2012-04-18-14-08-03S6YY

изучение условий труда работающих женщин; повышение санитарно-гигиенической культуры женщин; организация борьбы с абортами; консультации по планированию семьи;

оказание социально-правовой помощи женщинам.

Штат женской консультации должен быть представлен заведующим

женской консультацией, участковыми акушерами-гинекологами, подростко-

вым акушером-гинекологом, терапевтом, стоматологом. Должна быть орга-

низована работа социально-правового блока (юрист, специалист по соци-

альной работе), диагностического блока (лаборатория), физиотерапевтиче-

ского кабинета.

Основными показателями качества работы женской консультации

являются динамика гинекологической заболеваемости, объем проведения

профилактических гинекологических осмотров, выявление гинекологической

онкопатологии, время начала диспансеризации беременных, объем обследо-

вания при беременности, структура осложнений беременности, количество и

динамика выполненных абортов, использование контрацептивных средств и

др.

Специалист по социальной работе, участвуя в решении подростковых

проблем в рамках работы женской консультации, руководствуется целым ря-

дом нормативных документов.

Основными международными документами, на которых основывает-

ся медико-социальная работа в области планирования семьи, материнства и

детства, репродуктивного здоровья, являются:

Всеобщая декларация прав человека (1948г.)

Международный пакт об экономических, социальных и культурных пра-

вах (1966г.)

Международный пакт о гражданских и политических правах (1966г.) Материалы международных конференций ООН по проблемам народонаселения и развития (Бухарест, 1974г.; Мехико, 1984г.; Каир, 1994г.)

221

Конвенция ООН о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин (1979г.)

Конвенция ООН о правах ребенка (1990г.)

материалы Всемирной конференции по правам человека (Вена, 1993г.) материалы Всемирной конференции по положению женщины (Пекин, 1995г.)

Российской Федерацией эти документы ратифицированы, что означает

их признание для защиты прав каждого человека. Международные правовые

документы содержат права, направленные на охрану репродуктивного здо-

ровья каждого человека и семьи в целом:

-право на жизнь, свободу и безопасность личности;

-право на равноправие полов;

-право на вступление в брак и создание семьи;

-право на информацию и образование;

-право на охрану здоровья и доступное медицинское обслуживание;

-право на использование научных достижений.

Основными законодательными актами Российской Федерации в

области репродуктивных прав являются:

1.Конституция Российской Федерации (1993г.)

2.Кодекс законов о труде Российской Федерации (принят Государственной Думой Федерального Собрания РФ 21 декабря 2001г.);

3.Семейный кодекс Российской Федерации (1995г.);

4.Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993г.);

5.Закон Российской Федерации «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» №81-ФЗ (1995г. – с изменениями и дополнениями).

Этими законодательными актами предусматриваются меры по обеспе-

чению правовой, материальной поддержки материнства и детства; охране труда и здоровья женщин; защите интересов, прав, здоровья семьи; созданию условий для воспитания детей.

Конституция Российской Федерации 1993г. закрепила право гражда-

нина на охрану здоровья и медицинскую помощь. Ст. 41, ч. 1,2 гласит: «Ка-

ждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». Медицин-

222

ская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохра-

нения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

В Российской Федерации финансируются федеральные программы ох-

раны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию го-

сударственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряет-

ся деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-

эпидемиологическому благополучию». Согласно статье 38, ч. 1: «Материн-

ство и детство, семья находятся под защитой государства…».

Согласно «Семейному кодексу РФ» от 29 декабря 1995 года №233-

ФЗ, брачный возраст устанавливается в 18 лет. При наличии уважительных причин органы местного самоуправления по месту государственной регист-

рации заключения брака вправе по просьбе лиц, желающих вступить в брак,

разрешить вступить в брак лицам, достигшим возраста 16 лет. Законами субъектов Российской Федерации может быть разрешено вступление в брак до достижения 16-летнего возраста (из статьи 13). Несовершеннолетние родители имеют права на совместное проживание с ребенком и участие в его воспитании.

Несовершеннолетние родители имеют права признавать и оспари-

вать свое отцовство и материнство на общих основаниях, а также имеют право требовать по достижении ими возраста 14 лет установления отцовства в отношении своих детей в судебном порядке (из статьи 62).

«Семейный кодекс» соответствует «Конвенции о правах ребенка»,

принятой Генеральной Ассамблеей ООН 2 сентября 1990 года. Согласно конвенции ребенком является «каждое лицо в возрасте до 18 лет, если только национальным законодательством не установлен более ранний возраст дос-

тижения совершеннолетия» (статья 1). Конвенция устанавливает право ре-

бенка «активно участвовать в своем собственном развитии, выражать свои

223

убеждения и добиваться того, чтобы это учитывали при принятии решений,

касающихся их жизни».

При реализации права каждого человека на получение медицинской помощи, в том числе по вопросам планирования семьи и реализации репро-

дуктивного здоровья, закон устанавливает специфику осуществления этого права для несовершеннолетних. Гарантия этих прав регламентирована ст. 30

«Права пациента», ст. 31 «Право граждан на информацию о состоянии здоровья», ст. 32 «Согласие на медицинское вмешательство», ст. 33 «Отказ от медицинского вмешательства», ст. 61 «Врачебная тайна». Эту спе-

цифику необходимо знать и учитывать при осуществлении услуг по плани-

рованию семьи подросткам. В соответствии со статьями 31, 32, 33, 34, 61

«Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», несовершен-

нолетние, не достигшие возраста 15 лет, реализуют предоставленные зако-

ном права через своих представителей (родителей, опекунов).

В соответствии со статьей 24, «несовершеннолетние в возрасте старше

15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на меди-

цинское вмешательство или на отказ от него в соответствии со ст. 32, 33, 34

настоящих Основ». Получение согласия их родителей (отказ от него) на ме-

дицинское вмешательство не требуется.

Согласно Приказу МЗ РФ №186 от 15 ноября 1991 года «О мерах по

дальнейшему развитию гинекологической помощи населению», каждый подростковый гинеколог обязан заниматься вопросами контрацепции, и,

кроме того, должен вести в составе диспансерной группы тех девушек, кото-

рые живут регулярной половой жизнью. В задачи акушера-гинеколога, об-

служивающего подростков, входит также реабилитация девушек, перенес-

ших искусственный аборт и, в частности, подбор оптимального контрацеп-

тивного средства с целью предупреждения повторных абортов.

Приказ МЗ РФ №302 от 28 декабря 1993 года «Об утверждении пе-

речня медицинских показаний для искусственного прерывания бере-

224

менности» регламентирует прерывание беременности по причине физиоло-

гической незрелости лиц, не достигших совершеннолетия. Еще одним норма-

тивным документом является Постановление Правительства Российской

Федерации от 11 августа 2003 года №485 «О перечне социальных пока-

заний для искусственного прерывания беременности», куда входят слу-

чаи нежеланной беременности в результате изнасилования, наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав, пребывание женщи-

ны в местах лишения свободы, наличие инвалидности 1-2 группы у мужа или смерть мужа во время беременности.

1.4 Социальная обусловленность искусственного прерывания бе-

ременности

Аборты – одна из главных причин низкой рождаемости и отрицатель-

ного естественного прироста населения. Значительное количество абортов в нашей стране связано, прежде всего, с экономической ситуацией в сегодняш-

ней России. В большинстве своем аборты делают женщины в возрасте от 16

до 25 лет, т.к. этот социальный слой находится в наиболее неблагоприятном материальном положении.

Абортом определяют изгнание плода прежде, чем он достигает жизнеспособности. Из-за различных критериев определения жизнеспособ-

ности в разных странах, Всемирная организация здравоохранения рекомен-

довала принять, что плод считается жизнеспособным, когда срок беременно-

сти достиг 22 и более недель, или когда плод весит 500 гр. и более.

Статистические данные показывают, что 10-15,0% клинически диагно-

стированных беременностей заканчиваются абортом. Аборт наблюдается бо-

лее часто у женщин в возрасте 30-35 лет. Частота абортов увеличивается с увеличением числа беременностей.

Цели легализации аборта:

225

позволить всем женщинам, независимо от социального или экономического статуса, по показаниям произвести аборт профессионалом в медицинских условиях; уменьшение числа «криминальных» абортов, производящихся в анти-

санитарных условиях, приводящих к высокой заболеваемости и материнской смертности.

По уровню абортов РФ много лет устойчиво занимает лидирующее по-

ложение в мире. Число абортов на 100 родов в нашей стране составляет бо-

лее 200, численность абортов на 1000 женщин фертильного возраста – около

35. Данная ситуация важна с позиций понимания социально-медицинской

работы в ее решении. Основными причинами высокого уровня искусствен-

ных абортов в стране являются: сложившийся исторически стереотип отсут-

ствия должного полового самосохранительного поведения в популяции в це-

лом, слаборазвитая система планирования семьи, отсутствие программ поло-

вого воспитания и сексуального образования и т.д. Искусственный аборт

косвенным образом (за счет увеличения уровней вторичного бесплодия и вы-

кидышей) влияет на рождаемость.

В большинстве стран мира аборты разрешены законом. Лишь для

25,0% женщин мира производство легального аборта недоступно. В законо-

дательстве СССР (РФ) по вопросам легализации аборта можно выделить три

этапа:

I этап (1920-1936 гг.) – легализация аборта;

II этап (1936-1955 гг.) – запрещение аборта;

IIIэтап (с 1955г. по настоящее время) – разрешение аборта.

Внастоящее время в России любая женщина может произвести аборт при сроке беременности до 12 недель. Искусственное прерывание беремен-

ности по медицинским показаниям проводится с согласия женщины незави-

симо от срока беременности. Перечень медицинских показаний определѐн

Приказом МЗ РФ №302 от 12.12.93 г. Медицинские показания к прерыва-

нию беременности устанавливаются комиссией в составе врача акушера-

гинеколога, врача той специальности, к области которой относится за-

226

болевание беременной, и руководителя учреждения (отделения) здраво-

охранения.

В соответствии с Приказом МЗ РФ от 11.08.03г, искусственное пре-

рывание беременности в срок до 22 недель беременности с согласия жен-

щины может быть произведено по социальным показаниям:

1.наличие инвалидности I-II группы у мужа или смерть мужа во время беременности;

2.пребывание женщины в местах лишения свободы;

3.наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав;

4.беременность в результате изнасилования.

Из всего женского населения Российской Федерации репродуктивный возраст составляет 45,7% - приблизительно 36 млн. человек согласно послед-

ней переписи населения РФ, именно они способны к выполнению своей главной биологической функции – воспроизводству потомства. Однако в России в 2003 году зарегистрировано 1 млн. 677 тыс. абортов, что на 105

тыс. меньше, чем в 2002 году. В общем числе абортов 10,3% пришлось на подростков в возрасте 15-19 лет. Показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста в 2003 году составил 43,1 (2002 – 45,8).

Крайне неблагоприятно прерывание беременности в возрасте до 15 лет,

ввиду незавершенности полового развития девочек, нанесения им психоло-

гической травмы, высокого риска развития поздних и отдаленных осложне-

ний аборта. В структуре всех выполненных абортов доля подростков до 15

лет остается неизменной: 0,11% - 1991, 0,12% - 1995, 0,9% - 2001 год.

Девушки в возрасте 15-19 лет, решившие прервать незапланированную беременность, составляют в среднем 9,5-11,0% от числа всех подвергшихся аборту. Так же, как и в возрастной группе до 15 лет количество их остается неизменным на протяжении нескольких лет: 11,48% - 1995, 10,72% - 2000, 11,0% - 2001год.

Абсолютное количество абортов в Архангельской области (включая мини-аборты) выглядит следующим образом: в 2002году произведено 2300

абортов, в 2003 - 21468, в 2004 - 21211. Указанное абсолютное количество в

227

расчете на 1000 женщин фертильного возраста в 2002 году составило 62,8, в

2003 – 58,0, в 2004 – 60,5. По сравнению с 1994 годом, когда этот показатель составлял 80,9, имеется явная положительная динамика. Но в сравнении с общероссийскими показателями, количество выполненных искусственных абортов на 1000 женщин фертильного возраста в Архангельской области выше практически в 1,5 раза. В 2003 году количество искусственных абортов на 1000 женщин фертильного возраста в РФ составило 43,1 случая, а по Ар-

хангельской области – 60,5.

Среди всех выполненных абортов в регионе 0,06% пришлось на воз-

растную группу до 15 лет в 2002году (0,03% - 2003 и 0,04% - 2004). Этот по-

казатель ниже по сравнению с общероссийским в 2004 году (0,07%). Количе-

ство прерываний беременности среди подростков и девушек 15-19 лет к общему числу во всех возрастных группах в 2002 году составило 9,8 %, в

2003 – 10,3%, в 2004 – 9,0%. По России этот показатель составил 10,2% (2004). Сравнивая количество искусственных прерывания беременности в возрастных группах до 14 лет и 15-19 лет, необходимо помнить о меньшей численности данных возрастных групп в Архангельской области по сравне-

нию с РФ в целом.

Искусственный аборт, выполненный в подростковом возрасте, со-

пряжен с крайне высоким риском повреждения репродуктивной системы,

развитием воспалительных заболеваний половых органов, возможностью формирования бесплодия, невынашивания беременности.

Задачей медицинских, социальных работников является формирова-

ние контрацептивного поведения подростков, о котором сегодня говорит все большее количество исследователей.

Контрацептивное поведение подростков находится на начальных эта-

пах изучения. Формирование его находится под влиянием постоянно разви-

вающейся фарминдустрии, многоликости и многокультурности современно-

го общества. Индустриальное и постиндустриальное общества все больше увеличивают дистанцию между поколениями, традиции не передаются и не

228

контролируются. Более того, постоянно возникают новые молодежные цен-

ности, формируется молодежная культура поведения, в том числе и контра-

цептивного.

Становление новых форм сексуального поведения всегда отстает от разрушения старых стандартов, воспринимаясь как проявления анархии. Ос-

лабление и разрушение многих традиционных табу расширяют индивидуаль-

ную свободу и избирательность при условии достаточно высокой общей и сексуальной культуры. В противном случае социальные издержки могут ока-

заться огромными и проявляться в виде случаев незапланированной бере-

менности, заболеваний, передающихся половым путем и т.д.

Контрацептивы, рекомендуемые для использования подростками,

должны отвечать современным требованиям, т.е. быть высокоэффек-

тивными, безопасными, доступными.

Высокой эффективностью (надежностью) обладают немногие методы

контрацепции. Контрацептивная эффективность метода определяется по ин-

дексу Перля – количеству беременностей, наступивших у 100 женщин,

использовавших данный метод в течение одного года. По рекомендации ВОЗ (2002 г.) методы контрацепции с индексом Перля от 0 до 1 являются

«очень эффективными», от 2 до 9 – «эффективными», от 10 и выше –

«низкоэффективными».

К высокоэффективным методам у подростков относят гормональ-

ную контрацепцию. Однако этот метод может давать отрицательные ре-

зультаты в виде нежеланной беременности у забывчивых и недисциплини-

рованных подростков. Прием гормональных контрацептивов рассчитан на регулярные половые контакты, что также нетипично для подросткового воз-

раста. Хирургическая стерилизация является необратимым методом и в дан-

ной возрастной группе не применяется. Метод внутриматочной контрацеп-

ции, как представитель высокоэффективных, также не используется среди подростков ввиду высокого риска развития возможных осложнений. К эф-

229

фективным методам контрацепции относятся механический (примене-

ние презерватива, влагалищной диафрагмы) и химический (спермициды).

Требование доступности контрацептива заключается в простоте ис-

пользования, дешевизне, которая может быть обеспечена бесплатной выда-

чей в подростковых центрах. В понятие доступности входит необремени-

тельность метода, воспроизводимость его в самых неблагоприятных ситуа-

циях. Учитывая современные экономические условия, требованию доступно-

сти в подростковой среде максимально отвечает механический метод кон-

трацепции (презерватив).

Безопасность контрацептива предполагает, прежде всего, его без-

вредность для общесоматического здоровья, минимальное воздействие на половое созревание, метаболизм. Важно чтобы контрацептивы не снижали способность к учебе, не замедляли нервные реакции (особенно у спортсме-

нок), не снижали иммунологическую реактивность. К методам, отвечающим этим требованиям, относятся химические и механические средства контра-

цепции, а также гормональные комбинированные оральные контрацептивы последнего поколения.

Помимо основных требований, предъявляемых к контрацептивам, у

подростков имеет важное значение принцип конфиденциальности. Он предполагает использование средств, которые легко скрыть от окружающих,

чаще всего от родителей. Малоэффективные методы контрацепции (пре-

рванный половой акт, ритмические методы) отвечают этому требованию.

Подростки достаточно часто используют их, осознанно рискуя столкнуться с нежеланной беременностью.

Индивидуализированный подход предусматривает учет социальных факторов, характерологических черт, наличие фоновых заболеваний, отно-

шение подростка к проблеме контрацепции, поведенческие стереотипы, об-

ремененность вредными привычками и др.

При выборе контрацептива у подростков, необходимо учитывать тре-

бование защищенности от заболеваний, передающихся половым путем.

230