Пособие дежуранта. / Пособие дежуранта. 2-е издание

- 61 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Симптоматическая терапия

Ее объем, и направленность, определяется особенностями клинической картины у пострадавшего.

Многие больные нуждаются в назначении анальгетиков, противорвотных и седативных средств.

Больные с нетравматическим поражением, сдавлением спинного мозга

У пациентов, с подозрением на сдавление спинного мозга вследствие злока-

чественных метастатических пораже-

ний, используйте высокие дозы дексаметазона:

нагрузочная доза дексаметазона 100 мг в/в; затем по 16-24 мг внутривенно каждые

6 ч в течение 2 суток; в последующие дни дозы дексамета-

зона постепенно снижаются. В большинстве случаев, прекращают введение приблизительно через две недели после начала лечения.

При применении этой схемы введения дексаметазона болевой синдром у большинства больных значительно уменьшается, несколько регрессирует патологическая неврологическая симптоматика [3].

Литература

1.American Association of Neurological Surgeons and the Congress of Neurological Surgeons. Guidelines for the Management of Acute Cervical Spine and Spinal Cord Injuries. Neurosurgery 2013; 72(Suppl 2): 1-259.

2.Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson J, et al. Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS ONE 2012;7:e32037.

3.Sorensen PS, Helweg-Larsen S, Mouridsen H, Hansen HH. Effect of high-dose dexamethasone in carcinomatous metastatic spinal cord compression treated with radiotherapy: a randomized trial. Eur J Cancer 1994,30a: 22-27

Опухолевое и метастатическое поражение мозга. Некоторые аспекты послеоперационной терапии

Опухолевое и метастатическое поражение мозга – общие сведения

Метастазы опухоли в головной мозг встречаются приблизительно в десять раз чаще первичных новообразований. Наиболее часто выявляются метастазы в мозг при раке легких (50%), раке молочной железы (15-20%), меланоме (10%) и раке толстой кишки и щитовидной железа (5%). Рак предстательной железы, яичников, лимфогранулематоз, напротив, редко метастазируют в головной мозг.

Около 40% первичных опухолей мозга составляют глиальные опухоли (астроцитомы, глиобластомы). И еще около 30% приходится на долю менингиом и других мезенхимальных опухолей.

У приблизительно трети больных с внутримозговыми метастазами на момент госпитализации первичная опухоль не выявлена. Это написано к тому, чтобы напомнить, что всегда существует вероятность принять генерализацию экстрацеребрального опухолевого процесса за первичное новообразование мозга.

Внимание. Напомним, что компьютерная томография без контрастирования – не слишком надежный метод в диагностике метастазов и опухолей мозга.

Последовательность проведения мероприятий по ведению пациента после нейрхирургической операции

Уложите больного в кровать с поднятым головным концом 20-45 градусов. Если САД < 90 мм рт. ст. – головной конец кровати переведите в горизонтальное положение до момента, пока гемодинамику не удастся стабилизировать;

для заметок

- 62 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Наладьте проведение стандартного мониторинга: АД, ЧСС, ЧДД, SpO2, температуры тела и капнографии, если проводится ИВЛ;

Если сознание больного отсутствует, продолжите проведение ИВЛ в режиме CMV или SIMV+PS. Следует избегать

гипервентиляции (PaCO2 < 30 и PetСO2 < 32 мм рт. ст.), поскольку возможно усиление церебральной ише-

мии. И гиповентиляции (PaCO2,

PetСO2 > 45 мм рт. ст.) – рост ВЧД вследствие вазодилатации; Подробно выясните у анестезиолога и

нейрохирурга об исходном состоянии пациента, характере заболевания, сопутствующей патологии, кровопотере, особенностях течения операции и анестезии. Какую инфузионную и медикаментозную терапию получил больной во время операции. Именно от этой информации будет зависеть дальнейшее лечение пациента.

Внимание. В первую очередь необходимо определиться, и лучше всего это сделать коллегиально, стоит ли продлить седацию и ИВЛ в послеоперационном периоде, или сразу будить пациента?

Надо четко понимать, что само по себе вмешательство на головном мозге не является показанием для пролонгированной седации и ИВЛ [1].

Более того, чем быстрее пациент будет экстубирован и активирован в послеоперационном периоде, тем ниже риск развития послеоперационных осложнений.

Другое дело, что часто седацию и ИВЛ приходится использовать как компонент лечения пациента. Например – при ТЧМТ, у пациентов с внутричерепной гипертензией, судорожным синдромом, при наличии комы и т.д.

При восстановлении сознания, для перевода пациента на самостоятельное дыхание используйте любой удобный Вам режим вспомогательной вентиля-

ции. Продолжительность периода перехода к самостоятельному дыханию зависит от многих условий. И задача врача – определить оптимальную его продолжительность.

Убедившись, что мышечный тонус, функции глотания и дыхания у пациента восстановились, проведите экстубацию.

Внимание. Не экстубируйте больного, пока сознание у него не восстановилось.

Оцените послеоперационный неврологический статус пациента. Это важнейшая отправная точка для диагностики послеоперационных осложнений. Тем более, что классический нейромониторинг с контролем внутричерепного давления, электроэнцефалограммы, проведением церебрального микродиализа и т.д, для подавляющего большинства отделений недоступен. Ели до хирургического вмешательства пациент не имел, или имел минимальный неврологический дефицит, а на момент осмотра отмечается значительная отрицательная динамика, следовательно, вмешательство прошло не совсем благополучно. Об этом вы должны немедленно информировать нейрохирурга. Если на момент осмотра состояние больного стабильное, а в последующие часы и дни неврологические нарушения будут нарастать, необходимо искать причину этих осложнений (чаще инфаркт, ВЧГ) и проводить соответствующую терапию; Понятно, для того, чтобы объективно

оценить состояние пациента, введение седативных средств должно быть прекращено. Стандартизированные оценочные системы облегчают этот процесс, и обязательны, если неврологический статус должен быть сравнен с более ранними исследованиями. Шкала комы Глазго (ШКГ) – самая популярная и доступная (см. стр. 25), позволяет оценить уровень сознания пациента.

для заметок

- 63 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Обследование

Проводится:

Общий анализ крови;

Электролиты крови (натрий, калий, магний, хлориды); Глюкоза в крови;

Мочевина, креатинин в крови;

Газы крови, pH, кислотно-основное состояние; Лактат крови;

Основные параметры гемостаза; Контролируется ЭКГ Рентгенография легких, если проводится ИВЛ.

Другие диагностические исследования проводятся по показаниям.

Внимание. При нарастании неврологической симптоматики показано проведение повторной компьютерной томографии головного мозга.

Послеоперационный период - общие методы лечения

Инфузионная терапия

Начните инфузию 0,9% натрия хлорида, а лучше, сбалансированных солевых растворов нормальной осмолярности, со скоростью, приблизительно, 100 мл/час. Ориентировочный суточный объем жидкости у стабильного больного – 25-40 мл/кг/сутки;

Уровень САД должен находиться в пределах 100-160 мм рт. ст., если нет специальных показаний для поддержания иного уровня АД. Гипотензия – увеличивает риск вторичных ишемических повреждений. Гипертензия – приводит к увеличению частоты послеоперационных кровотечений.

В подавляющем большинстве случаев рецидив кровотечения возникает в те-

чение первых 4 часов после опера-

ции. Т.е мероприятия по контролю за гемодинамикой должны проводиться особенно тщательно.

Обезболивание

Внимание. Учитывая, что практически все нестероидные противовоспалительные препараты проявляют отчетливое антитромбоцитарное действие, их применение увеличивает риск внутричерепного кровотечения. И поэтому их лучше не назначать.

Для послеоперационного обезболивания назначают парацетамол по 1г 3-4 раза в сутки.

В тех случаях, когда больной не может самостоятельно принимать таблетированные формы препаратов, применяют

метамизол натрия (Анальгин) в/в струй-

но – 50%-2,0 3 раза в сутки или парацетамол (Перфалган) по 1 г 3 раза в сутки в/в капельно.

Если прием парацетамола или метамизола не обеспечил достаточного контроля боли, назначаются опиаты в низких дозах. Для предотвращения осложнений организуйте соответствующее наблюдение за пациентом.

Внимание. Следует помнить, что «стандартные» дозы опиатов могут вызвать остановку дыхания у этих пациентов.

Поддержание нормального уровня глюкозы в крови

На сегодняшний день рекомендуется либеральный подход: необходимо поддерживать уровень глюкоза в крови в пределах 4,4-10 ммоль/л;

Антибиотикопрофилактика

Частота гнойных осложнений после нейрохирургических вмешательств достаточно высока (0,2-11%) и сопровождается высокой послеоперационной летальностью. Периоперационная анти-

биотикопрофилактика показана всем больным с краниотомией. Терапию про-

должают в послеоперационном перио-

де в течение 6-24 часов.

для заметок

- 64 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Послеоперационный период -

наиболее эффективны селективные бло-

специальные методы лечения

каторы

серотониновых

5-HT3-

рецепторов: трописетрон 5 мг 1 раз в

Внимание. Обсуждаемые в этом раз-

сутки в/в или ондансетрон по 4-8 мг 2

раза в сутки в/в. Но высокая стоимость

деле рекомендации могут быть ис-

ограничивает возможность применение

пользованы для симптоматической

этих препаратов. Дроперидол, применя-

терапии

пациентов

с

опухолями

емый в дозе 0,6-1,2 мг в/в 1-3 раза в сут-

мозга и метастазами опухоли в мозг,

ки, и

практически безопасен

(почти не

у которых нейрохирургическое вме-

удлиняет

интервал Q-T)

и достаточно

шательство не проводилось.

эффективен для лечения и профилакти-

Кортикостероиды

ки ПОТР. Если использовать более вы-

сокие

дозы,

риск побочных

эффектов

Кортикостероиды

позволяют

умень-

дроперидола резко возрастает.

шить отек, вызванный опухолевым про-

цессом.

Препаратом

выбора

считается

Внимание.

Обратите внимание ме-

дексаметазон,

характеризующийся

дицинских

сестер, что

дроперидол

сильным

противовоспалительным дей-

должен точно дозироваться. А для

ствием в сочетании с низкой минерало-

его введения должны использовать-

кортикоидной активностью. Его назнача-

ся 1 мл, в крайнем случае, 2 мл шпри-

ют в предоперационном периоде, вводят

цы.

во время операции. И продолжают вве-

дение в

послеоперационном

периоде.

Пропофол,

вводимый в/в

дозе 20 мг,

Если нет других указаний, дексамета-

может использоваться в качестве неот-

зон при

тяжелом состоянии

больного,

ложной помощи при упорной рвоте. Но

признаках

внутричерепной

гипертензии,

длительность его противорвотного дей-

назначают в дозе в дозе 4-8 мг 4 раза в

ствия ограничена по времени. Длитель-

сутки в/в.

Клинический

эффект

в виде

ная инфузия пропофола со скоростью 1

уменьшения

очаговых

расстройств и

мг/кг/час позволяет пролонгировать его

симптомов внутричерепной

гипертензии

противорвотное действие.

обычно

заметен

уже через двое суток

Дексаметазон чаще используют в каче-

после начала терапии кортикостероида-

стве противоотечного средства при опу-

ми. И достигает максимума на 4-6 сутки.

холях головного мозга. Но он, особенно в

После

этого

дозы

кортикостероидов

сочетании

с дроперидолом,

обладает

начинают постепенно снижать и, в боль-

довольно

значительной профилактиче-

шинстве случаев, прекращают введение,

ской

противорвотной активностью. Для

приблизительно, через две недели после

профилактики ПОТР вводят 8 мг в/в 1-3

начала лечения [2].

раза в сутки. Увеличение дозы дексаме-

Послеоперационная тошнота и

тазона не приводит к усилению его про-

рвота

тиворвотного действия.

Послеоперационная

тошнота

и

рвота

Из перечисленных в этом разделе пре-

паратов, блокатор дофаминовых рецеп-

(ПОТР) часто осложняет течение после-

торов

метоклопрамида

гидрохлорид

операционного периода.

У

нейрохирур-

(Церукал), пожалуй, наиболее часто ис-

гических

больных, кроме

субъективно

пользуемый

в нашей стране

препарат

неприятных

ощущений,

ПОТР

может

для профилактики и лечении ПОТР, но

напрямую увеличить риск неблагоприят-

на самом деле он значительно уступает

ного исхода, так как приводит к повыше-

им по антиэметическому действию, а по-

нию внутричерепного и

артериального

бочные эффекты встречаются чаще. Ме-

давления.

Для

профилактики

ПОТР

токлопрамид вводят по 10 мг 3-4 раза в

сутки в/в.

для заметок

- 65 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Профилактика желудочнокишечных кровотечений

Эрозивные изменения слизистой желудка выявляются у 75% больных уже в первые часы после операции, а 80% случаев кровотечения возникают в течение первых трех суток.

Внимание. Начинайте мероприятия по профилактике стрессовых и стероидных язв как можно раньше.

Для профилактики эрозивных повреждений желудочно-кишечного тракта и кровотечений назначают ингибиторы протонной помпы париетальных клеток или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.

Хотя ингибиторы протонной помпы эффективней снижают кислотность желудочного сока и меньше влияют на ментальный статус больного, блокаторы H2- гистаминовых рецепторов столь же эффективны для профилактики (обратите внимание – но не для лечения) стресс-

индуцированных повреждений желудка

[3].

Используют один из перечисленных ниже препаратов. В зависимости от того, может ли пациент принимать энтерально пищу или нет, препараты назначают парентерально или энтерально.

Блокаторы гистаминовых Н2- рецепторов:

Ранитидин в/в капельно по 50-100 мг через 8-12 часов. Внутрь 150-300 мг 2-3 раза в сутки; Фамотидин в/в капельно по 20 мг через

12 часов. Внутрь с целью лечения применяют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут.

Ингибиторы протонной помпы:

Омепразол – внутривенно капельно в дозе 40 мг в течение 20-30 мин 1 раз в сутки или внутрь 20-40 мг 1 раз в сутки (содержимое капсулы нельзя разжевывать);

Эзомепразол (Нексиум) является S- изомерной формой омепразола. Антисекреторный эффект эзомепразола более выражен и стабилен по сравнению с омепразолом.

При невозможности проведения пероральной терапии приготовленный из лиофилизата раствор эзомепразола вводится внутривенно в дозе 20-40 мг один раз в сутки. Внутрь 1 раз в сутки по 20-40 мг. Таблетки нужно глотать, не разжевывая, запивать небольшим количеством воды.

При проблемах с глотанием таблетку растворяют до распадения ее на микрогранулы в 100 мл воды, после чего все выпивают или в вводят в зонд. Затем добавить еще 100 мл воды, размешать и дать выпить остатки или ввести в зонд.

Пантопразол в дозе 40 мг в/в 1 раз в сутки. Внутрь 1 раз в сутки 40 мг, принимать, не разжевывая.

Противосудорожная терапия

Противосудорожная терапия проводится в до- и послеоперационном периоде при наличии у пациентов эпилептических приступов. А также с целью профилактики в послеоперационном периоде при опухолях мозга, даже если при-

ступов ранее не было.

Вальпроат натрия (Депакин) являет-

ся препаратом выбора, так как эффективен при генерализованных и фокальных формах эпилепсии. К тому же препарат способен улучшить настроение боль-

ных, что достаточно актуально для пациентов с этой патологией. Назначают вальпроат натрия (Депакин) по 300-500мг 2-3 раза в сутки.

Также с успехом используют карбамазепин (Финлепсин) энтерально по 200 мг 2-3 раза в сутки, или бензобарбитал (Бензонал) по 100-200 мг 2-3 раза сутки.

Обычно введение антиэпилептических средств продолжают в течение 1-2 недель, а при возникновении судорог - пожизненно.

для заметок

- 66 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Литература

1.НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко АМН Отделение реанимации и интенсивной терапии Рекомендации по интенсивной терапии у пациентов с нейрохирургической патологией (Пособие для врачей) Под редакцией И.А. Савина и М.С. Фокина Москва 2011.

2.Ryken TC, McDermott M, Robinson PD et al. The role of steroids in the management of brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guideline. Neurooncol. 2010 Jan;96(1):103-

14.Epub 2009 Dec

3.Lin PC, Chang CH, Hsu PI et al. The efficacy and safety of proton pump inhibitors vs histamine-2 receptor antagonists for stress ulcer bleeding prophylaxis among critical care patients: a meta-analysis. Crit Care Med. 2010 Apr;38(4):1197-205.

Менингит

Внимание! Если у больного нарушено сознание и имеется повышенная температура тела, в первую очередь следует исключить менингит.

Максимально быстрое установление диагноза, и рано начатое лечение – вот главные факторы, позволяющие улучшить исход болезни.

Особое внимание надо обратить на две группы больных:

Больные с делирием любой этиологии;

Больные, у которых выявлена долевая пневмококковая (крупозная) пневмония, и имеются признаки нарушения сознания.

Внимание! Часто «интоксикационная энцефалопатия» при ближайшем рассмотрении оказывается бактериальным менингитом.

Симптомы

Практически у всех пациентов имеется хотя бы два из характерных четырѐх симптомов:

Головная боль; Лихорадка;

Ригидность затылочных мышц;

Нарушение сознания с оценкой менее 14 баллов по шкале Глазго [1,2].

Геморрагическая сыпь характерна для менингококковой инфекции (редко – стафилококковой, пневмококковой), локализуется на туловище, конечностях, ягодицах.

Сыпь на лице, а особенно мочке уха и конъюнктиве – неблагоприятный прогностический признак.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;

Общий анализ мочи;

Биохимические исследования: мочевина и креатинин крови, глюкоза плазмы, электролиты крови; Тест на ВИЧ;

Рентгенография грудной клетки; КТ или МРТ головного мозга; ПЦР – диагностика.

По существующим правилам выполнение КТ (или МРТ) головного мозга должно предшествовать люмбальной пункции [3].

Данные методы позволяют исключить САК, гематомы, абсцессы и др. объемные образования, уточнить состояние базальных цистерн мозга. Т.е. выявить противопоказания к люмбальной пункции и уточнить диагноз.

Но если КТ или МРТ невозможно выполнить в течение одного-двух часов с момента поступления больного, то проведение люмбальной пункции не стоит откладывать.

Анализ ликвора

Анализ ликвора (цереброспинальной жидкости) позволяет подтвердить диагноз менингита – см. Таблицу 1.

для заметок

- 67 -

пособие дежуранта (2014 г.)

Таблица 1. Наиболее типичные изменения в ликворе у больных с менингитами

Определяемые	Нормальные	Бактериальный	Вирусный ме-	Туберкулезный
показатели	значения	менингит	нингит	менингит
Ликворное дав-	90-200 мм вод.	Часто повыше-	Нормальное	Часто повыше-
ление	ст.	но	или иногда по-	но
			вышено
Число кле	Лимфоциты, не	Типично: 1000-	20-200 клеток в	20-400 клеток в
ток	более 5 в 1 мкл	10000 клеток в	1 мкл., содер-	1 мкл., содер-
		1 мкл, преоб-	жание лимфо-	жание лимфо-
		ладают	цитов состав-	цитов состав-
		нейтрофильные	ляет 60-90% от	ляет 60-90% от
		лейкоциты	общего числа	общего числа
			клеток	клеток
возбудитель	Не выявляется	Выявляется в	Не выявляется	Выявляется
		40-60% случаев		редко
Концентрация	150-350 мг/л	выше 1000	В пределах	выше 1000 мг/л
белка		мг/л;	1000 мг/л	но могут быть и
				нормальные
				показатели
Уровень глюко-	2,6-4,2	< 2 ммоль/л;	> 2 ммоль/л;	В начале забо-
зы зависит от	ммоль/л.	Точнее: менее	Точнее: более	левания не из-
уровня глюкозы	55-60% от кон-	55-60% от кон-	55-60% от кон-	менен. Через 1-
в крови	центрации	центрации глю-	центрации	2 недели < 2
	глюкозы в сы-	козы в сыворот-	глюкозы в сы-	ммоль/л; Точ-
	воротке крови.	ке крови	воротке крови	нее: менее 55-
				60% от концен-
				трации глюкозы
				в сыворотке
				крови
Лактат	1,2-2,1 ммоль/л	выше 4,2	не превышает	варьирует
		ммоль/л	4,2 ммоль/л.

Методика выполнения люмбальной пункции

Внимание. Люмбальная пункция должна быть выполнена (желательно) до назначения антибиотиков.

Пункция может быть выполнена в межпозвоночных промежутках L3-L4 (чаще всего), L2-L3, L4-L5, и L5-S1;

Используйте иглы 20 и 22 G;

Безопаснее выполнять пункцию, когда пациент находиться в положении лежа на боку;

Но если ликвор получить не удается, пункцию выполняют в положении сидя

– выше ликворное давление, облегчается поиск анатомических ориентиров для места пункции; Измерение ликворного давления про-

водят сразу после успешной пункции, и уже после этого забирают ликвор для лабораторных исследований. Ликвор-

для заметок

- 68 -

пособие дежуранта (2014 г.)

ное давление измеряют в положении больного лежа на боку;

В идеальном случае ликвор должен забираться в четыре стерильные пробирки:

–для определения клеточного состава ликвора;

–для определения содержания белка и глюкозы и других компонентов;

–для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам;

–для определения клеточного состава ликвора (для сравнения с первой про-

биркой).

Во избежание диагностических ошибок, лабораторные исследования должны

выполняться незамедлительно;

Противопоказания к люмбальной пункции

чем каждые 15-30 мин на протяжении первых 4 ч).

Если неврологический статус после пункции прогрессивно ухудшается,

сразу начинают введение осмотических средств (натрия хлорид 7,5%, маннитол).

Вопрос о том, когда проводить повторные люмбальные пункции решается индивидуально.

Есть мнение, что при крайне тяжелом течении менингита их надо выполнять ежедневно.

Мы обычно используем их реже – через 2-3 суток.

При благоприятном течении забо-

левания, повторные люмбальные пункции можно не выполнять.

Люмбальную пункцию не следует проводить при подозрении на внутричерепные объемные образования (опухоль, абсцесс, гематома);

При появлении признаков вклинения – синдроме Кушинга (сочетание артериальной гипертонии и брадикардии), патологических зрачковых реакций;

Коагулопатия, в том числе и вызванная медикаментами;

Тромбоцитопения (количество тромбо-

цитов < 50×109/л);

Воспалительный процесс в области пункции.

Если получить ликвор не удалось (отказ больного от пункции, неудача в проведении, или противопоказания к пункции), следует назначить антибиотики.

При бактериальном менингите давление СМЖ почти всегда повышено и существует вероятность развития дислокации мозга. Поэтому после люмбальной пункции за больным надо внимательно наблюдать (осмотр проводят не реже

Основные принципы ведения

Стараются нормализовать температуру тела, уменьшить головные боли, снизить напряженность больного. Для этих целей используют ненаркотические анальгетики, седативную терапию, средства, уменьшающие тошноту; Показания и проведение ИВЛ – по тем

же принципам, что для больных с ЧМТ

– см. стр. 27; В тяжелых случаях, из-за рвоты,

нарушенного сознания, энтеральный прием пищи часто затруднен. В первые сутки, реже, в первые двое суток, для восполнения потерь жидкостей и электролитов используют инфузию солевых растворов. Стараются обойтись минимально возможными объемами – 1,5-2,5 л/сут. В то же время гипотония должна быть незамедлительно устранена; Не используйте растворы глюкозы

(если нет гипогликемии), производные гидрооксиэтилкрахмала (ГЭК) и декстраны, если нет гипотонии;

для заметок

- 69 -

пособие дежуранта (2014 г.)

При нестабильной гемодинамике применяют инфузию вазопрессоров. Предпочтительнее использовать норэпинефрин (Норадреналин) или

фенилэфрин (Мезатон);

Гипонатриемия развивается приблизительно у 30% больных с менингитом и может усилить отек мозга. Она должна быть незамедлительно устранена. При возникновении водно-электролитных нарушений центрального генеза (например, гипонатриемия при SIADHсиндроме) воспользуйтесь рекомендациями на стр. 90; Как только состояние больного стаби-

лизируется, переходят на энтеральное кормление питательными смесями; Любая гипергликемия должна быть быстро устранена (см. стр. 115); Судороги могут резко повысить ВЧД, их лечение описано: см. стр. 93;

Внимание. У большинства больных с тяжелым менингитом уровень внутричерепного давления повышен.

При менингитах повышение ВЧД часто обусловлено не столько отеком мозга, сколько избыточной продукцией лик-

вора. Поэтому люмбальные пункции

и введения фуросемида часто оказываются эффективными в плане снижения ВЧД; Если указанными мероприятиями не

удается снизить ВЧД, есть вероятность церебрального вклинения, необходимо использовать осмотерапию

маннитолом или 3-7,5% раствором натрия хлорида. Смотри рекомендации по лечению отека мозга стр. 86; Как правило, ВЧД быстро нормализуется на фоне антибактериального лечения. Если температура снизилась, сознание ясное, а очаговые неврологические симптомы отсутствуют, то в проведении противоотечной терапии нет необходимости.

Защита персонала и изоляция больного

Чтобы не допустить воздушнокапельного распространения инфекции, больных с менингококковой инфекцией или менингитом неизвестной этиологии, изолируют в течение первых 24 ч лечения антибиотиками.

Заражение персонала может происходить при проведении СЛР, интубации трахеи, проведении ИВЛ. Необходимо проявлять стандартные меры предосторожности.

Рассмотреть целесообразность профилактического применения антибиотиков для персонала ОРИТ, если у больного выявлен менингококковый менингит.

Вероятность заражения сохраняется в течение суток после назначения антибиотиков.

Внимание. Вероятность заражения выше у сотрудников молодого возраста и лиц, старше 60 лет.

Использовать любую из схем:

1.Ципрофлоксацин в табл., 500 мг 2

раза в день в течение двух суток;

2.Рифампицин в табл., 600 мг через 12

часов в течение 2 суток.

Острый бактериальный менингит

Несмотря на современные методы диагностики и лечения, летальность при бактериальных менингитах достигает

20%.

Следует обратить внимание, что только спустя сутки изменения ликвора становятся характерными для гнойных менингитов. Поэтому при подозрении на менингит сразу назначают антибиотики.

Идентификация возбудителя

К сожалению, идентификация вида возбудителя и установление его чувствительности к антибактериальным средствам, в большинстве случаев, происхо-

для заметок

дит с большим опозданием – через не-

Внебольничные менингиты

сколько дней.

При этой форме менингита заражение

В тех случаях, когда проводимая анти-

происходит

вне больницы.

У

взрослых

бактериальная терапия эффективна, и

пациентов самыми частыми

возбудите-

состояние больного улучшается, после

лями

острого бактериального

внеболь-

получения результатов чувствительно-

ничного

менингита

являются:

сти к антибиотикам, как правило, заме-

N.meningitidis,

S.pneumoniae,

ну антибиотиков не проводят;

Haemophilus influenzae.

Если существенного улучшения состо-

У пациентов старше 20 лет менин-

яния больного к моменту получения ре-

гококк редко является причиной менин-

зультатов

бактериологического

иссле-

гита, так как к этому возрасту большин-

дования не произошло, назначают мак-

ство

людей

имеют иммунитет к этому

симально

эффективный в

отношении

возбудителю. Заметим, что почти у 50 %

выделенного возбудителя

антибакте-

пациентов с пневмококковым менингитом

риальный препарат.

при

рентгенологическом

исследовании

Рекомендуемые дозы антибиоти-

органов грудной клетки, находят пневмо-

нию.

ков

В последние годы отмечается рост

Таблица 2 Рекомендуемые дозы препаратов для

метициллин-резистентных

штаммов

внутривенного введения у пациентов без почечной

пневмококка, что заставило включить

недостаточности при лечении бактериального ме-

в стартовую терапию ванкомицин.

нингита [1].

Интервал

Антибактериальную

терапию начи-

нают в максимально ранние сроки с

Разовая

между

Суточная

Препарат

момента

поступления

пациента, не

доза

введения-

доза

дожидаясь результатов исследования

ми

ликвора. В качестве начальной тера-

Амикацин

5 мг/кг

8

15 мг/кг

пии рекомендуется:

Ампициллин

2 г

4

12 г

Возраст больного < 50 лет – ван-

Ванкомицин

1-2 г

8-12

30-60 мг/кг

комицин + цефотаксим (Клафоран)

Гентамицин

80-120 мг

8

5 мг/кг

или цефтриаксон.

Линезолид

600 мг

12

1200 мг

Меропенем

2 г

8

6 г

Возраст больного > 50 лет – ван-

Метронида-

500 мг

8

1,5 г

комицин + цефотаксим (Клафоран)

зол

или цефтриаксон + ампициллин [1];

Рифампицин

300 мг

8

900 мг

Триметоприм

Быстрый лизис бактерий на введе-

/сульфамето

320 мг

8-12

10-20 мг/кг

ксазол

ние антибиотика может усилить вос-

Цефепим

2 г

8

6 г

паление и отек мозга, вызвать даль-

Цефотаксим

2 г

4-6

8-12 г

нейший рост ВЧД. Для уменьшения

Цефтазидим

2 г

8

6 г

этой реакции, за 15-30 минут до вве-

Цефтриаксон

2 г

12

4 г

дения антибиотика, вводят в/в 8-10 мг

Ципрофлок-

300-400

8

900-1200 мг

дексаметазона [2,4].

В дальнейшем

сацин

мг

дексаметазон вводят перед введени-

Лечение бактериального менингита

ем антибиотика по 8-10 мг через 6 ча-

сов в течение 4 суток. Применение дек-

- 70 -

пособие дежуранта (2014 г.)

	Для облегчения правильного выбора эм-	саметазона в ранние сроки позволяет
	пирической антибактериальной терапии,
		достоверно улучшить результаты ле-
	можно условно разделить менингиты на
		чения больных с бактериальным ме-
	больничные и внебольничные.
		нингитом.

для заметок