Пособие дежуранта. / Пособие дежуранта. 2-е издание

- 71 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Больничные менингиты

Менингит может осложнить течение любого гнойного тяжелого заболевания (сепсис, бактериальный эндокардит, гнойный плеврит и т.д).

Но чаще развивается у больных с ЧМТ, после нейрохирургических вмешательств.

Интересно, что существуют критические дни его возникновения – это 2 и 6

сутки с момента травмы, вмешательства.

И именно в эти сроки надо проводить диагностические люмбальные пункции, если возникает подозрение на послеоперационный менингит.

Как правило, менингит возникает на фоне уже проводимой антибактериальной терапии. Наиболее частым возбудителями в этих случаях являются:

S.aureus, S.epidermidis, P.aeruginosa Enterobacteriaceae,.

Если возбудитель неизвестен, назна-

чают ванкомицин + цефтазидим или цефепим;

При отсутствии заметного эффекта в течение 48 часов, вместо цефтазидима или цефепима назначают меропенем; При наличии в полости черепа имплантируемых устройств, отсутствии эффекта от проводимой терапии: субарахноидально вводят ванкомицин 0,1 мг/кг (8-10 мг), или амикацин 0,4 мг/кг (20-30 мг) один раз в сутки, хотя эффективность этой рекомендации неиз-

вестна; При отсутствии ванкомицина, или его

непереносимости, можно использовать

рифампицин в сочетании с триметоприм/сульфаметоксазолом.

Выбор антибактериального средства в зависимости от возбудителя

Если удается идентифицировать возбудителя, выбор оптимальной антибактериальной терапии упрощается – см.

Табл. 3.

Таблица 3. Выбор антибактериального средства в зависимости от возбудителя [1].

	Возбудитель	Препараты	Альтернатив-
		выбора	ные препараты
		ванкомицин +
	Streptococcus	цефтриаксон	меропенем,
	pneumoniae	или цефотак-	фторхинолоны
		сим
	Neisseria men-	цефтриаксон	ампициллин,
		или цефотак-
	ingitidis		фторхинолоны
		сим
		цефтриаксон	хлорамфени-
	Haemophilus		кол, цефепим,
		или цефотак-
	influenzae		меропенем,
		сим
			фторхинолоны
	Streptococcus	ампициллин	цефтриаксон
		+ аминогли-	или цефотак-
	agalactiae
		козиды	сим
	Listeria	ампициллин
		+ аминогли-	меропенем
	monocytogenes
		козиды
	Enterococcus
	Ампициллин-	ампициллин	нет
	чувствительный	+ гентамицин
	Ампициллин-	ванкомицин +	нет
	резистентный	рифампицин
	Ванкомицин-	линезолид	нет
	резистентный
	Staphylococcus
	aureus
	Метициллин-		ванкомицин,
		оксациллин	линезолид,
	чувствительный
			меропенем,
			линезолид,
	Метициллин-	ванкомицин +	даптомицин,
			триметоприм/
	резистентный	рифампицин
			сульфаметокс-
			азол
	Ванкомицин-	линезолид	нет
	резистентный
			цефепим, ме-
		цефтриаксон	ропенем,
			фторхинолоны,
	Escherichia coli	или цефотак-
			триметоприм/
		сим
			сульфаметокс-
			азол
			цефепим, ме-
		цефтриаксон	ропенем,
	Enterobacteriac		фторхинолоны,
		или цефотак-
	eae		триметоприм/
		сим
			сульфаметокс-
			азол
		цефтазидим	Фторхинолоны,
	Pseudomonas	или цефепим	меропенем +
	aeruginosa	+ аминогли-	аминогликози-
		козиды	ды

для заметок

	Длительность антибактериальной									Ванкомицин или линезолид могут быть
	терапии									добавлены, если имело место нейрохи-
	Оптимальная продолжительность ан-									рургическое вмешальство (метициллин-
										резистентный стафилококк).
	тибактериальной		терапии			не	определе-
										Дозы препаратов указаны в таблице 2 –
	на.
										см. стр. 70.
	Но	наиболее	часто		встречающаяся
	рекомендация следующая:									Внимание. Длительность в/в анти-
	При	менингите,	вызванном наиболее							бактериальной терапии при абсцес-
										се мозга должна быть не менее 4-6
	распространенными возбудителями (S.
										недель.
	pneumoniae,		H.		influenzae				и
	N.meningitidis), высокие дозы антибио-									Некоторые авторы рекомендуют ис-
	тиков	необходимо		вводить			не	менее
										пользовать дексаметазон в лечении
	10 суток, и не		менее			7 суток		после
										больных этой группы, но четких доказа-
	нормализации температуры.
										тельств его эффективности нет. Исполь-
	Внимание:									зуют по той же схеме, что и у больных с
										внебольничным менингитом (см. выше).
	Не стоит использовать хлорамфени-
	кол (Левомицетин) в качестве препа-
	рата	стартовой		терапии			менингита			Острый вирусный менингит
	(уступает по спектру антибактериаль-
	ного действия, более токсичен, чем ре-									Внимание! Все больные с острым
	комендуемые выше схемы антибакте-
										вирусным менингитом должны быть
	риальной терапии). Использовать, если
										обследованы на ВИЧ. Вирус иммуно-
	имеется непереносимость						рекоменду-
										дефицита человека и сам может вы-
	емых выше препаратов;
										зывать как острый, так и хрониче-
	Не вводить субарахноидально никакие
										ский асептический менингит.
	другие препараты, кроме гентамицина,
	амикацина, ванкомицина.						Использо-			Как и при бактериальном менингите,
	вать субарахноидальное введение ан-
										имеются признаки раздражения мозго-
	тибиотиков только			при		тяжелых			фор-
										вых оболочек, что проявляется головной
	мах	менингита,		если		внутривенно
										болью, лихорадкой, менингеальными
	назначаемые препараты не дают эф-
										симптомами, тошнотой и рвотой.
	фекта;
										Но грубые нарушения сознания по типу
	Абсцесс мозга									комы, признаки очагового поражения,
	Абсцесс мозга может осложнить тече-									судорожный синдром, для вирусного ме-
										нингита не характерны [5]. Появление
	ние менингита. Но может быть и его ис-
										этих симптомов заставляет думать, что у
	точником. В тех случаях, когда причиной
										больного развился энцефалит. Анализ
	менингита явился абсцесс						мозга, или
										ликвора (см. Табл. 1, стр. 67) позволяет
	имеется подозрение на анаэробную ин-
										подтвердить диагноз вирусного менинги-
	фекцию, дополнительно назначить мет-
										та. В неясных случаях прибегают к по-
	ронидазол.
										вторным пункциям. Вирусный менингит
	При	абсцессе	мозга наиболее						часто
										способны вызвать самые различные ви-
										- 72 -
				пособие дежуранта (2014 г.)

	используется следующие сочетания ан-	русы. Но методы точной диагностики ви-
	тибиотиков:
		да возбудителя пока не слишком доступ-
	Метронидазол + цефтриаксон;
		ны (выделению вируса из ЦСЖ, ПСР-
	Метронидазол + меропенем.	диагностика, нарастание титра специфи-
		ческих антител).

для заметок

Мы можем предполагать, но не знаем

Туберкулезный менингит

точно, какой конкретно вирус вызвал ме-

нингит у больного. Поэтому лечение но-

Внимание! Любой серозный менин-

сит симптоматический характер. В целом

гит со сниженным содержанием глю-

заболевание течет относительно благо-

козы в ликворе, рассматривать как

приятно, и у 90%

больных,

в среднем,

туберкулезный.

через две недели, заканчивается выздо-

ровлением. Но у 10% больных заболева-

В

последние

годы

заболеваемость

ние может

принять затяжной характер,

туберкулезным менингитом значительно

могут возникнуть осложнения – гидроце-

возросла. К сожалению, из-за трудностей

фалия, остаточные неврологические де-

своевременной

диагностики,

леталь-

фекты.

ность превышает 20-25%. Главные при-

Лечение

чины плохой диагностики туберкулезного

Проводится симптоматическое лечение.

менингита:

Нет никакой жестко очерченной клини-

Рекомендуемая рядом авторов «ак-

тивная дезинтоксикационная терапия» с

ческой картины. Фактически, реже встре-

использованием растворов глюкозы, ре-

чается типичное течение заболевания,

амберина, реополиглюкина, свежезамо-

чем атипичное;

роженной

плазмы,

глюкозо-

По крайней мере у половины больных,

новокаиновых смесей, плазмафереза,

туберкулезный менингит является пер-

ликворосорбции, гемосорбции, УФО кро-

вым клиническим проявлением туберку-

ви и

т.д.

может

вызвать

серьезные

лезной инфекции;

осложнения. Но

нет

никаких доказа-

Лечение «нетуберкулезными

препара-

тельств, что указанные методы и препа-

тами» может

приводить к заметному

раты способны хоть как-то улучшить ре-

улучшению состояния больного, что дез-

зультаты лечения.

ориентирует врача.

Систематическое

применение кор-

тикостероидов не показано, но декса-

Обычно болезнь развивается посте-

метазон в/в по 4-8 мг можно использо-

пенно. Появляется повышенная утомля-

вать

в

качестве противорвотного сред-

емость, слабость, адинамия, потливость,

ства.

эмоциональная лабильность, субфеб-

Если вирус удается идентифициро-

вать, назначают соответствующие про-

рильная температура. Через несколько

тивовирусные препараты. Например: при

дней появляется головная боль и рвота,

менингите, вызванном вирусом простого

усиливается лихорадка. Но ригидность

герпеса 2 типа, используют внутривенное

затылочных мышц часто отсутствует.

введение ацикловира 10-15 мг на 1 кг в

Развернутая

симптоматика

менингита

сутки в течение 10 дней;

появляется в конце первой – середине

Введение антибиотиков не показано,

второй недели. Характерны ранние по-

но когда есть сомнения в диагнозе, ис-

ражения глазодвигательных нервов.

пользуют

монотерапию

антибиотиком

При

КТ обычно

выявляют гидроцефа-

(обычно, цефалоспориновой группы).

лию,

также может выявляться инфаркт

В последние годы в нашей стране по-

мозга вследствие артериита или тубер-

лучил

распространение в

лечении ви-

куломы.

русных менингитов индуктор интерферо-

нов

–

циклоферон.

Его

применение

Данные по составу ликвора приведе-

ускоряет регресс симптоматики менинги-

ны в Таблице 1,

стр.

67. Отметим, что

та. Но

нет

данных, что использование

снижение уровня глюкозы в ликворе про-

циклоферона приводит к улучшению ис-		- 73 -
	пособие дежуранта (2014 г.)
ходов заболевания.		исходит с начала второй-третьей недели
		заболевания. Т.е. необходимы повтор-

для заметок

- 74 -

пособие дежуранта (2014 г.)

ные измерения уровня глюкозы в ликворе. Уровень белка повышен, поэтому, при отстаивании ликвора, иногда выпадает фибриновая пленка «сеточ-

ка», или образуется сгусток. Кстати, при проведении бактериоскопии, именно в этой же «сеточке» чаще и обнаруживаются микобактерии туберкулеза.

Для подтверждения диагноза используют ИФА, PCR-диагностику, тесты на гаммаинтерферон Т-клеток (T-SPOT.TB, QuantiFERON-TB Gold), Диа-скинтест.

Но, учитывая высокую степень инфицированности населения туберкулезом, полученные данные часто трудно однозначно интерпретировать.

Ситуация с диагностикой туберкулезного менингита облегчается, если при обследовании выявляется туберкулезный легочного процесс.

И все же часто приходится использовать пробное назначение противотуберкулезных препаратов. Если состояние больного улучшается, менингит считают туберкулезным, и проводят полноценный курс противотуберкулезной терапии.

Лечение

В лечении применяют изониазид (5 мг/кг сутки однократно) в сочетании с рифам-

пицином (10 мг/кг/сут) и пиразинами-

дом (15-30 мг/кг/сут).

Бывают клинически сложные случаи, когда атипически протекающий бактериальный менингит сложно отличить от туберкулезного.

В этих случаях в течение нескольких суток дополнительно назначается ци-

профлоксацин по 600 мг в/в 2 раза в сутки, а дозу рифампицина увеличиваем до 15 мг/кг в сутки. Быстрое, в течение 1-2 суток улучшение состояния больного говорит в пользу бактериального происхождения менингита.

При резистентных к лечению фор-

мах туберкулеза, тяжелом состоянии больного, рассмотреть возможность и целесообразность дополнительного назначения амикацина сульфата, ле-

вофлоксацина, метронидазола, лине-

золида.

Как и при других формах туберкулеза, лечение длительное – 6-12 месяцев.

При тяжелом варианте течения туберкулезного менингита, появлении очаговой симптоматики, психических расстройств,

назначают кортикостероиды. Считает-

ся, что они способны уменьшить внутричерепную гипертензию, риск обструктивной гидроцефалии, подавить васкулит сосудов мозга и предупредить развитие ишемического инсульта.

В условиях ОРИТ рекомендуется использовать дексаметазон по 4-8 мг в/в каждые 6 ч. После стабилизации состояния назначают преднизолон 1 мг/кг/сутки в течение 2-3 недель. Затем, в течение месяца, преднизолон отменяют путем постепенного снижения дозы [6].

Литература

1.Porto, I. Acute Bacterial Meningitis. US Pharmacist. 2012, 37(3): 67 - 76

2.van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 2006; 354(1):44-53.

3.Steven I. Aronin, MD, Vincent J. Quagliarello, MD. Bacterial Meningitis. Infect Med 20(3):142-153, 2003.

4.van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K: Steroids in adults with acute bacterial meningitis: a systematic review. Lancet Infect Dis 2004 Mar; 4(3): 139-43

5.Marjorie Lazoff. Meningitis. Last Updated: July 25, 2005., http://www.emedicine.com

6.Prasad K, Volmink J, Menon GR. Steroids for treating tuberculous meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD002244

Зооантропонозные менингоэнцефалиты

В нашем регионе (Сибирь) мы сравнительно часто сталкиваемся с менингитами, вызванными возбудителями, переносчиком которых являются некоторые виды иксодовых клещей. Как правило, заболеваемость имеет отчетливую ве- сенне-осеннюю сезонность.

для заметок

- 75 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Наиболее часто встречающимися представителями зооантропонозных менингитов являются:

Клещевой энцефалит – возбудители вирусы группы В-арбовирусов;

Болезнь Лайма (клещевой боррели-

оз) – вызывается спирохетами Borrelia burgdorferi;

Клещевой риккетсиоз – вызывается

Rickettsia sibirica (относится к группе пят-

нистых лихорадок);

Гранулоцитарный анаплазмоз чело-

века (ГАЧ), возбудитель – Anaplasma phagocytophilum; в прошлом гранулоци-

тарный эрлихиоз человека;

Моноцитарный эрлихиоз человека

(МЭЧ) – вызывают Ehrlichia muris и

Ehrlichia chaffeensis.

Через укус клеща могут передаваться возбудители и других болезней (лихорадка Ку, туляремия, омская геморрагическая лихорадка и др), но они редко вызывают менингит.

Проблемы

Микст-инфекции. При укусе может происходить инфицирование сразу несколькими возбудителями; В большинстве случаев нет возможно-

сти быстро исключить ту или иную инфекцию ни по клиническим проявлениям, ни по лабораторным тестам; Всегда существует возможность лабо-

раторной ошибки в подтверждении заболевания (в том числе и ложноположительные результаты); Точный диагноз, в большинстве случа-

ев, можно поставить только через несколько недель.

Предлагается

На первом этапе лечения назначать схемы лечения, эффективные во всех указанных случаях; Если после укуса клеща развивается

менингит, проводить лечение, эффективное в отношении наиболее значимых групп возбудителей.

Клещевой энцефалит

Возбудитель клещевого энцефалита передается человеку при укусе клеща, при расчесывании места укуса, при раздавливании клеща, а также при употреблении сырого молока коровы или козы, укушенной зараженным клещом.

Считается, что множественные укусы инфицированных клещей, повышают вероятность возникновения тяжелых форм заболевания.

Средние показатели зараженности клещей вирусом клещевого энцефалита составляет от 6 до 34%, впрочем, в разных очагах эти показатели могут сильно различаться.

Различают восточные и западные

нозогеографические формы клещевого энцефалита.

Летальность среди заболевших колеблется в пределах от 2-3% при западной форме клещевого энцефалита, и до 20% – при дальневосточной форме. Чаще (около 70%) летальный исход наступает в течение первой недели от начала заболевания.

Стойкие параличи развиваются в 4-6% случаев при западной форме заболевания, при дальневосточной форме – эти показатели намного выше.

Инкубационный период, течение

Инкубационный период длится от 1 до 30 дней, чаще 4-14 дней. При пищевом заражении – 2-3 дня. И чем раньше происходит манифестация болезни, тем хуже прогноз.

В типичных случаях заболевание начинается внезапно: повышается температура до 38-40°С, часто с ознобом. Больные жалуются на сильную головную боль, боли в мышцах спины, шеи, рук, ног, разбитость, слабость, нарушения сна, тошноту, рвоту. Характерна гиперемия кожи лица, шеи и груди, слизистой оболочки зева, инъекция склер и конъюнктив.

С 3-5 дня болезни могут развивиться центральные поражения ЦНС в виде менингоэнцефалита, менингита. В

для заметок

- 76 -

пособие дежуранта (2014 г.)

наибольшей степени поражаются нервные клетки передних рогов шейного отдела спинного мозга и ядра продолговатого мозга, где происходят некротические и дистрофические изменения.

Могут отмечаться разнообразные соматические нарушения функционирования сердечно-сосудистой системы (миокардит, аритмия, сердечно-сосудистая недостаточность), пищеварительной системы – задержка стула, увеличение печени и селезенки.

Из числа больных с клиническими симптомами поражения ЦНС, только приблизительно 30% полностью выздоравливают. После заболевания длительно сохраняется астенический синдром. Тяжелые поражения приводят к стойким неврологическим повреждениям – атрофии мышц плечевого пояса, эпилепсии, полирадикулоневриту, вялым параличам верхних конечностей и т.д.

По клиническим особенностям тече-

ния заболевания, принято выделяют пять клинических форм болезни:

1)лихорадочную (стертую);

2)менингеальную;

3)менингоэнцефалитическую;

4)полиомиелитическую;

5)полирадикулоневритическую.

Особый вариант представляет клеще-

вой энцефалит с двухволновым тече-

нием. Болезнь характеризуется острым началом, ознобом, появлением головной боли, тошноты, рвоты, головокружения, болей в конечностях, нарушением сна, анорексией и наличием двухволновой лихорадки.

Первая лихорадочная волна продолжается 3-7 дней, характеризуется легким течением. Отмечаются умеренно выраженные менингеальные симптомы без поражения черепно-мозговых нервов. В периферической крови – лейкопения и ускоренная СОЭ.

За первой лихорадочной волной следует период апирексии, длящийся 7-14 дней.

Вторая лихорадочная волна начинается так же остро, как и первая, температура поднимается до высоких цифр.

Больные вялы, заторможены, появляются тошнота, рвота, выявляются менингеальные и очаговые симптомы поражения нервной системы. В периферической крови – лейкоцитоз. Это качественно новая фаза болезни, она всегда протекает тяжелее, чем первая, и длится дольше. Но практически всегда заканчивается без тяжелых неврологических нарушений.

Менингеальная форма является наиболее частой формой клещевого энцефалита. Больные жалуются на сильную головную боль, усиливающуюся при малейшем движении головы, головокружение, тошноту, однократную или, многократную рвоту, боли в глазах, светобоязнь. Они вялы и заторможены. Определяется ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского. Менингеальные симптомы держатся на протяжении всего лихорадочного периода. Иногда они определяются и при нормальной температуре. Продолжительность лихорадки в среднем 7-14 дней.

Лабораторная диагностика

В ликворе – умеренный лимфоцитарный плеоцитоз до 100-500 клеток в 1 мкл, увеличение содержания белка. Уровень глюкозы может быть нормальным или повышенным. Ликворное давление часто повышено.

Внимание! Если у больного есть бульбарные расстройства, люмбальная пункция противопоказана!

Диагностическое значение имеет выявление в периферической крови умеренного нейтрофильного лейкоцитоза, ускорение СОЭ.

Иммунодиагностика

Метод ПЦР-диагностики позволяет обнаружить специфические фрагменты генома вируса в крови и (или) в ликворе. И установить/подтвердить диагноз клеще-

для заметок

- 77 -

пособие дежуранта (2014 г.)

вого энцефалита в уже первые дни заболевания.

Но более доступен иммуноферментный метод (ИФА), позволяющий определить не только общий пул антител, но и уровень иммуноглобулинов класса G и М к вирусу клещевого энцефалита.

Выявление иммуноглобулинов класса G указывает на перенесенное в прошлом заболевание или эффективную вакцинацию. Появление иммуноглобулинов класса М, как правило, говорит об остром характере процесса. Серологические исследования проводят в парных сыворотках: забор осуществляют при поступлении и перед выпиской больного из ЛПУ.

Отметим, что у больных, леченных иммуноглобулином, отмечается временное угнетение активного иммуногенеза.

Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз)

Зараженность возбудителями болезни Лайма клещей в разных природных очагах может варьировать в широком диапазоне (от 5-10 до 70-90%).

По уровню заболеваемости эта инфекция занимает в нашей стране одно из первых мест среди всех природноочаговых зоонозов. Восприимчивость человека к боррелиям очень высокая, а возможно – и абсолютная. Но если клещ находился в присосавшемся к коже состоянии менее 24 часов, заражение боррелиозом не происходит.

Отмечается определенная стадийность в течение заболевания.

Первая стадия

Заболевание развивается через 10-30 дней после присасывания клеща. Начало заболевания протекает как острая ре- спираторно-вирусная инфекция.

Приблизительно у 75% больных вокруг укуса характерно появление кольцевидной эритемы с просветлением в центре (хроническая мигрирующая эритема). Очаг горяч на ощупь, не очень болезнен. Эритема постепенно увеличивается по

периферии, достигая 1-10 см в диаметре, иногда до 60 см и более. Форма пятна округлая или овальная, реже неправильная. Наружный край воспаленной кожи более интенсивно красный, несколько возвышается над уровнем кожи. Со временем центральная часть пятна бледнеет или приобретает синюшный оттенок. Пятно без лечения сохраняется 2-3 недели, затем исчезает. Если в это время не проводить соответствующего лечения, то может развиться вторая стадия заболевания.

Вторая стадия

Спустя несколько недель или месяцев, возникает обострение в виде энцефалита, менингита, когда уже никто не связывает возникшие проблемы с давним укусом клеща, думая, что это осложнение после гриппа либо другого заболевания. В ликворе обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз (около 100 клеток в 1 мкл), часто с повышенным содержанием белка, нормальным или слегка сниженным уровнем глюкозы.

Третья стадия

Третья стадия обычно проявляется артритами крупных суставов, чаще коленных. Неврологические осложнения появляются спустя несколько месяцев от начала заболевания (или лет) после инфицирования и включают эпилептические припадки, энцефалопатию, деменцию, атаксию и демиелинизирующий синдром, сходный с рассеянным склерозом.

Диагностика

Болезнь Лайма диагностируют по характерной клинической картине и подтверждают серологически. В нашей стране для выявления антител к боррелиям применяют реакцию непрямой иммунофлюоресценции (н-РИФ) и реакцию с энзиммеченными антителами (ELISA). Однако имеются серонегативные варианты течения болезни. Ложноположи-

для заметок

- 78 -

пособие дежуранта (2014 г.)

тельные результаты наблюдаются при сифилисе.

Клещевой риккетсиоз

На месте присасывании клеща образует-

ся первичный аффект в виде неболь-

шого участка некроза кожи, покрытого темно-коричневой корочкой и окруженного участком гиперемированной и инфильтрированной кожи диаметром 3-4 см.

Инкубационный период продолжается в среднем 4-6 дней

Заболевание начинается остро. Появляются озноб, головная боль, слабость, боль в суставах и мышцах, уже в первые сутки температура тела повышается до 38-40°С. Длительность лихорадки (без лечения антибиотиками) – до двух недель.

Менингеальные симптомы выявляются приблизительно у 5% больных. При исследовании цереброспинальной жидкости цитоз обычно не превышает 30-50 клеток в 1 мкл. Часто наблюдается увеличение печени и селезенки.

Характерным проявлением болезни является экзантема, которая наблюдается почти у всех больных. Появляется она обычно на 3-5 день, редко на 2 или 6 день болезни. Вначале она появляется на конечностях, затем на туловище, лице, шее, ягодицах. На стопах и ладонях сыпь наблюдается редко. Сыпь обильная, полиморфная, состоит из розеол, папул и пятен (до 10 мм в диаметре). Сыпь постепенно исчезает к 12-14-му дню от начала болезни. При наличии первичного аффекта обычно удается обнаружить и регионарный лимфаденит. Лимфатические узлы увеличены до 2-2,5 см в диаметре, болезненны при пальпации, не спаяны с кожей и окружающими тканями, нагноения лимфатических узлов не отмечается. Заболевание очень редко приводит к летальному исходу, но у многих больных сохраняется длительная астенизация.

Для подтверждения диагноза используется РСК со специфическим антигеном.

Гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ)

Инкубационный период варьирует 13-23 дня. Острое начало заболевания, повышение температуры тела до 38-39 градусов, слабость, недомогание, головная боль, головокружение, тошнота. При осложненном течении возможно нарушение в работе сердечнососудистой системы, печени и почек. Для подтверждения диагноза используется ПЦР-диагностика.

Моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ)

Инкубационный период продолжается до 29 дней от момента присасывания клеща. Характерны повышение температуры, кашель, гиперемия лица, головная боль, увеличение лимфатических узлов. Для подтверждения диагноза используется ПЦР-диагностика.

Рекомендации по профилактике зооантропонозных менингитов и менингоэнцефалитов

Внимание. В настоящее время проведение профилактики клещевого энцефалита регламентируют санитарные СП 3.1.3.2352-08 «Профилактика клещевого энцефалита»

Антибиотикопрофилактика

Как уже было упомянуто выше, если клещ находился в присосавшемся к коже состоянии менее 24 часов, заражение боррелиозом не происходит. Но как дело обстоит с другими инфекциями, которые передаются клещами, неизвестно. Поэтому антибиотикопрофилактику надо проводить в наиболее ранние сроки (но не позднее трех суток после удаления клеща) после любого укуса клеща. Ее эффективность доказана при боррелиозе. И с большой долей вероятности она эффективна при клещевом риккетсиозе, эрлихиозе и анаплазмозе.

для заметок

- 79 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Препарат выбора – доксициклин 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 2 дней. Доксициклин противопоказан для женщин во второй половине беременности и у детей младше 9 лет.

Если к доксициклину имеются противопоказания, назначают в течение 2 дней: амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки, или кларитромицин 0,5 г 2 раза в сутки.

Недифференцированное лечение зооантропонозных менингитов

В больницах общего профиля (районные, небольшие городские) в подавляющем большинстве случаев мы не имеем возможности в ранние сроки установить точную этиологию заболевания, развившегося после укуса клеща.

Рекомендация: Если после укуса клеща у больного появляются признаки инфекционного заболевания (гипертемия, головная боль, признаки менингита), в ранние сроки должно быть начатое лечение, направленное одновременно против наиболее вероятных причин – клещевого энцефалита, болезни Лайма, клещевого риккетсиоза, моноцитарного эрлихиоза человека, гранулоцитарного анаплазмоза человека.

Излагаемая точка зрения требует пояснения, так как не слишком согласуется с современными рекомендациями, где декларируется строго дифференциальный подход к лечению. Постараюсь пояснить, на чем основаны эти подходы.

Вот как обстоят дела с диагностикой зооантропонозных менингитов в нашем регионе (Республика Алтай).

Клещевой энцефалит – почти в 30% случаях диагноз при поступлении не совпадал с заключительным; Болезнь Лайма – своевременно поставлен

диагноз приблизительно в 20% случаев (на несколько десятков заболевших); Моноцитарный эрлихиоз человека и гра-

нулоцитарный анаплазмоз человека – единичные случаи диагностики.

Полноценное, согласно рекомендациям лечение – менее 10% случаев. Клещевой сыпной тиф – до появления высыпаний, достаточно часто лечился как клещевой энцефалит, а в дальнейшем, оптимальное антибактериальное лечение назначалось менее, чем в 50% случаев; Ретроспективный анализ показал, что

микст-инфекция – вполне обычный вариант клещевого инфицирования. Однако, только приблизительно каждый третий заболевший, получил адекватную терапию.

Ну а клиники располагающие соответствующими специалистами и диагностическими возможностями могут сами выбрать оптимальную тактику ведения и лечения больных с этой патологией.

Строгий постельный режим

Рекомендуется, по возможности, мак-

симально ограничить активные движе-

ния больного, в том числе, и во время внутрибольничных транспортировок. Есть данные, что эти простые мероприятия могут улучшить прогноз заболевания при клещевом энцефалите [1].

Искусственная вентиляция легких

У больных с глубокими нарушениями уровня сознания, дыхательной недостаточностью приходится использовать ИВЛ. Для облегчения ухода за пациентом, и ввиду отсутствия перспектив для быстрого регресса заболевания, рекомендуется раннее наложение трахеостомы. Выбор режима вентиляции определяется клинической ситуацией;

Внутричерепная гипертензия

Собственный опыт лечения этих больных показывает, что одной из причин нарушения сознания у больного может быть развитие внутричерепной гипертензии (ВЧГ). Мы не можем это утверждать наверняка, так как непрерывный контроль внутричерепного давления не проводился, но назначение осмотически активных препаратов (манни-

тол 20%, натрия хлорид 7,5%) по стан-

дартным схемам (см. стр. 87) приводило к уменьшению глубины нарушения сознания у некоторых больных. Как прави-

для заметок

- 80 -

пособие дежуранта (2014 г.)

ло, осмотически активные препараты приходилось применять в течение нескольких дней. А в одном случае – свыше 2 недель.

Возможно, и эффективность упомянутых выше методов лечения (назначение кортикостероидов, антипиретиков), отчасти связана с уменьшением частоты развития ВЧГ.

Коррекция судорожного синдрома

Для неотложной помощи используют бензодиазепины (диазепам 10 мг в/в) или барбитураты (тиопентал натрия по 100-200 мг в/в). Затем назначают пероральные препараты. В зависимости от клинической ситуации (характера судорог, уровня АД, и т.д), используют карбамазепин (Финлепсин) энтерально по 200 мг 2-3 раза в сутки, или бензобарбитал (Бензонал) по 100-200 мг 2-3 раза сутки, или вальпроевую кислоту (Депа-

кин) по 300-500мг 2-3 раза в сутки. Часто лечение антиконвульсантами приходится проводить длительно – в течение недель и месяцев.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений

Доксициклин по 0,1 г через 12 часов

втечение двух недель, если пациент не получал антибиотик в профилактических целях сразу после укуса. Этот препарат эффективен как в отношении риккетсио-

за, эрлихиоза, анаплазмоза, так и пер-

вой стадии болезни Лайма (клещевого боррелиоза). Улучшение состояния больного уже через сутки после начала лечения косвенно подтверждает диагноз риккетсиоза. При непереносимости антибиотиков тетрациклиновой группы можно использовать цефтриаксон по 1 г 2 раза

всутки в течение 2 недель; Необходимость проведения ИВЛ, ас-

пирационный синдром, наличие зондов и катетеров, сопутствующие гнойные инфекции (например, хронический бронхит, пневмония и т.д) – также требуют назначение антибиотиков. Для стартовой те-

рапии обычно используют цефотаксим или цефтриаксон.

Гипертермия

Имеются наблюдения, что в тяжелых

случаях клещевого менингоэнцефалита, активная нормализация температу-

ры тела, позволяет улучшить прогноз при этом тяжелом заболевании [2].

Проблема заключается в том, что поддерживать температуру не выше 37°С необходимо до стабилизации состояния больного. Иногда – на протяжении нескольких недель. Наш собственный не слишком большой опыт лечения больных с клещевым энцефалитом подтверждает это мнение. Для этих целей, наряду с назначением антипиретиков, у большинства больных приходится использовать физические способы охлаждения.

Симптоматическая терапия

По показаниям назначаются: седатики, анальгетики, средства, уменьшающие тошноту и рвоту (метоклопрамид, ондансетрон, дроперидол, дексаметазон).

Лечение тяжелых форм клещевого энцефалита

Мне не удалось найти публикаций, где на современном доказательном уровне была подтверждена эффективность специфического лечения клещевого энцефалита, о котором можно было бы сказать: предложенный метод точно улучшает исходы заболевания. Лично я не видел заметного эффекта при лечении тяжелых форм клещевого энцефалита от применения клещевого иммуноглобулина, интерферона, индукторов интерферонов, иммуномодуляторов, рибонуклезы, СЗП, противовирусных средств. Большинство иностранных источников также утверждают, что таких препаратов на сегодняшний день нет [3].

На мой взгляд, наиболее правильной рекомендацией была бы следующая: лечения с доказанным эффектом клещевого энцефалита не существует, проводится симптоматическая терапия.

для заметок