Oporno-dvigatel_nyj_apparat-2009
.pdfвверх, и вершиной, apex ossis sacri, – вниз. Передний край основания крестца вместе с телом последнего поясничного позвонка образует выступающий вперед угол – мыс, promontorium. Передняя, или тазовая, поверхность крестца, facies pelvina, вогнута. На ней заметны места сращения тел позвонков в виде попереч-
ных линий, lineae transversae, а по концам этих линий – тазовые крестцовые отверстия, foramina sacralia pelvina. На дорсальной поверхности крестца им соответствуют foramina sacralia dorsalia. Вдоль нее идут 5 гребней, образовавшихся от сращения остистых отростков – непарный гребень по средней линии, crista sacralis mediana; от слияния суставных отростков – парные промежуточ-
ные крестцовые гребни, cristae sacrales intermediae; от сращения поперечных отростков – парные латеральные крестцовые гребни, cristae sacrales laterales. Кнаружи от крестцовых отвер-
стий находятся образовавшиеся от слияния поперечных отростков и крестцовых ребер латеральные части крестца, partes laterales. На латеральных сторонах их находятся изогнутые наподобие ушной раковины (auricula) суставные поверхности, facies auriculares, для соединения с подвздошными костями. Кзади от каждой из них располагается крестцовая бугристость, tuberositas sacralis (место прикрепления мышц и связок). Внутри крестца проходит крестцовый канал, canalis sacralis, который является продолжением позвоночного канала. Крестцовый канал в нижней своей части открывается крестцовой щелью, hiatus sacralis.
5. Копчиковые позвонки, vertebrae coccygeae, как остатки исчезнувшего хвоста рудиментарны и сливаются в одну кость –
копчик, os coccygis.
Позвоночный столб в рентгеновском изображении. Тело позвонка взрослого человека на задней рентгенограмме (рентгеновская пленка приложена к задней поверхности туловища) имеет как бы четырехугольную форму. Тела поясничных позвонков напоминают «катушку» с узким перехватом – «талией». Дуга на задней рентгенограмме проецируется в поперечном сечении и наслаивается на тень тела.
Суставные отростки в разных отделах позвоночного столба видны не одинаково хорошо, в зависимости от положения сус-
21
тавных поверхностей. Между ними можно видеть рентгеновскую суставную щель.
Поперечные отростки, расположенные во фронтальной плоскости, хорошо видны на задних рентгенограммах. У основания поперечных отростков поясничных позвонков заметен рудимент истинных поперечных отростков, processus accessorius, который при большой длине (4 мм) приобретает форму шила. Его не следует принимать за патологическое образование.
Остистые отростки, расположенные сагиттально, лучше видны на боковых снимках.
Крестец и копчик. Характерной особенностью крестца является слияние крестцовых позвонков в единую кость. На задней рентгенограмме отчетливо видны весь крестец и копчик со всеми деталями, описанными в остеологии.
Окостенение. Накануне рождения на рентгенограмме видны точки окостенения во всех позвонках, за исключением копчиковых (кроме I). Каждый позвонок имеет 3 основные точки – одну в теле и две в дуге. Эти точки сливаются лишь в детском возрасте, поэтому на рентгеновских снимках позвоночного столба новорожденного между ними видны просветления.
Если названные части позвонка не синостозируются друг с другом, то на всю жизнь могут остаться расщелины позвонка, имеющие на рентгенограмме вид просветлений, между дугой и телом – спондилолиз – и между обеими половинами дуги – spina bifida. Эти аномалии развития могут привести к нарушениям статики и динамики позвоночного столба и потому имеют практическое значение. Однако spina bifida V поясничного и крестцовых позвонков встречается, как правило, у детей до 8-10 лет и остается на всю жизнь у четверти всех здоровых людей, не сопровождаясь никакими функциональными нарушениями и не препятствуя спортивным достижениям.
Тело позвонка новорожденного на рентгенограмме имеет яйцевидную форму. В боковой проекции видно углубление на передней поверхности тел позвонков, обусловленное неполным слиянием двух точек окостенения, их не следует принимать за картину разрушения кости вследствие патологического процесса.
В периоде роста и полового созревания рентгенологически определяются следующие морфологические изменения.
22
1.Синостоз дуги и тела на 3-м году и синостоз обеих половин дуги.
2.Синостоз апофиза тела позвонка.
Под этим понимаются гладкие кольцевидные полоски костного вещества, которые окаймляют тело на его верхней и нижней поверхностях, их называют краевым кантом, limbus vertebrae. Краевой кант окостеневает за счет самостоятельных ядер окостенения, появляющихся в возрасте 6-9 лет и синостозирующих с телом позвонка в 23-26 лет.
3. Сращение крестцовых позвонков (17-25 лет).
Старение позвоночного столба в рентгеновском изображе-
нии. Рентгенологическая картина старческого позвоночного столба характеризуется следующими особенностями:
1)общее разрежение костного вещества позвоночного столба
–остеопороз; на рентгенограмме замечается относительное просветление костной ткани;
2)обызвествление межпозвоночного диска;
3)обызвествление передней продольной связки на месте прикрепления к limbus vertebrae, в результате чего на верхнем и нижнем краях тела замечаются костные наросты – остеофиты; вследствие этого закругленные вершины рентгеновских «углов» тела позвонка становятся острыми.
Варианты числа позвонков. На рентгенограммах здоровых людей часто наблюдаются варианты числа позвонков – люмбализация (несращение I крестцового позвонка с остальными и уподобление его поясничному позвонку, так что получается 4 крестцовых и 6 поясничных позвонков) и сакрализация (сращение V поясничного позвонка с I крестцовым, так что получается 4 поясничных и 6 крестцовых позвонков).
ГРУДНАЯ КЛЕТКА
Ребра, соединяясь сзади с грудными позвонками, а спереди с непарной костью – грудиной – образуют грудную клетку, compages thoracis.
ГРУДИНА
Грудина, sternum, напоминающая по форме кинжал, состоит из трех частей: верхняя – рукоятка, manubrium sterni, средняя –
23
тело, corpus sterni, и нижняя – мечевидный отросток, processus xiphoideus. На верхнем крае рукоятка имеет яремную вырезку, incisura jugularis, по бокам от нее на каждой стороне – по клю-
чичной вырезке, incisura clavicularis для сочленения с грудин-
ным концом ключицы. Нижний край рукоятки и верхний край тела образуют между собой выдающийся кпереди угол грудины, angulus sterni. На боковых краях рукоятки и тела грудины имеются реберные вырезки, incisurae costales для сочленения с хрящами ребер.
Мечевидный отросток сильно варьирует по своему виду и может иметь отверстие, быть раздвоенным, отогнутым в сторону. Строение грудины отличается обилием нежного губчатого вещества с очень богатой кровеносной сетью, что делает возможным внутригрудинное переливание крови. Богатое развитие в грудине костного мозга позволяет брать его отсюда для пересадок при лечении лучевой болезни.
РЕБРА
На каждой стороне их по 12. Все они своими задними концами соединяются с телами грудных позвонков. Передними концами 7 верхних ребер соединяются непосредственно с грудиной – это истинные ребра, costae verae. Три следующих ребра (VIII, IX и X) присоединяются своими хрящами к хрящу предыдущего ребра и называются ложными ребрами, costae spuriae. Передние концы XI и XII пар ребер лежат свободно – колеблющиеся реб-
ра, costae fluctuantes.
Ребра, costae, представляют собой узкие изогнутые пластинки, состоящие в своей задней, наиболее длинной, части из кости, os costale, относящейся к длинным губчатым костям, а в передней, более короткой, – из хряща, cartilago costalis. На каждом костном ребре различают задний и передний концы, а между ними тело ребра, corpus costae. Задний конец имеет утолщение, головку ребра, caput costae, с суставной поверхностью, разделенной гребешком, посредством которой ребро сочленяется с телами позвонков. У I, XI и XII ребер суставная поверхность гребешком не разделяется.
За головкой следует суженная часть – шейка ребра, collum costae, на верхнем крае которой проходит продольный гребешок, crista colli costae, отсутствующий у I и последнего ребер.
24
У места перехода шейки в тело ребра находится бугорок ребра, tuberculum costae, с суставной поверхностью для сочленения с суставной поверхностью поперечного отростка соответствующего позвонка. На XI и XII ребрах бугорок отсутствует, так как эти ребра не сочленяются с поперечными отростками последних грудных позвонков.
Сбоку от бугорка ребра изгиб ребра резко изменяется, и на этом месте на теле ребра сзади находится угол ребра, angulus costae. У I ребра angulus costae совпадает с бугорком, а на остальных ребрах расстояние между бугорком и реберным углом увеличивается до XI ребра, а на XII ребре угол исчезает.
На внутренней поверхности средних ребер вдоль нижнего края имеется борозда, sulcus costae, по которой проходят межреберные сосуды и нервы.
На верхней поверхности I ребра замечается практически важный бугорок передней лестничной мышцы, tuberculum m. scaleni anterioris (место прикрепления одноименной мышцы). Тотчас позади этого бугорка можно видеть небольшую борозду, sulcus a. subclaviae, в которую ложится подключичная артерия, перегибаясь через I ребро. Впереди бугорка находится другая, более плоская борозда для подключичной вены, sulcus v. subclaviae.
Из вариантов развития ребер большое практическое значение имеют так называемые добавочные ребра – шейное ребро и поясничное. Различают 2 формы XII ребра: саблеобразная (длинное ребро наклонено вниз) и стилетообразная (маленькое короткое ребро расположено горизонтально). XII ребро может отсутствовать.
Грудина и ребра в рентгеновском изображении. Окосте-
нение. На рентгенограммах грудины видны отдельные точки окостенения ее: в рукоятке (1-2), в теле (4-13), из них нижние возникают перед рождением и в первый год жизни, и в мечевидном отростке – в возрасте 6-20 лет. Нижние отрезки тела срастаются в 15-16 лет, верхний – в 25 лет, мечевидный отросток прирастает к телу после 30 лет, а рукоятка еще позже, и то не всегда.
Ребра имеют точки окостенения: 1) в области угла ребра; за счет ее окостеневает тело, за исключением переднего конца, который остается хрящевым (реберный хрящ); 2) в головке ребра
25
(эпифиз) и 3) в бугорке (апофиз). Последние появляются в возрасте 15-20 лет и срастаются в 18-25 лет.
У взрослых на передних рентгенограммах ясно видны все 12 пар ребер, при этом изображения передних частей ребер наслаиваются на изображения задних, пересекаясь между собой. Чтобы разобраться в этих наслоениях, надо иметь в виду, что задние части ребер связаны с позвоночным столбом и расположены косо
– вниз и латерально. Передние части наклонены вниз, но в обратном направлении – медиально. Вследствие перехода костной ткани в хрящевую тени передних концов ребер как бы обрываются.
СКЕЛЕТ КОНЕЧНОСТЕЙ
Скелет конечностей складывается из двух отделов: скелета свободной конечности и так называемых поясов верхней и нижней конечностей, посредством которых конечности прикрепляются к туловищу.
Верхние конечности в связи с вертикальным положением человека утратили локомоторную функцию и благодаря трудовой деятельности приспособились для выполнения разнообразных и тонких движений, необходимых во время работы. Сообразно с этим кости руки более тонки и легки, чем кости нижней конечности и, кроме того, соединяются между собой очень подвижными сочленениями. Свобода движений верхней конечности зависит в значительной мере еще от присутствия ключицы, которая отодвигает конечность к периферии.
Особенно приспосабливается к трудовой деятельности кисть. Запястные кости уменьшаются; наоборот, пальцы удлиняются и делаются весьма подвижными. Большой палец отставлен в сторону и может противопоставляться (оппозиция) всем остальным пальцам, включая и V, чего не могут делать обезьяны.
Нижние конечности человека служат только для передвижения тела в пространстве и вместе с тем являются подставками, на которые опирается вся тяжесть тела, поэтому кости нижней конечности толще, массивнее и подвижность между ними значительно меньше, чем у верхней конечности. Пальцы стопы сильно укоротились. Большой палец стоит в ряду с другими и не отличается большой подвижностью. Стопа приобрела форму свода,
26
сглаживающего, как пружина, толчки и сотрясения при ходьбе и беге.
Первые зачатки конечностей у человека появляются на 3-й неделе эмбриональной жизни в форме пластинок, напоминающих плавники. Пальцы намечаются в пластинке позже в виде пяти лучей. Затем развиваются элементы предплечья и голени, и, наконец, плеча и бедра. Таким образом, развитие отдельных звеньев конечности идет в таком порядке: сначала дистальные звенья, затем средние и, наконец, проксимальные.
СКЕЛЕТ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ПОЯС ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Пояс верхней конечности, cingulum membri superioris со-
стоит из двух парных костей: ключицы и лопатки.
КЛЮЧИЦА
Ключица, clavicula, является единственной костью, скрепляющей верхнюю конечность со скелетом туловища. Она отставляет плечевой сустав на должное расстояние от грудной клетки, обусловливая большую свободу движений конечности. Ключица является переместившейся на туловище покровной костью, поэтому окостеневает частью на почве соединительной ткани (средняя ее часть), частью на почве хряща (концы), при этом самостоятельная точка окостенения закладывается только на одном (грудинном) эпифизе (моноэпифизарная кость).
По классификации ключица относится к смешанным костям и разделяется на тело и два конца – медиальный и латеральный. Утолщенный медиальный, или грудинный конец, extremitas sternalis, несет седловидную суставную поверхность для сочленения с грудиной. Латеральный, или акромиальный конец, extremitas acromialis, имеет плоскую суставную поверхность – место сочленения с акромионом лопатки. На нижней поверхности его имеется бугорок, tuberculum conoideum (след прикрепления связок). Тело ключицы изогнуто таким образом, что медиальная
27
часть его, ближайшая к грудине, выпукла кпереди, а латеральная
– кзади.
Окостенение. Ключица получает точку окостенения на 6-й неделе внутриутробного развития. На 16–18-м году возникает костное ядро в грудинном конце (эпифиз), которое сливается на 20– 25-м году. У взрослого на передней рентгенограмме ясно видна вся ключица слегка изогнутой S-образно. На нижней поверхности ключицы часто заметен tuberculum conoideum, который может симулировать воспаление надкостницы в этом участке ключицы.
ЛОПАТКА
Лопатка, scapula, представляет плоскую треугольную кость, прилегающую к задней поверхности грудной клетки на пространстве от II до VII ребра (при опущенной свободной верхней конечности). Сообразно форме кости в ней различают три края: медиальный, обращенный к позвоночнику, margo medialis, ла-
теральный, margo lateralis, и верхний, margo superior, на кото-
ром находится вырезка лопатки, incisura scapulae. Перечисленные края сходятся друг с другом под тремя углами, из которых один направлен книзу (нижний угол, angulus inferior), а два дру-
гих (верхний, angulus superior, и латеральный, angulus lateralis)
находятся по концам верхнего края лопатки. Латеральный угол значительно утолщен и снабжен слабо углубленной, стоящей ла-
терально суставной впадиной, cavitas glenoidalis. Край сустав-
ной впадины отделен от остальной части лопатки посредством шейки, collum scapulae. Над верхним краем впадины находится
бугорок, tuberculum supraglenoidаle, место прикрепления сухо-
жилия длинной головки двуглавой мышцы. У нижнего края суставной впадины имеется подобный же бугорок, tuberculum infraglenoidаle, от которого берет начало длинная головка трехглавой мышцы плеча.
От верхнего края лопатки поблизости от суставной впадины отходит клювовидный отросток, processus coracoideus. Перед-
няя, обращенная к ребрам, поверхность лопатки, facies соstalis, представляет плоское углубление, называемое подлопаточной ямкой, fossa subscapulаris, где прикрепляется m. subscapularis. На задней поверхности лопатки, facies dorsalis, проходит ость лопатки, spina scapulae, которая делит всю заднюю поверхность на
28
две неравной величины ямки: надостную, fossa supraspinаta, и подостную, fossa infraspinata; в этих ямках расположены одноименные мышцы. Ость лопатки, продолжаясь в латеральную сторону, оканчивается акромионом, acromion, нависающим сзади и сверху над cavitas glenoidalis. На нем находится суставная поверхность для сочленения с ключицей – facies articularis acromii.
Лопатка на задней рентгенограмме имеет вид характерного для нее треугольного образования. На margo superior иногда удается уловить вырезку, которую по ошибке можно принять за очаг разрушения кости.
Окостенение. К моменту рождения из костной ткани состоит только тело и ость лопатки. На рентгенограммах на 1-м году появляется точка окостенения в клювовидном отростке (синостоз в 16–17 лет), а в возрасте 11–18 лет добавочные в corpus scapulae, в
эпифизах (cavitas glenoidalis, acromion) и апофизах (processus coracoideus, margo medialis, angulus inferior). Полный синостоз всех ядер окостенения лопатки совершается в 18 – 24 года.
СКЕЛЕТ СВОБОДНОЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Скелет свободной верхней конечности, skeleton membri superioris liberi, состоит из плечевой кости, двух костей предплечья и костей кисти.
ПЛЕЧЕВАЯ КОСТЬ
Плечевая кость, humerus, является длинным рычагом движения и развивается как типичная длинная трубчатая кость. Соответственно этой функции и развитию, она состоит из диафиза, метафизов, эпифизов и апофизов. Верхний конец снабжен шарообразной суставной головкой, caput humeri (проксимальный эпифиз), которая сочленяется с суставной впадиной лопатки. Головка отделяется от остальной кости узкой канавкой, называемой
анатомической шейкой, collum anatomicum. Тотчас за анатоми-
ческой шейкой находятся два мышечных бугорка (апофизы), из которых больший, tuberculum majus, лежит латерально, а другой, меньший, tuberculum minus, немного кпереди от него. От бугорков книзу идут костные гребни (для прикрепления мышц): от
29
большого бугорка – crista tuberculi majoris, а от малого – crista tuberculi minoris. Между обоими бугорками и гребнями проходит
бороздка, sulcus intertubercularis, в которой помещается сухожи-
лие длинной головки двуглавой мышцы плеча. Лежащая тотчас ниже обоих бугорков часть плечевой кости на границе с диафи-
зом называется хирургической шейкой, collum chirurgicum (ме-
сто наиболее частых переломов плеча).
Тело плечевой кости в верхней своей части имеет цилиндрическое очертание, внизу же трехгранное. Почти посередине тела кости на его латеральной поверхности находится бугристость, к которой прикрепляется дельтовидная мышца, tuberositas deltoidea. Позади нее по задней поверхности тела кости от медиальной стороны в латеральную проходит в виде пологой спирали плоская
борозда лучевого нерва, sulcus nervi radiаlis, seu sulcus spiralis.
Расширенный и несколько загнутый кпереди нижний конец плечевой кости, condylus humeri, заканчивается по сторонам ше-
роховатыми выступами – медиальным и латеральным над-
мыщелками, epicondylus mediаlis et lateralis, лежащими на про-
должении медиального и латерального краев кости и служащими для прикрепления мышц и связок (апофизы). Медиальный надмыщелок выражен сильнее, чем латеральный, и на своей задней стороне имеет борозду локтевого нерва, sulcus nervi ulnaris. Ме-
жду надмыщелками помещается суставная поверхность для сочленения с костями предплечья (дистальный эпифиз). Она разделяется на две части: медиально лежит так называемый блок, trochlea, имеющий вид поперечно расположенного валика с выемкой посередине; он служит для сочленения с локтевой костью; выше блока, как спереди, так и сзади, находится по ямке: спереди
венечная ямка, fossa coronoidea, сзади ямка локтевого отрост-
ка, fossa olecrani. Латерально от блока помещается суставная поверхность в виде сегмента шара, головка мыщелка плечевой кости, capitulum humeri, служащая для сочленения с лучевой костью. Спереди над capitulum находится маленькая лучевая ямка, fossa radialis.
Окостенение. К моменту рождения проксимальный эпифиз плеча еще состоит из хрящевой ткани, поэтому на рентгенограмме плечевого сустава новорожденного головка плеча почти не определяется.
30