Oporno-dvigatel_nyj_apparat-2009

Суставной диск и мениск, discus et meniscus articularis – хря-

щевые пластинки различной формы, расположенные между не соответствующими друг другу суставными поверхностями сочленяющихся костей. Диск – это сплошная хрящевая пластинка, сращенная по наружному краю с суставной капсулой. Диск, как правило, разделяет полость сустава на две камеры – два этажа (височно-нижнечелюстной сустав). Мениски – это не сплошные хрящевые пластинки, чаще полулунной формы, которые вклинены между суставными поверхностями (коленный сустав). Диски и мениски смещаются при движении в суставе, сглаживают неровности сочленяющихся поверхностей, а также выполняют роль амортизаторов.

Суставная губа, labrum articulare, расположена по краю вогнутой суставной поверхности (суставная впадина), дополняет и углубляет эту поверхность (тазобедренный сустав – labrum acetabulare, плечевой сустав – labrum glenoidale). Своим основанием суставная губа прикреплена к краю суставной поверхности. Внутренний (вогнутый) край суставной губы обращен в суставную полость.

В более тонкой части фиброзной оболочки может происходить выпячивание синовиальной мембраны из суставной капсулы. Это выпячивание получило название синовиальной сумки, bursa synovialis, форма и размеры которой различны. Сумки располагаются, как правило, между поверхностями кости и движущимися около кости сухожилиями мышц. В этом случае синовиальная сумка играет роль подушки, устраняя трение сухожилия о кость. Большое количество сумок встречается в суставах конечностей.

Сесамовидная кость, os sesamoideus, относится к группе коротких губчатых костей. Они тесно связаны с капсулой сустава, некоторыми связками и окружающими сустав сухожилиями мышц. Являясь блоками для последних, улучшают биомеханику суставов, увеличивают объем движений в них. Самая большая сесамовидная кость – надколенник (коленный сустав). Мелкие сесамовидные кости часто встречаются в суставах кисти и стопы.

Суставная складка, plica articularis – богатое кровеносными сосудами соединительнотканное образование. Складка, покрытая синовиальной оболочкой, называется синовиальная складка, plica

81

synovialis (коленный сустав). Способствуя уменьшению полости сустава, складки опосредованно улучшают сцепление сочленяющихся поверхностей и тем самым регулируют объем движений в суставе. В некоторых суставах имеются жировые образования: складки, тела – corpus adiposum (коленный сустав, тазобедренный сустав – в вертлужной впадине), которые являются своеобразными амортизаторами при движениях в суставе.

Биомеханика суставов

В зависимости от строения суставов, движения в них могут совершаться вокруг различных осей. В биомеханике суставов различают следующие оси вращения: фронтальная, сагиттальная, вертикальная.

	Оси движения сустава
фронтальная	сагиттальная		вертикальная
сгибание разгибание отведение
		приведение вращение

движение вокруг всех осей (круговое)

Вокруг фронтальной оси выполняется сгибание и разгибание. При сгибании (flexio) одна кость движется относительно другой кости в таком направлении, что происходит уменьшение угла между сочленяющимися костями. Во время разгибания (extensio) движение костей сустава происходит в обратном направлении, при этом угол между суставообразующими костями увеличивается.

Вокруг сагиттальной оси осуществляется приведение и отведение (сагиттальная ось проходит через центр сустава спереди назад). В случае приведения (adductio) одна из сочленяющихся костей приближается к срединной плоскости, при отведении (abductio) – удаляется от нее.

Вокруг вертикальной оси возможны вращательные движения. При этом кость вращается (rotatio) вокруг своей продольной оси в ту или иную сторону (внутрь – pronatio, или наружу –

82

supinatio). Движения вокруг вертикальной оси в суставах позвоночного столба (дугоотростчатые суставы) именуются скручива-

нием (torsio).

Круговое движение (circumductio) – это последовательное движение вокруг всех осей, при котором свободный конец конечности (или кости) описывает окружность.

Объем (размах) движений в суставах зависит от разности площадей или т.н. угловых величин (выражают в угловых градусах) сочленяющихся поверхностей: чем больше эта разность, тем больше объем движений в суставе. При равных суставных поверхностях объем движений в суставах незначителен.

На величину объема движений в суставах также влияют:

состояние капсулы (растянутость, истонченность);

количество связок и их расположение (направляющее, тормозящее и удерживающее влияние);

окружающие сустав мышцы (тонус мышц);

наличие вспомогательных элементов (чаще уменьшение объема движений в суставе);

синовиальная жидкость (сцепляющее воздействие);

состояние кожи и подкожной жировой клетчатки (эластичность);

комбинация суставов и др.

Факторы, способствующие укреплению суставов: капсульносвязочный аппарат, мышцы, синовиальная жидкость, отрицательное давление в полости сустава и др.

Классификация суставов

I. Суставы отличаются друг от друга количеством суставных поверхностей:

Количество суставных поверхностей

простой

сложный

комплексный комбинированный

83

1.Простой сустав, art. simplex – образован двумя суставными поверхностями (плечевой сустав).

2.Сложный сустав, art. composita – образован несколькими (три и более) суставными поверхностями (локтевой сустав, коленный сустав). Некоторые авторы относят коленный сустав к простым суставам, т.к. мениски (внутрисуставные хрящевые образования) и надколенник (сесамовидная кость) являются вспомогательными элементами.

Кроме того, выделяют:

комплексный сустав, art. complexa – если между сочленяю-

щимися суставными поверхностями имеется дополнительное образование в виде диска или мениска (височно-нижнечелюстной сустав, коленный сустав);

комбинированный сустав, art. combinatoria – представлен двумя анатомически изолированными суставами, но функционирующими совместно (височно-нижнечелюстной сустав).

II. Суставные поверхности напоминают отрезки различных геометрических фигур: цилиндр, эллипс, шар. Соответственно этому,

суставы различают по форме: цилиндрический, эллипсовидный и шаровидный. Выделяют также разновидности вышеназванных форм суставов (см. ниже).

III. Форма суставных поверхностей определяет количество осей, вокруг которых происходит движение в суставах (рис. 4).

а

б

в

г

Рис. 4. Оси вращения суставов

Цилиндрический сустав позволяет производить движение во-

круг одной оси (а, б), эллипсовидный – вокруг двух осей (в), а ша-

ровидный сустав осуществляет движения вокруг трех осей (г), а также круговые движения. Так как между формами суставных поверхностей и числом осей, вокруг которых возможно движение

84

в суставе, имеется прямая зависимость, то на этой основе существует биомеханическая (анатомо-физиологическая) классификация суставов:

суставы с одной осью движения (одноосные);

суставы с двумя осями движения (двухосные);

суставы с тремя и более осями движения (многоосные).

Количество осей вращения

одноосные двуосные многоосные

цилиндрический овидный шаровидный

I тип II тип седловидный мыщелковый чашеобразный плоский

блоковидный		винтообразный	тугой

Одноосные суставы. Цилиндрический сустав, art. trochoidea

– выпуклая суставная поверхность имеет вид цилиндра, другая поверхность представляет собой суставную впадину такой же формы. Ось сустава совпадает с продольной осью сочленяющихся костей. При этом, если в суставе отмечается движение стержня (оси) вокруг окружности (кольца) – цилиндрический сустав I типа (проксимальный и дистальный лучелоктевой сустав), и, наоборот, вращение окружности вокруг стержня – цилиндрический сустав II типа (срединный атлантоосевой сустав). Блоковидный сустав, art. ginglуmus – на выпуклой суставной цилиндрической поверхности есть костный гребешок, а на другой суставной поверхности (в суставной впадине) – направляющая бороздка. Движения в суставе происходят вокруг фронтальной оси – сгибание и разгибание (межфаланговые суставы, голеностопный сустав).

Винтообразный (улитковый) сустав, art. cochlearis – разновид-

ность блоковидного сустава. В нем направляющий гребешок и бороздка суставных поверхностей расположены под углом к оси вращения (плечелоктевой сустав).

Двухосные суставы. Эллипсовидный сустав, art. ellipsoidea –

суставные поверхности представляют собой отрезки эллипса в виде головки и соответствующей ей ямки. Движения в суставе

85

возможны вокруг двух взаимно перпендикулярных осей: вокруг фронтальной оси происходит сгибание и разгибание, а вокруг сагиттальной оси – приведение и отведение (лучезапястный сустав). Седловидный сустав, art. sellaris – образован суставными поверхностями седловидной формы: вогнутость одной суставной поверхности расположена перпендикулярно вогнутости другой поверхности. Движения могут осуществляться вокруг двух взаимно перпендикулярных осей, аналогично эллипсовидному суставу (запястно-пястный сустав большого пальца кисти). Мыщелковый сустав, art. bicondylaris – выпуклая суставная поверхность, находится на округлом отростке кости – мыщелке. Сустав представляет переходную форму от цилиндрического (блоковидного) к эллипсовидному суставу. В мыщелковом суставе имеются две суставные головки, а в эллипсовидном – одна. Движения в суставе возможны вокруг двух осей: вокруг фронтальной оси происходит сгибание и разгибание, вокруг вертикальной оси – вращение (коленный сустав).

Многоосные суставы. Шаровидный сустав, art. sphаeroidea

– выпуклая суставная поверхность называется головкой и имеет форму шара, вогнутая суставная поверхность имеет вид впадины, соответствующей головке. Движения в шаровидном суставе могут совершаться в большом объеме вокруг трех и более осей (плечевой сустав). Чашеобразный сустав, art. cotylica – разновидность шаровидного сустава. В этом суставе вогнутая поверхность (впадина) более охватывает головку, чем в обычном шаровидном. Разность угловых размеров суставных поверхностей головки и впадины невелика (по сравнению с шаровидным суставом, у которого суставная впадина имеет меньшие размеры, чем головка), поэтому объем движений в чашеобразном суставе ограничен (тазобедренный сустав). Плоский сустав, art. plana имеет слабо изогнутые суставные поверхности, которые напоминают отрезки шара большого диаметра. Движения в суставе могут осуществляться вокруг трех осей, но их объем ограничен из-за незначительной разницы в размерах и в кривизне суставных поверхностей (дугоотростчатые суставы).

Амфиартроз, amphyartrosis – тугой сустав, разновидность плоского, имеет практически конгруэнтные суставные поверхности, туго натянутую капсулу и крепкие связки. Движения крайне

86

незначительны, носят скользящий характер (крестцовоподвздошный сустав).

Развитие соединений костей

Формирование суставов в антенатальном периоде, основные этапы развития которых отражены на рис. 5, связано с закладкой и дифференцировкой скелета.

На участке между двумя костями, где должен образоваться сустав, вначале имеется лишь неясно ограниченное предхрящевое скопление мезенхимы. Постепенно мезенхима становится бо-

Рис. 5. Развитие суставов:

1 – скопление мезенхимных клеток (предхрящевое состояние); 2 – место полости будущего сустава; 3 – надхрящница; 4 – надкостница;

5 – полость сустава; 6 – суставная капсула; 7 – суставной хрящ

лее плотной в местах, где должно начаться формирование хряща

(I). Как только хрящевые модели будущих костей приобретают свойственную им форму, сустав намечается в виде расположенного между ними участка с меньшей концентрацией мезенхимы.

Надхрящница при своем формировании распространяется вокруг концов костей таким образом, что в месте образования сустава в течение некоторого времени имеется лишь рыхлая волокнистая соединительная ткань (II).

На третьем этапе в диафизах костей начинается процесс окостенения. Эпифизы еще остаются хрящевыми (III).

Разрыхление и, наконец, исчезновение соединительной ткани, расположенной между эпифизами, создает полость сустава в

87

виде суставной щели. В хрящевых эпифизах появляются центры окостенения (IV).

Суставная капсула и связки сустава начинают формироваться из прилегающей к будущему суставу мезенхимы очень рано еще до появления суставной щели. Процесс завершения их образования (дифференцировка синовиальной оболочки, укрепление капсулы более или менее толстыми пучками коллагеновых волокон

ит.д.) заканчивается несколько позднее (V).

Внекоторых суставах (коленный, височно-нижнечелюстной

идр.) прослойка мезенхимы, делящая полость сустава на две суставные щели, замещается хрящевой тканью и превращается в суставной диск или мениск. Хрящевая губа, в отдельных суставах (плечевой, тазобедренный), формируется из внутрисуставного хряща, у которого резорбируется его центральная часть, а периферические отделы плотно прирастают к краю суставной поверхности кости.

Образование непрерывных соединений костей (синартрозов) происходит совершенно иначе. В мезенхимальной закладке не появляется полость, а, наоборот, соединительная ткань удерживает обе кости более или менее плотно. Такое соединение называется синдесмозом. Кости могут быть связаны друг с другом и хрящевой тканью, замещающей соединительную ткань – синхондроз. Если же соединительная или хрящевая ткань заменяется костью, то мы говорим о синостозе.

При образовании переходных форм соединений (полусуставы – симфизы) из мезенхимальной соединительно-тканной прослойки, между сочленяющимися костями, формируется хрящевая прослойка значительной толщины. В толще этого хряща, на месте среднего слоя, появляется небольших размеров щель.

88

ЧАСТНАЯ АРТРОСИНДЕСМОЛОГИЯ

Соединения костей черепа

Кости черепа в большинстве случаев соединяются друг с другом при помощи непрерывных соединений (синартрозов), среди которых преобладают швы (suturae) и хрящевые соединения (синхондрозы). Выделяют несколько видов швов: зубчатым

(sutura serrata) – венечный (sutura coronalis), сагиттальный (sutura sagittalis), ламбдовидный (sutura lambdoidea) – и чешуйчатым

(sutura squamosa) швами соединяются кости крыши (свода) черепа, а плоским (sutura plana) швом – кости лицевого черепа. Посредством хрящей соединяются кости основания черепа (временные и постоянные синхондрозы). Нижняя челюсть образует с височной костью парный сустав.

Височно-нижнечелюстной сустав (art. temporomandibularis).

Образование сустава:

■нижнечелюстная ямка височной кости

■суставная поверхность головки нижней челюсти. Характеристика сустава:

простой (комплексный, комбинированный);мыщелковый (эллипсовидный).

Оси движения (функция): вокруг фронтальной оси – опускание и поднимание нижней челюсти (открытие и закрытие рта); вокруг вертикальной оси – движение нижней челюсти вправо и влево; дополнительное движение – смещение нижней челюсти вперед (выдвижение) и назад.

Суставная капсула (прикрепление):

■по краю ямки височной кости

■шейка головки нижней челюсти.

Связочный аппарат: боковая (lig. laterale) – главная связка, клиновидно-нижнечелюстная связка (lig. sphenomandibulare), шилонижнечелюстная связка (lig. stylomandibulare), медиальная связка (lig. mediale).

Дополнительные образования: суставной диск (делит полость сустава на два этажа, соединен с капсулой сустава).

89

Кровоснабжение: a. maxillaris (ветвь a. carotis externa). Иннервация: n. auriculotemporalis (из III ветви n. trigeminus).

Соединения костей туловища

Соединения позвонков. В позвоночном столбе анатомические части позвонков (тело, дуга, отростки) соединяются всеми видами соединений, представленными в классификации. Тела соседних позвонков соединяются посредством межпозвоночного диска (discus intervertebralis). Межпозвоночный диск состоит из центральной и периферической частей. Периферическая часть представлена соединительной тканью, волокна которой образуют фиброзное кольцо (anulus fibrosus). Центральная часть диска состоит из эластического вещества (эластический хрящ – синхондроз), получившего название студенистого ядра (nucleus pulposus). С помощью волокон фиброзного кольца соседние позвонки соединяются друг с другом (синдесмоз), а студенистое ядро выполняет роль амортизатора. При отсутствии студенистого ядра внутри диска образуется щель, что позволяет отнести данное соединение тел позвонков к полусуставам (симфизам). Соединение тел позвонков укрепляется двумя продольными связками – передней и задней (lig. longitudinale anterius et posterius). Между дугами и отростками позвонков (остистыми и поперечными) также располагается комплекс связок, укрепляющих их соединение: желтые, меж- и надостистые, межпоперечные, выйная (ligg. flava, ligg. inter- et supraspinalia, ligg. intertransversaria, lig. nuchae). Между суставными отростками (верхними и нижними) соседних сочленяющихся друг с другом позвонков формируются парные суставы.

Дугоотростчатые суставы (artt. zygapophysiales).

Образование суставов: фасетки суставных отростков соседних позвонков.

Характеристика суставов:простые (комбинированные);плоские.

Оси движения (функция): движения ограничены в объеме между отдельно взятыми позвонками, однако в целом позвоночный столб достаточно подвижен; вокруг фронтальной оси – сги-

90