Пособие дежуранта. / Пособие дежуранта. 2-е издание

- 51 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Препараты и методы, эффективность которых подтвердить не удалось, либо ухудшающих прогноз при ОНМК

Цитата: «В настоящее время нет фар-

макологических препаратов с предполагаемым нейропротекторным действием, которые продемонстрировали бы эффективность в улучшении исходов ишемического инсульта. Поэтому нейропротекторы не рекомендуются к назначению» [1].

Но, как известно, международные рекомендации нам не указ, и различные нейропротекторы (например, цитиколин,

семакс, глиатилин, актовегин, магния сульфат, мексидол, эмоксипин, цито-

флавин) часто назначаются докторами в острейшем периоде ОНМК.

Прогестерон, один из наиболее перспективных нейропротекторов, пока не был апробирован в лечении ОНМК.

Ухудшают прогноз

Резкое снижение артериального давления ниже оговоренных в этой главе цифр;

Назначение гепаринов (в том числе, и низкомолекулярных) в острейшем периоде ишемического инсульта. Гепарин (и в том числе и низкомолекулярные гепарины) существенно повышает риск внутричерепных кровоизлияний и кровотечений другой локализации;

Растворы глюкозы и гипосморярные солевые растворы, вводимые в/в.

Особенности лечения ишемического инсульта

Ишемический инсульт (ИИ) составляет приблизительно 80% от общего числа инсультов.

Наиболее частой причиной ИИ является: Тромбоз сосудов мозга ≈ 70%; Тромбоэмболия сосудов мозга ≈ 25%; Гипотония и шок ≈ 5%;

Реперфузионная терапия

Методика проведения тромболизиса

Теоретически все выглядит достаточно оптимистично: при тромбозе артерий среднего и крупного диаметра, использование алтеплазы (тканевого активатора плазминогена, tPA) в первые три часа от начала заболевания, позволяет добиться быстрой реканализации пораженного сосуда. Внутривенное введение этого тромболитика в дозе 0,9 мг/кг массы тела приводит к значительному улучшению состояния больных и прогноза заболевания.

Появились данные, что введение tPA эффективно после инсульта в сроки до 4,5 часов. При системном тромболизисе алтеплазу вводят в дозе 0,9 мг на 1 кг массы тела (максимальная доза 90 мг), 10% всей дозы для пациента вводят в

виде болюса внутривенно струйно в течение 1 мин, оставшуюся дозу вводят внутривенно капельно в течение 1 ч.

Внимание. Нельзя использовать для проведения реперфузионной терапии тромболитики других групп.

Но на практике реализовать преимущества реперфузионной терапии весьма сложно.

Действительно, системная тромболитическая терапия при ИИ позволяет в некоторых случаях восстановить кровоток в пораженном сосуде и предотвратить гибель клеточных структур мозга. Но может сопровождаться тяжелыми осложнениями, которые часто сводят на нет все ее преимущества.

В настоящее время выработаны четкие показания для тромболизиса с применением рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA), которые должны безоговорочно соблюдаться.

Что, скажем прямо, очень сложно исполнить в условиях неспециализированных отделений реанимации и интенсивной терапии.

Но даже в случае соблюдения всех

для заметок

- 52 -

пособие дежуранта (2014 г.)

необходимых требований и условий, летальность при этом методе сохраняется на уровне 10-20%, а помощь может быть оказана только 2-4% больных с ИИ даже в условиях специализированных инсультных центров [2].

А в условиях обычной многопрофильной больницы тромболизис удается провести у 1-0,1% больных с ИИ.

Необходимые условия для проведения тромболизиса

1.Возраст больных от 18 до 80 лет;

2.Время возникновения симптомов можно точно установить;

3.Тромболитическая терапия может быть начата в течение трех часов после возникновения симптомов.

Внимание. Если на одно из этих утверждений Вы ответили «нет», проведение тромболизиса не показано. Если на все три утверждения Вы отвечаете «да», нужно оценить противопоказания к проведению тромболизиса.

Абсолютные противопоказания к проведению тромболизиса

Противопоказаниями к проведению системного тромболизиса при помощи алтеплазы являются [5]:

позднее начало лечения (более 3 ч от момента появления первых симптомов инсульта);

признаки внутричерепного кровоизлияния и размер гиподенсивного очага более 1/3 бассейна средней мозговой артерии при КТ;

низкая степень самообслуживания до инсульта (по модифицированной шкале Рэнкина менее 4 баллов – пациент не может ходить без посторонней помощи, не может полностью за собой ухаживать без посторонней помощи);

легкий инсульт (NIHSS менее 4 баллов

– табл.5);

тяжелый инсульт (NIHSS более 24 баллов – см. Табл. 5);

уровень систолического АД >185 мм рт. ст. и (или) диастолического АД >105 мм рт. ст;

количество тромбоцитов менее

100×109\л;

прием варфарина или гепарина до инсульта;

величина международного нормализованного отношения (МНО) выше 1,7;

клинические признаки продолжающегося внутреннего кровотечения;

внутричерепное кровоизлияние в анамнезе;

беременность, первые 10 дней после родов;

любое из следующих состояний в течение последних 3 месяцев: внутричерепные или спинальные хирургические вмешательства, тяжѐлая черепномозговая травма, судорожный синдром;

пациенты с артериовенозной мальформацией, аневризмой или опухолевым процессом;

судорожный синдром в дебюте ИИ.

Относительные противопоказания к проведению тромболизиса

обширное хирургическое вмешательство или тяжѐлая травма в последние две недели;

кровотечение из ЖКТ или мочевыводящих путей в последние три недели;

инфаркт миокарда в последние 3 месяца;

уровень глюкозы сыворотки крови менее 2,8 или более 22,5 ммоль/л; пункции центральных вен, аборты, перенесенный наружный массаж сердца в течение предшествующих 10 дней.

Внимание. Если имеются абсолютные противопоказания, тромболизис не проводится. При относительных противопоказаниях – решение принимает врач.

для заметок

- 53 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Таблица 5. Шкала инсульта Национального института здоровья NIHSS			Ба
National Institutes of Health Stroke Scale, Brott T., Adams H.P.,1989			лл
Признак		Определение значений баллов шкалы
Сознание: уровень бодр-	0	Ясное
ствования
	1	Оглушение (заторможен, сонлив, но реагирует даже на незначительный
		стимул, команду, вопрос)
	2	Сопор (требует повторной, сильной или болезненной стимуляции для того,
		чтобы совершить движение или стать на время доступным контакту)
	3	Кома (речевому контакту недоступен, отвечает на раздражения лишь
		рефлекторными двигательными или вегетативными реакциям
Сознание: ответы на вопро-	0	Правильные ответы на оба вопроса
сы
Просят больного назвать	1	Правильный ответ на один вопрос
месяц
года и свой возраст	2	Неправильные ответы на оба вопроса
Сознание: выполнение ин-	0	Выполняет обе команды правильно
струкций
Просят больного закрыть и	1	Выполняет одну команду правильно
открыть глаза,
сжать пальцы в кулак и раз-	2	Обе команды выполняет неправильно
жать
Реакция зрачков на свет	0	Оба реагируют
	1	Реагирует один
	2	Нет реакции с обеих сторон
Движения глазных яблок	0	Норма
(слежение за движением	1	Частичный паралич взора (но нет фиксированной девиации глазных яблок)
пальца)
	2	Фиксированная девиация глазных яблок
Поля зрения	0	Нет нарушений
(исследуют с помощью дви-	1	Частичная гемианопсия
жений пальцами, которые
исследователь выполняет	2	Полная гемианопсия
одновременно с обеих сторон)
Паралич лицевой мускулатуры	0	Нет
	1	Легкий (асимметрия)
	2	Умеренно выраженный (полный или почти полный паралич нижней группы
		мимических мышц)
	3	Полный (отсутствие движений в верхней и нижней группах мимических
		мышц)
Движения в руке на стороне	0	Рука не опускается
пареза
Руку просят удержать в тече-	1	Больной вначале удерживает руку в заданном положении, затем рука
ние 10 секунд в положении		начинает опускаться
900 в плечевом суставе, если	2	Рука начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее
больной сидит,		против силы тяжести
и в положении сгибания 450,	3	Рука сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяже-
если больной лежит		сти
	4	Нет активных движений
Признак		Определение значений баллов шкалы	Ба
			лл
Движения в ноге на стороне	0	Нога в течение 5 секунд не опускается
пареза
Лежащего на спине больного	1	Больной вначале удерживает ногу в заданном положении, затем нога
просят удержать в течение		начинает опускаться

для заметок

		- 54 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Признак		Определение значений баллов шкалы
5 секунд согнутую в тазобед-	2	Нога начинает падать сразу, но больной все же несколько удерживает ее
ренном суставе ногу,		против силы тяжести
поднятую под углом 300	3	Нога сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяже-
		сти
	4	Нет активных движений
Атаксия в конечностях	0	Нет
ПНПи ПКП (атаксия оценива-	1	Имеется или в верхней или в нижней конечности
ется в баллах лишь в том,
случае когда она непропорци-	2	Имеется и в верхней, и в нижней конечности
ональна степени пареза;
при полном параличе кодиру-
ется буквой "Н")
Чувствительность	0	Норма
Исследуется при помощи	1	Незначительно снижена
булавки,
учитываются только наруше-	2	Значительно снижена
ния
Игнорирование (neglect, англ)	0	Не игнорирует
	1	Частично игнорирует зрительные, тактильные или слуховые раздражения
	2	Полностью игнорирует раздражения более одной модальности
Дизартрия	0	Нормальная артикуляция
	1	Легкая или умеренная дизартрия (произносит невнятно некоторые слова)
	2	Выраженная дизартрия (произносит слова почти невразумительно или
		хуже)
Афазия	0	Нет
	1	Легкая или умеренная (ошибки в названии, парафазии)
	2	Грубая
	3	Тотальная
Общая сумма баллов

Наиболее распространенные осложнения тромболизиса

Геморрагические трансформации ишемического очага

Геморрагические трансформации есть ни что иное, как внутримозговое кровоизлияние в зоне ишемического очага. Различают ранние, возникающие в первые 2436 часов после тромболизиса, и поздние геморрагические трансформации.

Кровотечения вне очага

В случае развития потенциально опасного кровотечения ведение алтеплазы должно быть прекращено. В большинстве случаев необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения алтеплазы.

Аллергические реакции

У 1-5% больных на фоне введения алтеплазы возникают аллергические реакции с развитием ангионевротического отека языка и губ. Назначают кортикостероиды и антигистаминные препараты.

Гипотензия требует срочного восстановления системной гемодинамики путем инфузии кристаллоидов. При отсутствие эффекта – вводят вазопрессоры (эпинефрина, норэпинефрина, фенилэфрина).

Приблизительно у 10-15% больных после тромболизиса отмечается развитие в ранние сроки ретромбоза.

Антитромбоцитарная терапия

Назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) рекомендуют во всех случаях ишемического инсульта.

для заметок

- 55 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин)

100-300 мг/сут в течение первых 48 часов. При невозможности энтерального приема использовать АСК ректально в свечах (100-500 мг/сут.). В дальнейшем рекомендуется длительный прием по 75-150 мг/сутки.

Внимание. Ацетилсалициловая кислота не назначается, если планируется тромболизис, и в течение 24 часов после тромболизиса.

В случаях непереносимости АСК, а также после повторного инсульта на фоне лечения ацетилсалициловой кислотой

(Аспирином), рекомендуется применение препаратов из группы тиенопиридинов (клопидогрел 75 мг/сут). Не показано совместное назначение аспирина и клопидогрела [8]. В этом случае значительно возрастает число геморрагических осложнений.

Профилактика венозного тромбоза и ТЭЛА

Противопоказаниями для проведения гепаринотерапии являются: большой объем инфаркта (более 50% бассейна средней мозговой артерии), неконтролируемая артериальная гипертензия. Не назначается во время проведения тромболизиса и во время проведения гипотермии. Использование низкомолекулярных гепаринов, по сравнению с нефракционированным гепарином, ассоциируется с меньшей частотой геморрагических осложнений. Назначаются для профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА после окончания острейшего периода.

Ранняя активизация больных также снижает риск ТЭЛА.

Гипотермия

Как известно, умеренная терапевтическая гипотермия приводит к значимому снижению смертности и неврологическому дефициту после остановки сердца.

Проводятся достаточно многочисленные попытки реализовать эти подходы и в лечении пациентов с ОНМК. Но на се-

годняшний день этот метод не может быть рекомендован для широкого применения – технически сложен, сопровождается большим числом осложнений

[1].

Особенности консервативного лечения геморрагического инсульта

Геморрагический инсульт – приблизительно 20% от общего числа инсультов. Включает в себя:

Субарахноидальное кровоизлияние

(САК) – 10%;

Внутримозговое кровоизлияние – 8%;

Субдуральное, эпидуральное кровоизлияние – 2%.

Общая смертность от геморрагического инсульта превышает 40%.

Через 6 месяцев только 25% выживших возвращаются к труду, 10-15% – остаются полностью зависимыми от помощи окружающих.

Консультация нейрохирурга

Ранняя эвакуация гематомы может улучшить долгосрочный прогноз при субдуральном и эпидуральном кровоизлиянии. Хирургическое клиппирование или эндоваскулярный койлинг аневризмы уменьшает риска развития повторного кровотечения.

Необходима консультация нейрохирурга с целю решения вопроса об оперативном вмешательстве.

Поддержание оптимального уровня артериального давления

У семи из десяти пациентов с субдуральным или эпидуральным кровоизлиянием в течение первых 24 часов наблюдается рост гематомы.

Внимание! Артериальная гипертензия у больных этой группы увеличивает риск прогрессирования внутрицеребрального кровотечения или рецидива САК. Снижение повышенного АД до оптимального уровня в первые сутки достоверно улучшает исходы лечения [9,10,11].

для заметок

- 56 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Рекомендуется снижение артериального давления до САД 140 мм рт. ст., и его поддержание на таком уровне не менее 24 часов.

Давление снижать с большой осто-

рожностью, постепенно, и не быстрее, чем за час. У пациентов с глубокой комой (ШГ < 6 баллов), следует поддерживать САД на уровне 160 мм рт. ст.

Проблема заключается в том, что препараты, позволяющие управляемо снижать повышенное АД, малодоступны

(например, лабеталол).

Используют:

Урапидил (Эбрантил), альфаадреноблокатор + активатор 5-НТ-1А- рецепторов. У пациентов с ОНМК обычно требуются несколько более низкие дозы, чем рекомендует инструкция: болюс 12,5 мг в/в, поддерживающая – инфузия 8-10 мг в час. Эффект развивается через 5 мин, продолжительность действия 4-6 часов.

Эсмолол, селективный бетаадреноблокатор. Вводят в/в 0,25-0,5 мг/кг/мин (начальная доза) и в/в инфузионно – 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин (нагрузочная доза) – до достижения оптимального уровня АД. При отсутствии эффекта введение повторяют (до 4 раз). Ориентировочная поддерживающая доза

– 25 мкг/кг в 1 мин. Продолжительность действия 10-20 минут.

При отсутствии указанных препаратов можно использовать болюсы и инфузию

магния сульфата. Или эналаприл 1,25

мг в/в медленно в течение 5 минут, при необходимости введение повторяют через 20 минут (но не превышать дозу 5 мг за 6 часов).

В последующие дни и до конца лечения стараться не допускать гипотонии и повышения САД >160 мм рт. ст;

Внимание. Если при снижении АД неврологический статус больного ухудшается, гипотензивную терапию необходимо приостановить.

Вазоспазм и его лечение

У пациентов с САК ангиографические признаки вазоспазма встречаются в 3070% наблюдений и чаще появляются на 3-4 сутки после кровоизлияния, достигая своего максимума к 7-14 дню. При благоприятном течении вазоспазм разрешается в течение двух-четырех недель.

Примерно в половине случаев вазоспазм приводит к неврологическому дефициту вследствие инфаркта мозга. Риск вазоспазма повышается при наличии крови не только в цистернах, но и в желудочках головного мозга. Увеличивают частоту возникновения вазоспазма и его тяжесть гипергликемия, ацидоз, электролитные расстройства, гипоксия и гипертермия.

Транскраниальная ультразвуковая доплерография применяется для выявления и мониторирования вазоспазма, но интерпретация полученных результатов остается вопросом субъективным.

Внимание. Важно у этих пациентов не допускать развития гиповолемии.

Triple-H therapy (комплексная терапия в виде создания артериальной гипертензии, гиперволемии и гемодилюции) часто назначается для предотвращения и лечения вазоспазма. В течение нескольких (5-7) дней проводится активная инфузионная терапия с использованием различных коллоидов (ГЭК, альбумин и т.д.), добиваясь снижения гематокрита до 3035%. Такой подход рекомендуют многие отечественные руководства по лечению тяжелых форм САК. Но, хотя метод используется уже более 20 лет, все еще нет доказательств, что прогноз заболевания при этом улучшается [11]. Интересно, что повышение сосудистого объема может приводить как к уменьшению, так и к усилению мозгового кровотока у пациентов с САК.

В любом случае применение этого метода возможно после хирургического или ангиографического выключения аневризмы. И, к тому же, его реализация может сопровождаться серьезными осложнениями: повышением ВЧД, уровня

для заметок

- 57 -

пособие дежуранта (2014 г.)

глюкозы, электролитными нарушениями, увеличивается риск развития сердечной недостаточности и тд).

Нимодипин, по данным ангиографии, не способен устранить вазоспазм, но может улучшить функциональные исходы.

Нимодипин, принимаемый энтерально или вводимый через зонд в желудок, дает меньше осложнений по сравнению с в/в введением.

Применяют, начиная со вторых суток, по 60 мг через 4 часа в течение 3 недель. Если энтеральный прием невозможен, препарат вводят в/в. С конца вторых суток нимодипин 30 мкг/кг/час в/в в течение 5 суток (скорость введения увеличивать постепенно, под контролем АД, не допускать гипотонии).

В крупных неврологических центрах применяют селективное интраартериальное введение вазодилататоров. Используют верапамил, магния сульфат, нитроглицерин. Получены обнадеживающие результаты.

Внутривенное введение магния сульфата не продемонстрировало улучшение результатов лечения вазоспазма, однако замечу, что в данном исследовании использовались достаточно низкие суточные дозы препарата (64 ммоль/сутки)

[13].

Гидроцефалия

При САК гидроцефалия развивается в течение первых 72 часов у 20-30% пациентов. У большинства пациентов она протекает бессимптомно.

У 40-60% больных с нарушенным сознанием и гидроцефалией, наблюдается улучшение состояния после вентрикулостомии.

Головная боль

Головная боль, особенно при САК, может быть чрезвычайно интенсивной,

часто требующая назначения наркотических анальгетиков.

В более легких случаях применяют

парацетамол или метамизол (Анальгин)

по 1 г три раза в сутки.

Назначение антифибринолитиков

Антифибринолитики и гемостатики, назначаемые с целью снизить риск рецидива кровотечения, не смогли продемонстрировать свою эффективность [11,12]. И их не рекомендуется назначать для лечения любых форм геморрагического инсульта. Проверялись: аминокапроновая, транексамовая кислота, апротинин, этамзилат, рекомбинантный активированный человеческий VIIа фактор (rFVIIa) свертывания крови (Ново-Севен). Однако аминокапроновая, транексамовая кислота могут использоваться во время нейрохирургических вмешательств с целью снижения объема кровопотери.

Профилактика ТЭЛА

Риск развития ТЭЛА у этих больных высок. Но даже у пациентов с благоприятным течением заболевания начало проведения тромбопрофилактики гепаринами начинаем не ранее четвертыхпятых суток от начала появления симптомов.

Литература

1. Edward C. Jauch, Jeffrey L. Saver, et al. AHA/ASA GuidelineGuidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke. 2013; 44: 870-947 doi: 10.1161/STR.0b013e318284056a

2. В.И.Скворцова, Н.А.Шамалов. Реперфузионная терапия при ишемическом инсульте. Consilium Medicum том 13 / №2 2011

3.Таблица взята с сайта http://www.fbm.msu.ru

4.ГОСТ Р 52600.5-2008 Протокол ведения больных. Разработан 01 сентября 2009 года

5.В.И.Скворцова, Н.А.Шамалов, М.К.Бодыхов, К.В.Соколов Лечение ишемического инсульта.

Consilium-medicum:Том 01/N 1/2006

6.K. Sheth, J. Elm, B. Stern et al. Glyburide Advantage in Malignant Edema and Stroke Pilot (GAMES-PILOT) ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01268683 2013

7.Muir KW, Lees KR, Ford I, Davis S; Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke (IMAGES) Study Investigators.Lancet. 2004 Feb 7;363(9407):439-45.

8.Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM et al. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): Randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:331–337.

9.Perry HM Jr, Davis BR, Price TR et al. Effect of treating isolated systolic hypertension on the risk of

для заметок

- 58 -

пособие дежуранта (2014 г.)

developing various types and subtypes of stroke. The Systolic Hypertension Elderly Program (SHEP). JAMA 2000;284:465-471.

10.Chapman N, Huxley R, Anderson C et al. Effects of a perindopril-based blood pressure-lowering regimen on the risk of recurrent stroke according to stroke subtype and medical history. The PROGRESS Trial. Stroke 2004;35:116-121.

11.E. Sander Connolly, Jr, Alejandro A. et al. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage : A Guideline or Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke. Stroke. published online May 3, 2012. ISSN: 1524-4628

12.Lee KH, Lukovits T, Friedman JA. "Triple-H" therapy for cerebral vasospasm following subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2006;4:68-76

13.Sanne M Dorhout Mees,a, Ale Algra,a,b W Peter Vandertop et al. Magnesium for aneurysmal subarachnoid haemorrhage (MASH-2): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2012 July 7; 380(9836): 44–49. PMCID: PMC3391717

Терапия острого повреждения, компрессии спинного мозга

К признакам, которые позволяют заподозрить повреждения или компрессию (сдавление) спинного мозга, относятся:

боли в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника;

отсутствие произвольных движений (чаще в нижних) конечностях;

слабость в нижних конечностях при нормальной функции верхних;

недержание кала и мочи.

Сложности с диагностикой обычно возникают на начальных этапах сдавления, когда симптоматика слабо выражена. Или когда сознание больного нарушено, например, при ЧМТ, алкогольном отравлении и т.д

Если возникло подозрение на повреждение или компрессию спинного мозга:

вызывается консультант – нейрохирург, невропатолог; выполняется прямая и боковая рентге-

нография позвоночника в месте предполагаемого повреждения. Но наибо-

лее полную информацию дает КТ или МРТ.

рентгенография органов грудной клетки.

Лабораторное обследование: Гемоглобин (гематокрит), при травме – 2-4 раза в сутки; Общий анализ крови; Общий анализ мочи; Креатинин крови; Натрий и калий крови; Глюкоза крови.

При оказании помощи больным с поражением спинного мозга любого генеза, на первое место выходят общие мероприятия, направленные на предупреждение вторичных повреждений – восстановление адекватной оксигенации и перфузии, стабилизация места перелома позвоночника, если таковой имеется.

Ав случае сдавления спинного мозга

–его декомпрессия.

На долю травмы приходится более половины всех случаев поражения спинного мозга. И именно с этими поражениями анестезиолог-реаниматолог встречается чаще всего.

Травматическое повреждение спинного мозга

Поддержание адекватной вентиляции и оксигенации

Существует прямая зависимость между уровнем повреждения спинного мозга и выраженностью дыхательной дисфункции вследствие деиннервации дыхательных мышц и нарушения механизмов кашля.

При высоких поражениях (C1 или C2), жизненная емкость легких составляет только 5-10 % от нормальных значений, и кашель отсутствует; При повреждениях спинного мозга на

уровне C3-C6, жизненная емкость легких составляет 20 % от нормальной величины. Кашель слаб и неэффективен;

для заметок

- 59 -

пособие дежуранта (2014 г.)

У больных с высокими грудными повреждениями спинного мозга (T2-T4), жизненная емкость составляет 30-50 % от нормальной величины; Повреждения, ниже уровня Т11, не вызывают развитие дыхательной недостаточности.

Т.е реаниматологу при высоких повреждениях спинного мозга часто ничего другого не остается, кроме, как перевести больного на управляемое дыхание.

По понятным причинам, при интубации трахеи следует проявлять особую осторожность у пациентов с повреждением шейного отдела позвоночника.

Стабилизация гемодинамики

Повреждение спинного мозга сопровождается тяжелыми нарушениями нервной регуляции внутренних органов ниже зоны повреждения (автономная дисфункция).

Это приводит к развитию гипотензии вследствие сосудистой вазодилатации, брадикардии и гипотермии.

Заметим, что гипотензии обычно не бывает у больных с повреждением спинного мозга ниже уровня T6.

Внимание! Если у больного уровень повреждения спинного мозга ниже Т6 и имеется гипотензия, в первую очередь следует заподозрить и исключить внутреннее кровотечение.

Гипотензия ухудшает неврологический прогноз и должна быть максимально быстро устранена. Эксперты Американской ассоциации нейрохирургов рекомендует среднее артериальное давление поддерживать на уровне 85-90 мм рт. ст. в течение первых 7 дней после травмы. Используют инфузию солевых растворов, иногда (например, во время транспортировки больных), удобнее использовать коллоиды (ГЭК 130/0,4, альбумин, растворы желатина).

Если проводимая инфузионная терапия не позволяет обеспечить приемле-

мый уровень давления (рекомендуется САД не менее 120 мм рт. ст. и САД 85-90 мм рт. ст.), то проводится длительная

инфузия вазопрессоров: эпинефрина

(Адреналина), норэпинефрина (Норадреналина), фенилэфрина (Мезатона).

Внимание. При брадикардии фенилэфрин лучше не назначать.

Если нет признаков кровотечения, суточный объем инфузионной терапии, по возможности, не должен превы-

шать 30-40 мл/кг/сутки – у больных с этой патологией, перегрузка жидкостью и отек легких возникают очень легко. В последующие дни объем инфузионной терапии рассчитывают с учетом патологических потерь, суточных потребностей в электролитах (калий, магний).

Отметим, что на фоне спинальной гипотензии трудно выявить внутреннее кровотечение, поэтому анализ гемо-

глобина (гематокрита) следует повторить в течение первых суток после травмы 2-4 раза. При наличии у больного травматического шока, инфузионную и другую противошоковую терапию проводят по общепринятым принципам.

Хирургическая декомпрессия спинного мозга и стабилизация поврежденного сегмента позвоночника

Выполненная в ранние сроки (в первые

сутки, а лучше – в первые 6-8 часов)

хирургическая декомпрессия нервных структур и стабилизация перелома, позволяет улучшить исходы лечения и облегчает уход за пациентом со спинальной травмой [1].

Для этого пациент срочно должен быть направлен в специализированный травматологический центр.

Операция, проводимая в ранние сроки, сложна для хирурга и анестезиолога, часто сопровождается значительной кровопотерей, требует хорошей общей организации оказания экстренной помощи.

для заметок

- 60 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Фармакологическая нейропротекция

Метилпреднизолон

Эффективность применение высоких доз метилпреднизолона у больных со спинальной травмой являлась все последние годы темой дебатов.

Совсем недавно совместное собрание экспертов двух, наиболее авторитетных в мире организаций: Конгресса нейрохирургов (CNS) и Американской ассоциацией нейрохирургов (AANS) вынесло свое заключение: не рекоменду-

ется назначать кортикостероиды у

больных с травмами спинного мозга первые 24-48 часов [2].

Внимание. На сегодняшний день не определены препараты или их сочетания, которые могли бы улучшить неврологический прогноз при спинальной травме.

Питание больных

В результате спинального шока развивается парез желудка и кишечника. У этих пациентов высока вероятность рвоты и аспирации.

У пациентов с высокой спинальной травмой, необходимо, не дожидаясь

осложнений, установить желудочный зонд.

Автономная регуляция кишечника обычно начинает восстанавливаться через 2-3 суток после травмы. Сигналом, что можно начинать энтеральное или естественное кормление, служит уменьшение отделяемого по желудочному зонду.

Внимание. В большинстве случаев энтеральное или естественное кормление больных с высокой спинальной травмой можно начинать только на 3-4 сутки с момента травмы.

В случае раннего начала питания часто имеет место усиление пареза и вздутия живота, что приводит к усиле-

нию дыхательной недостаточности и увеличивает риск аспирационных осложнений.

Профилактика тромбозов и эмболий

Оптимальным считается использование низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах. При их отсутствии – гепарин 2,5-5 тыс. п/к 3 раза в сутки.

Профилактика пролежней

Рекомендуется изменять положение больного в постели каждые 2 часа. Но если больной находится на вытяжении, выполнить эту рекомендацию практически невозможно; С первых суток пребывания больного в

ОРИТ желательно использовать про-

тивопролежневые матрацы.

Инфекционные осложнения

Необходимость проведения ИВЛ, аспирационный синдром, высокая вероятность развития пневмонии, наличие зондов и катетеров – требуют назначения антибиотиков.

Антибиотики начать не позднее трех часов с момента поступления больного. Для начальной терапии чаще использу-

ются: цефотаксим, цефтриаксон или другие цефалоспорины третьего поколения.

Профилактика стрессовых язв ЖКТ

Риск развития кровотечений высок. Предпочтение отдается блокаторам H2- гистаминовых рецепторов – они в меньшей степени, по сравнению с ингибиторами протонной помпы, угнетают перистальтику.

Ранитидин в/в капельно по 50-100 мг через 8-12 часов. Внутрь 150-300 мг 2-3 раза в сутки; Фамотидин в/в капельно по 20 мг через

12 часов. Внутрь с целью лечения применяют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут.

для заметок