синовиальным влагалищем. На плечевой кости капсула фиксируется по анатомической шейке. Передняя стенка капсулы утолщена снизу, а вверху резко истончена. В области задней стенки капсулы фиброзные пучки ее располагаются равномерно. Из связок сустава хорошо заметна плечеклювовидная. Вследствие того, что капсула натянута и плечеклювовидная связка короткая, объем движений ограничен, особенно отведение и вращение. Свод сустава, образованный связкой, натянутой между клювовидным и акромиальным отростками, имеет косое направление и плотно

126

прилежит к капсуле, так как клювовидный отросток у новорожденного наклонен вперед и кнаружи. Такое положение свода ограничивает движение в суставе вверх и вперед.

Локтевой сустав к моменту рождения сформирован не полностью. Рельеф хрящевого дистального эпифиза плечевой кости выражен слабо: блок недоразвит, его бороздка не выражена, венечная и локтевая ямки уплощены. Также слабо развиты отростки локтевой кости. Лучевая вырезка локтевой кости выражена недостаточно. Головка лучевой кости скошена. Капсула сустава, низко фиксируясь на плечевой кости, оставляет надмыщелки свободными. На предплечье она прикрепляется высоко на уровне верхнего края головки лучевой кости и вырезки локтевой. Капсула сустава тонкая, особенно с дорсальной стороны, но натянута. Коллатеральные связки развиты слабо, кольцевая связка лучевой кости окончательно не сформирована. Размеры сустава относительно велики (его полость имеет объем около 1,5 см³). В полость вдаются складки синовиальной оболочки, отделяющие плечевую кость от лучевой. Прослеживаются завороты синовиальной оболочки сустава над лучевой, локтевой и венечной ямками.

Дистальный лучелоктевой сустав образован у новорож-

денного хрящевыми дистальными эпифизами костей предплечья. Капсула сустава тонкая, образует между костями предплечья мешковидное выпячивание.

Лучезапястный сустав у новорожденного сформирован хрящевыми закладками костей проксимального ряда запястья (кроме гороховидной) и хрящевым дистальным эпифизом лучевой кости. Имеется треугольный формы внутрисуставной диск. Капсула сустава натянута, особенно на ладонной поверхности, поэтому разгибание в суставе затруднено. Связочный аппарат развит слабо.

Суставы кисти Среднезапястный сустав у новорожденного образован хря-

щевыми закладками проксимального (кроме гороховидной кости) и дистального ряда костей запястья. Связки, соединяющие их, представлены тонкими пучками фиброзных волокон, поэтому закладки костей обладают достаточной подвижностью относительно друг друга. Кроме того, полость сустава довольно свободно

127

сообщается с запястно-пястными суставами. Капсула сустава тонкая, но сильно натянута.

Запястно-пястные суставы (2-5) составляют, как известно,

твердую основу кисти, однако у новорожденного ребенка они обладают хорошей подвижностью вследствие недостаточной дифференцировки капсульно-связочного аппарата. Запястно-

пястный сустав большого пальца кисти. Образующие сустав кость трапеция и основание первой пястной кости и новорожденного хрящевые, имеют седловидные поверхности. Капсула сустава тонкая, связки контурируются слабо.

Пястнофаланговые суставы. Концы костей, сочленяющих-

ся в суставах, к моменту рождения ребенка хрящевые. Головки пястных костей овоидной формы, основания фаланг имеют уплощенные суставные поверхности. Суставные капсулы тонкие. Связки выражены слабо.

Межфаланговые суставы кисти формируются головками и основаниями соседних фаланг, имеющих у новорожденного хрящевое строение. Капсульно-связочный аппарат развит слабо.

Соединения нижней конечности

Соединения костей тазового пояса

Таз составляют две тазовые кости, хрящевые в значительной своей части, соединенные спереди друг с другом (формируется переходное соединение – симфиз), а сзади – с крестцом (образуется сустав). К моменту рождения ребенка соединения костей таза сформированы не полностью. Запирательное отверстие закрыто тончайшей перепонкой-мембраной. Из связок хорошо видны тонкие крестцово-остистая и крестцово-бугорная.

Лобковый симфиз у новорожденного представляет синхондроз. Ближе к хрящевым моделям костей хрящ в нем гиалиновый, в центре волокнистый. Связки, укрепляющие лобковый симфиз не выражены.

Крестцово-подвздошный сустав формируют плоские ушко-

видные поверхности крестца и подвздошной кости. У новорожденного они покрыты волокнистым суставным хрящом и тесно соприкасаются. Капсула сустава тонкая, но сильно натянута.

128

Связки, укрепляющие сустав, выражены, особенно крестцовоподвздошная межкостная. Движения в суставе ограничены.

Соединения костей свободной нижней конечности

Тазобедренный сустав (ТБС) у новорожденных детей имеет свои отличительные особенности. Суставная капсула ТБС определяется в виде разного по толщине (от 0,2-0,8 до 1-2 мм) плотного соединительно-тканного образования, туго натянута. Капсула с одной стороны прикрепляется на бедренной кости, плотно охватывая ее головку, с другой – к хрящевому краю вертлужной впадины над ее суставной губой (лимбом). На всем протяжении прослеживается отчетливая бороздка между основанием лимба и капсулой. Синовиальная оболочка капсулы сустава фиксируется в области шейки бедренной кости вместе с фиброзной оболочкой, а на тазовой кости она несколько отступает от суставной губы и образует завороты. В полости сустава имеются складки синовиальной оболочки, которые обычно локализуются в области вертелов. Уплотненные участки капсулы соответствуют наружным связкам сустава, которые весьма трудно выделить путем препарирования. Самой выраженной из связок является подвздошнобедренная. Последняя относительно короткая (1,5 см), ограничивает разгибание и пронацию. Вертлужная впадина чаще овальной формы, реже – округлая. Она окружена хрящом, в толще которого лежат ядра окостенения тел подвздошной, седалищной и лобковой костей, разделенные V-образной хрящевой прослойкой. Вертлужная впадина у новорожденных детей несколько уплощена. Ее глубина увеличивается благодаря лимбу. Лимб на поперечном срезе треугольной формы (шире у основания и острый у свободного края), его высота по окружности сустава примерно одинакова (высота от 2 до 5 мм, толщина – от 1 до 2 мм). В нижнем отделе впадины лимб снижается, переходя в поперечную связку. Вертлужная впадина вместе с лимбом представляет собой вогнутую полусферу с некоторым преобладанием вертикального размера. Дно вертлужной впадины содержит небольшую фиброз- но-жировую прокладку (подушку), являющуюся вместе с поперечной связкой местом прикрепления связки головки бедренной кости. Головка бедренной кости состоит из хрящевой ткани и покрыта суставным хрящом. По форме она чаще шаровидная, реже

129

– приближается к сферической. Из-за шаровидной головки ТБС относится к семье шаровидных (чашеобразный, ореховидный) суставов. Однако, при детальном морфометрическом анализе суставных поверхностей, с учетом не только вертикального и переднезаднего размеров, но и высоты головки бедренной кости, форму последней следует рассматривать как частное геометрическое проявление шара – эллипс, а исследуемый сустав можно с полной ответственностью считать эллипсоидным (сфероидным). Следует также отметить, что на высоту головки оказывает непосредственное влияние длина шейки бедренной кости. Дело в том, что в пренатальном периоде развития шейка бедра растет в два раза быстрее, чем головка. При этом интенсивно растущая шейка пытается вдавить головку в вертлужную впадину, которая, в свою очередь, старается данную головку, наоборот, вытолкнуть. В результате такого сопротивления, головка оказывается в большей или меньшей степени (в зависимости от длины шейки) сплюснутой по высоте. Шейка бедренной кости хрящевая, выражена, относительно короткая, трапециевидной формы. В ТБС имеется уникальное образование, которое по праву можно назвать своеобразным анатомическим маркером нормального развития данного соединения – связка головки бедренной кости. Она начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от поперечной связки, а своей верхушкой прикрепляется к ямке головки бедренной кости. Покрыта синовиальной оболочкой. Роль связки головки бедренной кости заключается в механическом удержании, фиксации суставных поверхностей относительно друг друга. Особенно это проявляется в период новорожденности, когда вертлужная впадина является наиболее уплощенной и наименее соответствует сферической поверхности головки бедренной кости (благоприятные условия для вывиха), тогда запрос на ее функцию по удержанию головки – наибольший. Кроме того, связка является своеобразным амортизатором для головки бедренной кости, эластической подушкой, уменьшающей сотрясения. Важный момент заключается в том, что указанная связка выполняет роль проводника кровеносных сосудов, питающих головку бедра. Связка головки бедренной кости имеет самую разнообразную геометрическую форму: чаще в виде плоского тяжа-ленты, сравнительно длинной, широкой и толстой; реже – конусовидную или

130