Aktualnye_voprosy_poliklinicheskoi_i_socialnoi_pediatrii

прием и			Неполная		Стадия	Стадия стойкой
лабораторно-			клинико-		ремиссии(2-й	ремиссии(3-й и
инструментальное			лабораторная		год	последующие
обследование			ремиссия(1-й год		наблюдения)	годы
			наблюдения)			наблюдения)
Педиатр			1раз в3мес		1раз в6мес	1раз в6мес
Гастроэнтеролог			1раз в3мес		1раз в6мес	1раз в6мес
ЛОР			1раз в6мес		1раз в6мес	1раз в год
Стоматолог			1раз в6мес		1раз в6мес	1раз в год
Невропатолог			По показаниям		По показаниям	По показаниям
Общие		анализы	1раз в6мес		1раз в6мес	1раз в год
крови	и	мочи,
копрограмма, кал на
я/г,р.Грегерсена
Исследование на Н.			2-мя методами через		По показаниям	По показаниям
pylori			6-8 недель после
			лечения, а также
			после	повторных
			курсов
			антихеликобактерной
			терапии
ФЭГДС			1-2раза в год		1раз в год	По показаниям
рН-метрия			1раз в год		1раз в год	1раз в год
УЗИ		печени,	1раз в6мес		1раз в год	1раз в год
желчного		пузыря,
поджелудочной
железы

Контрольная ФЭГДС с целью оценки рубцевания язвы проводится через 14 дней после начала терапии. При сохраняющейся язве продолжают курс антисекреторной терапии ингибиторами протоновой помпы и Н2-гистаминоблокаторами еще 14 дней с последующим эндоскопическим контролем.

Контроль эффективности эрадикационной терапии проводят не ранее, чем через1 мес после ее окончания.Предпочтительны неинвазивные методы:дыхательный тест(С13 или Хелик-тест), тест определения антигена Н. pylori в кале или ПЦР диагностика Н. pyloriв кале.

Освобождение от экзаменов рекомендуется при обострении ЯБ и частых рецидивах заболевания(чаще1раза в год),при осложненном течении ЯБ.

Физкультурная группа в период обострения – ЛФК, в течение первого года после обострения - специальная, далее – подготовительная, в перод полной ремиссии – основная.

Группа здоровьяIII-V.

Снятие с учета при эрозивном процессе производится через5лет после последнего обострения. При рецидивирующем течении ЯБ ребенок наблюдается до перевода во взрослую сеть, а в последующем – пожизненно. При снятии с учета проводится обследование по той же схеме.

Реабилитация

Диета. Рацион должен быть полноценным, т.е. состоять из разнообразных продуктов и блюд, содержащих достаточное количество всех основных пищевых веществ (белки, жиры, углеводы, витамины, особенно С, А, группы В). Диету №1 или ее варианты с различной степенью щажения (1а, 1б) ограничения кислото- и ферментостимулирующего эффекта пищи. Пищу следует принимать 4-6 раз в день

151

малыми порциями. Противопоказано переедание. Необходимо соблюдать принцип механического и химического щажения (особенно при обострении заболевания). Включают продукты слабо возбуждающие желудочную секрецию:молоко,творог,каши, протертые отварные овощи, протертые крупяные и вегетарианские (кроме капустных) супы, яйца всмятку или омлет, отварное мясо или рыбу, некрепкий чай, щелочные миниральные воды, не содержащие углекислоты. Исключают продукты, усиливающие выделение желудочного сока:мясные,рыбные,грибные бульоны,жареные мясо и рыбу, копченые и соленые продукты, пряности и специи, алкогольные напитки. Не следует употреблять продукты с большим количеством клетчатки (репу, брюкву, редис), раздражающие слизистую оболочку желудка. Режим. Допустимо лечение ЯБ в амбулаторно-поликлинических условиях при строгом

соблюдении всех рекомендаций. В период обострения рекомендуется охранительный режим с ограничением физических и эмоциональных нагрузок. Исключение курения и приема алкоголя. Необходимо нормализовать режим дня с достаточным ночным сном, рациональным чередованием физических и психических нагрузок. Медикаментозная реабилитация:

1. ЭрадикацияHelicоbacter pylori

Терапия первой линии:

На основе препаратов висмута А.Субцитрат висмута8мг/кг(max 480мг/сут)

Амоксициллин25мг/кг(max 1г/сут) /кларитромицин7,5мг/кг(max 500мг/сут Макмирор15мг/кг/фуразолидон20мг/кг

Б.Субцитрат висмута Кларитромицин Амоксициллин

На основе препаратов протоновой помпы А.Ингибитор протоновой помпы

Кларитромицин/тетрациклин1г/сут Макмирор/Фуразолидон

Б.Ингибитор протоновой момпы Кларитромицин/тетрациклин Амоксициллин

Терапия второй линии:

Субцитрат висмута Амоксициллин/кларитромицин/тетрациклин Макмирор/фуразолидон Ингибитор протоновой помпы

Первую линию терапии (тройную) проводят сразу после установления диагноза ЯБ, независимо от периода болезни(обострения,ремиссии)и осложнений.При отрицательном результате контрольного теста на Н. pylori и рубцевании язвенного дефекта медикаментозная терапия не показана. При неэффективности терапии первой линии назначают эрадикационную терапию второй линии(квадротерапию). 2. Противорецидивное лечение проводится при отсутствии жалоб и отрицательных

результатах теста на Н. pylori 2 раза в год (весной и осенью) оптимально в санаторнокурортных условиях.Оно включает: Фитотерапия (ромашка, календула, льняное семя, зверобой, солодский корень, мята,

тысячелистник,корень аира,настой плодов шиповника),по1/3стакана за15-20мин до еды 3раза в день3-4недели. Витаминотерапия комплексными препаратами с микроэлементами (комплевит, юникап, мультитабс)курсом1мес.

Бальнеотерапия(воды низкой минерализации3мл/кг3раза в день через1час после еды в теплом виде без газа) 3-4нед.

152

Физиотерапия лазеротерапия, КВЧ-терапия, диатермия на область эпигастрия, электорофорез с лекарственными средствами, минеральные ванны (хвойные, жемчужные, родоновые),иглорефлексотерапия,психотерапия. ЛФК и массаж.

Санаторно-курортное лечение в местных санаториях показано сразу после рубцевания язвенного дефекта. Вызд в другие климатические зоны показан через 3-6 мес после обострения заболевания. Вакцинация в период ремиссии по обычной схеме. Возможна иммунизация по эпидемиологическим показаниям. Показания к госпитализации:

1. ЯБ с клинической картиной выраженного обострения: сильный болевой синдром, рвота.

2. Признаки желудочно-кишечного кровотечения (мелена, рвота кровью и др.), перфорации и пенетрации язвенного дефекта.

3. Обострение ЯБ с наличием осложнений в анамнезе (прежде всего желудочнокишечного кровотечения).

4. Подозрения на ЯБ при невозможности установить диагноз в амбулаторнополиклинических условиях.

5. При невозможности соблюдения лечебно-охранительного режима и рекомендаций по лечению.

6. Дети из семей социального риска.

Профилактика

Первичная профилактика. Организация рационального питания по возрасту: естественное вскармливание на первом году жизни,при невозможности - вскармливание адаптированными молочными смесями;соблюдение правил введения прикорма.В более старшем возрасте: ограничение пряностей, острых блюд; соблюдение режима питания; использование разнообразных блюд в рационе. Пропаганда здорового образа жизни. Соблюдение режима дня, рациональное чередование физических и психических нагрузок. Исключение стрессовых ситуаций. Профилактика и адекватное лечение аллергических проявлений (в том числе пищевой аллергии). Лечение заболеваний, ведущих к развитию вторичного хронического гастрита (очаги хронической инфекции, глистные инвазии и т.д.). Профилактика острого гастрита, отравлений. Рациональное использование лекарственных препаратов, приводящих к поражению слизистой оболочки желудка и секреторной активности желез желудка(НПВС,ГК,муколитики). Вторичная и третичная профилактика включает в себя перечисленные выше диспансерные и реабилитационные мероприятия.

9.3.ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ(ХГ) ХГ - хроническое воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной

кишки, проявляющееся нарушением физиологической регенерации и развитием атрофии, в результате которых происходит нарушение секреторной и моторной функции желудка.

	Классификация.
По происхождению
1.	Аутоиммунный фундальный гастрит или типа А
2.	Ассоциированный с НР антральный гастрит или типа В.
3.	Химически обусловленный гастрит или типа С(рефлюкс-гастрит).
4.	Смешанный гастрит или ХГ типа А+В.
5.	Особые формы	хронического гастрита (болезнь Менетрие, эозинофильный,

	антральный регидный).
По распространенности
1.	Органический:антральный,фундальный.
2.	Распространенный:пангастрит
Периоды заболевания:
1.	Обострения

153

2.	Неполная клиническая ремиссия.
3.	Полная клиническая ремиссия.
4.	Клинико-эндоскопически-морфологическая ремиссия(выздоровление).

Характер желудочной секреции:повышенная,нормальная,пониженная. Эндоскопически: поверхностный, гипертрофический, эрозивный, геморрагический, субатрофический,смешанный. Морфологически:

1. Поверхностный. 2. Диффузный: а) без атрофии; б) субатрофический; в) атрофический; г) кишечная

метаплазия. Пример диагноза: Хронический антральный гастрит с умеренно выраженной атрофией

желез,с повышенной секреторной функцией желудка,фаза обострения.

Диспансеризация

Консультативный					Кратность
прием и			Неполная		Стадия	Стадия стойкой
лабораторно-			клинико-		ремиссии(2-й	ремиссии(3-й и
инструментальное			лабораторная		год	последу-ющие
обследование			ремиссия(1-й год		наблюдения)	годы
			наблюдения)			наблюдения)
Педиатр			1раз в3мес		1раз в6мес	1раз в год
Гастроэнтеролог			1раз в3мес		1раз в6мес	1раз в год
ЛОР			1раз в6мес		1раз в6мес	1раз в год
Стоматолог			1раз в6мес		1раз в6мес	1раз в год
Невропатолог			По показаниям		По показаниям	По показаниям
Общие		анализы	1раз в6мес		1раз в6мес	1раз в год
крови	и	мочи,
копрограмма, кал на
я/г и р.Грегерсена
Исследование на Н.			2-мя методами ч/з 6-		По показаниям	По показаниям
pylori при Н. pylori-			8 недель после
ассоциированном			лечения, а также
гастрите			после	повторных
			курсов
			антихеликобактерной
			терапии
ФЭГДС			1раз в год		1раз в год	По показаниям
рН-метрия			1раз в год		1раз в год	1раз в год
УЗИ		печени,	1раз в6мес		1раз в год	1раз в год
желчного		пузыря,
поджелудочной
железы

Освобождение от экзаменов рекомендовано детям при обострении заболевания и непрерывно-рецидивирующем течении.

Физкультурная группа в период обострения–ЛФК,в первый год после обострения –специальная,затем подготовительная,в период стойкой ремиссии - основная.

Группа здоровьяIII-IV.

Снятие с диспансерного учета через 5 лет после последнего обострения (после проведения контрольного обследования).

Реабилитация

154

Диета назначается с учетом кислотности желудочного сока. При повышенной кислотности назначается стол №1,при пониженной–стол №2.Целю диеты №2является сочетание механическое щажения слизистой оболочки желудка со стимуляцией работы секреторного аппарата желудка. Допускается использование слабых бульонов, но пища готовится на пару, отваривается, тушиться и запекаться, обжариваться без образования корочки, не измельчается. С целью тренировки железистого аппарата слизистой оболочки желудка температура блюд колеблется в пределах от 20 до 60°С. Из диеты исключают продукты и блюда, трудноперевариваемые и механически раздражающие слизистую оболочку желудка: жирное и жилистое мясо, жирные сорта птицы и рыбы, острые блюда, копчености, соленья, маринады, белокочанную капусту, репу, редьку, редис, бобовые, ржаной хлеб, свежую выпечку. Далее назначается стол №5. Молочные блюда при непереносимости исключаются(кроме сливочного масла). Нельзя допускать необоснованно длительного ограничения тех или иных пищевых продуктов, при возможности необходимо расширять диету. Режим общий. В период обострения болезни необходимо создать для ребенка режим физического и психического покоя(см.ЯБ).

Медикаментозная реабилитация при ХГ с сохраненной секреторной активностью: 1. Эрадикация Н. pylori (при его обнаружении).

2. При дискинетическом синдроме или при дуодено-гастральном рефлюксе назначают прокинетики: домперидон (мотилиум) 1 мг/кг в 3-4 приема за30 мин до еды и на ночь.

3. При язвенноподобном течении ХГ или повышенной желудочной секреции назначают антациды(маалокс, гелюсил лак, фосфалюгель, протаб) по1 таб(или ложке) 3-4раза через1час после еды и перед сном или Н2 –гистаминоблокаторы (фамотидин 2 мг/кг в 2 приема на 14 дней, затем в половинной дозе на 7 дней; ранитидин8мг/кг в2приема по той же схеме,что и фамотидин).

4. При НПВС-ассоциированном гастрите назначают цитопротекторы: простагландины (мезопростол (сайтек) по 200 мкг 4 раза за 30 мин до еды и на ночь);цитопротекторы(сукральфат,вентер,сукрат-гель,алсукрал)по0,5-1,0г3-4 раза в день за30мин до еды и на ночь.

Медикаментозная терапия при ХГ с секреторной недостаточностью: 1. Заместительная терапия:желудочный сок,плантоглюцид.

2. Ферментные препараты:абомин,мезим-форте,панкреатин,панцитрат,креон. 3. Стимулирующие препараты:элькар,метилурацил. 4. Витаминотерапия(В,С,А).

Бальнеолечение. При ХГ с сохраненной секреторной активностью рекомендуются минеральные воды - Боржоми, Смирновская, Славяновская, Арзни. При ХГ с секреторной недостаточностью – Ижевская, Ессентуки №4 и 17, Минская. Прием минеральной воды рекомендуется в течение 1,5 месяцев – дегазированной, комнатной температуры, по 3 мл/кг 3 раза в день за 1-1,5 часа до еды – при повышенной кислотности, за 30-40 мин до еды – при нормальной кислотности, при пониженной кислотности–за15минут до или во время еды.Прием минеральной воды в теплом виде вызывает замедление моторики, но выраженное стимулирующее секрецию действие. Углекисло-сероводородные воды стимулируют моторную функцию желудка.Хлориднонатриевые воды средней минерализации усиливают функцию обкладочных клеток, повышают кислотность желудочного сока. Фитотерапия: При ХГ с сохраненной секреторной активностью - золототысячник,

инжир, мята перечная, красавка, ромашка, календула. При ХГ с секреторной недостаточностью – трилистник водяной, подорожник, золототысячник, одуванчик, полынь,душица. Физиотерапия: лазеротерапия, КВЧ, индуктотермия, озокеритовые или парафиновые

аппликации, электрофорез с лекарственными средствами, иглорефлексотерапия, светолечение. В стадии ремиссии и стойкой ремиссии используют грязелечение, гидротерапию.

155

ЛФК,массаж,психотерапия.

Санаторно-курортное лечение в местных санаториях проводится сразу после обострения. Через3-6месяцев показано санаторно-курортное лечение. Вакцинация. Профилактические прививки проводятся по обычной схеме в период ремиссии ХГ.

Показания к госпитализации:

1. Невозможность проведения полного обследования в амбулаторнополиклинических условиях.

2. ХГ с выраженной картиной обострения. 3. При несоблюдении лечебно-охранительного режима и рекомендаций по лечению

обострения ХГ. 4. Дети из семей социального риска.

Профилактика (см.ЯБ).

9.4.ДИСФУНКЦИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ(ОХ). ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ(ХХ).ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ(ЖКБ) ОХ – острое воспаление слизистой оболочки желчного пузыря, наиболее часто

протекающее с абдоминальным болевым синдромом(синдромом правого подреберья)и признаками общей интоксикации. ХХ – рецидивирующее воспалительное заболевание желчного пузыря, проявляющееся

синдромом общей интоксикации, болевым и диспепсическим синдромами, морфологически – признаками воспаления, атрофии слизистой оболочки и склерозом стенок органа. ЖКБ – дистрофически-дисметаболическое заболевание гепатобилиарной системы,

обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина и характеризующееся образованием желчных камней в желчном пузыре и/или желчных протоках.

Классификация:

ОХ морфологически:катаральный,флегмонозный,гангренозный,эмфизематозный. Осложнения ОХ:околопузырный абсцесс,перфорация пузыря,перитонит,механическая желтуха,холангит,желчные свищи,острый панкреатит. ХХ по локализации:холецистит,холангит,холецистохолангит. ХХ по течению латентное,рецидивирующее. ХХ по фазе:обострение,стихание,ремиссия. ЖКБ по локализации желчных камней:в желчном пузыре,в общем желчном протоке,в печеночных протоках.

ЖКБ по количеству камней:одиночные,множественные. По составу:

- Холестериновые – содержат в основном холестерин, имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру, диаметр от 4-5 до 12-15 мм; типичная локализация – желчный пузырь; - Пигментные (билирубиновые) характеризуются малыми размерами, обычно

множественные; жесткие, хрупкие, гомогенные, распологаются в желчном пузыре и желчных протоках; - Смешанные (наиболее часто) – чаще множественные, различной формы, чаще

множественные,различной формы;в их состав входят холестерин,билирубин,желчные кислоты,белки,гликопротеиды,различные соли,микроэлементы. ЖКБ по клиническому течению: - Латентная форма(камненосительство); - Первично-хронический холецистит; - Желчная колика; - Хронический рецидивирующий холецистит.

Диспансеризация

156

Консультативный				Кратность
прием и			Неполная	Стадия	Стадия стойкой
лабораторно-			клинико-	ремиссии(2-й	ремиссии(3-й и
инструментальное			лабораторная	год	последующие
обследование			ремиссия(1-й год	наблюдения)	годы
			наблюдения)		наблюдения)
Педиатр			1раз в3мес	1раз в6мес	1раз в год
Гастроэнтеролог			1раз в3мес	1раз в6мес	1раз в год
ЛОР			1раз в6мес	1раз в6мес	1раз в год
Стоматолог			1раз в6мес	1раз в6мес	1раз в год
Невропатолог			По показаниям	По показаниям	По показаниям
Общие		анализы	1раз в6мес	1раз в6мес	1раз в год
крови	и	мочи,
копрограмма, кал на
я/г
Биохимия		крови:	1раз в6мес	1раз в6мес	1раза в год
АЛТ,		АСТ,
холестерин,
билирубин,		амилаза,
щелочная фосфатаза
ФЭГДС			1раз в год	По показаниям	По показаниям
УЗИ		печени,	1раз в6мес	1раз в год	1раз в год
желчного		пузыря,
поджелудочной
железы,		УЗ-
холецистография

Освобождение от экзаменов в период обострения ХХ, при непрерывнорецидивирующем течении заболевания.

Физкультурная группа в период обострения – ЛФК, неполной ремиссии – специальная,ремиссии–подготовительная,стойкой ремиссии–основная.

Группа здоровьяIII-IV. Снятие с диспансерного учета при ОХ через1год при отсутствии хронизации процесса и осложнений. При ХХ дети снимаются с учета через 5 лет при отсутствии обострений заболевания.При ЖКБ дети наблюдаются до перевода во взрослую поликлинику.

Реабилитация

Режим постельный, полупостельный при ОХ и обострении ХХ. В межприступный период режим соответствует возрасту.Важным моментом является соблюдение режима питания,адекватных физических и эмоциональных нагрузок. Диета должна быть физиологичной по возрасту, легко усвояемой, с оптимальным

введением белка и углеводов, витаминов и микроэлементов. Детям с заболеваними печени и желчевыводящих путей назначается диета №5.Частое4-5раз в сутки дробное питание с исключением жирных,жареных,соленых и копченых блюд,яичных желтков, экстрактивных веществ, сдобного теста, крема, блюд в нежирдном виде. Исключаются газированные напитки. Растительные масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое) включаются в каждый прием пищи в небольшом количестве.Пищу следует готовить на пару, в отварном виде или запекать. Диета №5 обогащена липотропными холопродуктами(творог,отварные мясо и рыба нежирных сортов,блюда из гречневой и овсяной круп,растительное масло).Рекомендуемые блюда:овощные салаты,винегреты, творог, молочные продукты по переносимости, вегетарианские супы, мясо и рыба, компоты, фруктовые соки. При ЖКБ исключаются продукты, которые усиливают желчеотделение,секрецию желудка и поджелудочной железы.

157

Медикаментозное лечение В острый период ХХ и при ОХ:

1. Антибактериальная терапия Амоксициллина/клавуланат

ЦефалоспориныIIиIIIпоколений при необходимости сочетают с метронидазолом. 2. Обезболивание и противовоспалительная терапия, инфузионная терапия

(анальгин,баралгин). 3. Спазмолитики (папаверин, но-шпа) и холинолитики (но-шпа, папаверин,

бускопан,платифиллин). 4. Адсорбенты(смекта,холестирамин,энтеродез,полифепан).

После снятия спазма и боли рекомендуется применение процедур и препаратов, оказывающих механическое опорожнение желчного пузыря на 3-6 мес по индивидуальному плану.

При дисфункции желчного пузыря,обусловленной повышением тонуса сфинктеров

билиарной системы:

1. Тюбажи по Демьянову с минеральной водой. 2. Холекинетики,оказывающие спазмолитическое действие на сфинктор Одди:

Одестон детям5-10лет0,1 (½т) 3раза в день за30мин до приема пищи,детям10-14лет по0,2 (1т) 3раза в сутки. Никодин детям до3лет– 0,05-0,2г, 4-6лет– 0,25-0,5г, 7-12лет– 0,5-0,75г,старше12лет – 0,5-1,0г3раза в день,курс2-3нед. Оксафенамид детям до 3 лет 0,025-0,1, в 4-6 лет – 0,15-0,25г, в 7 -12 лет – 0,25-0,3,

старше12лет -0,25-0,5г3раза в день перед едой,курс лечения2-3недели.

Циквалон детям до 3 лет – 0,005-0,02г, в 4-6 лет – 0,03-0,06г, в 7-12 лет – 0,07-0,1г, в более старшем возрасте– 0,1-0,2г3раза в день перед едой,курс2-3недели. Олиметин назначается по1-2капсулы3-5раз в день,до еды.

При лечении дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной

дискинезией:

1. Прокинетики–мотилиум,церукал.

2. Холекинетики Ксилит20% раствор из расчета 0,2-0,3 сухого вещества на 1 кг массы тела ребенка(не

более50г в сутки)утром и перед обедом.

Магния сульфат20-25%раствор детям до3лет –по1ч.л., 3-7лет – 1дес.л., 8-14лет –

по1ст.л2-3раза в день за15-20мин до еды. Сорбит 20% раствор из расчета 0,1-0,3г сухого вещества на 1 кг массы тела. Курс лечения1-2мес.

3. Холеретики Гепатофальк-планта назначается по1капс3раза в день,курс лечения1-3мес.

Курепар назначается per os по 1 ампуле 2 раза в день, предварительно растворив ее содержимое в стакане воды или сока. Холагогум назначают по 1 капсуле3 раза в день во время еды в течение 7 дней, затем дозу снижают до2капсул в сутки.

Холагол назначается дошкольникам по1-3капли,школьникам3-5кап на сахаре3раза в день перед едой,курсом2-4нед.

Медикаментозная литолитическия терапия:

Показания: одиночные холестериновые камни не более 15 мм длиной или множественные холестериновые камни,которые не занимают более½объема желчного пузыря;сохраненная функция желчного пузыря;длительность заболевания до1года.

Противопоказания: кальцифицированные (ренгеноконтрастные) камни диаметром более 20 мм; нефункционирующий желчный пузырь; острый холецистит, холангит; хронический гепатит; хронический панкреатит; ЯБ; заболевания кишечника; гемолитические анемии;сахарный диабет.

Препараты урсодезоксихолевой кислоты:урсофальк,урсосан. Препараты хенодезоксихолевой кислоты:хенофальк.

158

У детей рекомендовано начинать лечение ЖКБ с дозы урсодезоксихолевой кислоты из расчета10мг/кг массы в сутки в2приема.Курс6-24мес;если через6мес от начала лечения по данным УЗИ (1 раз в 3 мес) размеры камня не уменьшаются, литолитическую терапию прекращают. Ежемесячно контролируется активность трансаминаз. После растворения камня необходимо продолжит еще 3 мес принимать литолитический препарат.

Литолитические препараты желательно сочетать с гепатопротекторами (силимарин,карсил,гепатофальк-планта,эссенциале). Бальнеолечение. При заболеваниях гепатобилиарной системы используются

минеральные воды с преимущественным содержанием сульфата магния, натрия, кальция, соляно-щелочных вод, в состав которых входят органические вещества (Ессентуки, Железноводстк, Горячий ключ и др.). Воду рекомендуется принимать подогретом виде до36-42ºС по3мл/кг на прем3раза в день за1час до еды. Физиотерапия – лазеротерапия, КВЧ-терапия, гальванизация, фарадизация, различные виды струевого душа, углекислые ванны, аппликации озокерита или парафина, динамические токи,СМТ-форез сорбита,магнитотерапия,ультразвук на место проекции желчного пузыря,иглорефлексотерапия. ЛФК с исключением высокоинтенсивных нагрузок на мышцы брюшного пресса. Фитотерапия.

Лекарственные растения, обладающие холеретическим действием: аир, артишок, барбарис, бессмертник, листья и почки березы, золототысячник, кукурузные рыльца, корень лопуха, трава полыни, корнеплод редьки, плоды рябины, соцветия хмеля, душида,календула,ромашка,шиповник,фенхель.

Лекарственные растения, обладающие холеспазмолитическим действием: цветы арники, корень валерианы, корень девясила, трава зверобоя, мята перечная, листья шалфея. Показания к госпитализации:

В хирургический стационар: рецидивирующие желчные колики; острый холецистит и его осложнения;острый билиарный панкреатит.

В гастроэнтерологический стационар:хронический калькулезный холецистит–для детального обследования и подготовки к оперативному или консервативному лечению; обострение ЖКБ и состояние после холецистэктомии (хронический билиарный панкреатит,дисфункция сфинктера Одди).

Показания к хирургическому лечению: 1. Наличие крупных и мелких конкрементов в желчном пузыре,занимающих более

1/3объема. 2. Течение заболевания с частыми приступами желчных колик, независимо от

размеров конкрементов. 3. Отключенный желчный пузырь.

4. ЖКБ,осложенная холециститом и/или холангитом. 5. Сочетание с холедохолитиазом.

6. Осложнения ЖКТ(водянка,эмпиема желчного пузыря,перфорация,пенетрация, свищи,билиарный панкреатит).

7. Нарушение проходимости общего желчного протока. Санаторно-курортное лечение в местных санаториях показано сразу после стихания

обострения. Санаторно-курортное лечение в других климатических зонах показано при ремиссии заболевания не менее3-6мес,отсутствии осложнений. Вакцинация в период ремиссии–по обычной схеме.

Профилактика

Первичная профилактика: лечение вегетативной дисфункции центральной нервной системы; естественное вскармливание на первом году жизни и рациональное питание в дальнейшем; лечение паразитарных болезней; борьба с гиподинамией и неврозами поддержание оптимальной массы тела; санация очагов хронической инфекции,

159

дисбактериоза кишечника; лечение аллергических проявлений; профилактика инфекционных заболеваний(вирусный гепатит). Вторичная и третичная профилактика включает выше описанные мероприятия по диспансеризации и реабилитации детей с холепатиями.

9.5.ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ(ОП),ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ(ХП) ОП – воспалительно-деструктивные изменения поджелудочной железы, связанное с

активацией панкреатических ферментов внутри самой железы и ферментативной токсемией. ХП – воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы,

диагностируется на основании клинических данных, признаков экскреторной недостаточности и прогрессирующих морфологических изменений (фиброз, панкреолитиаз,кистозная дегенерация,псевдокисты).

Диспансеризация

Консультативный				Кратность
прием и			Неполная	Стадия	Стадия стойкой
лабораторно-			клинико-	ремиссии(2-й	ремиссии(3-й и
инструментальное			лабораторная	год	последу-ющие
обследование			ремиссия(1-й год	наблюдения)	годы
			наблюдения)		наблюдения)
Педиатр			1раз в3мес	1раз в6мес	1раз в год
Гастроэнтеролог			1раз в3мес	1раз в6мес	1раз в год
ЛОР			1раз в6мес	1раз в6мес	1раз в год
Стоматолог			1раз в6мес	1раз в6мес	1раз в год
Невропатолог			По показаниям	По показаниям	По показаниям
Общие		анализы	1раз в6мес	1раз в6мес	1раз в год
крови	и	мочи,
копрограмма, кал на
я/г
Биохимия		крови:	1раз в6мес	1раз в6мес	1раза в год
АЛТ,		АСТ,
холестерин,
билирубин,		амилаза,
щелочная фосфатаза
ФЭГДС			1раз в год	По показаниям	По показаниям
УЗИ		печени,	1раз в6мес	1раз в год	1раз в год
желчного		пузыря,
поджелудочной
железы,		УЗ-
холецистография

Освобождение от экзаменов рекомендуется во время обострения и в течение периода неполной ремиссии.В ДОУ ребенок допускается через1неделю после выписки из стационара. Домашнее обучение рекомендуется при частых рецидивах ХП на фоне психо-эмоциональных перегрузок в школе.

Физкультурная группа: ЛФК назначается на 6 месяцев после обострения заболевания, специальная – во втором полугодии после выписки из стационара (при условии регресса патологического процесса); при наступлении ремиссии ХП на втором году – подготовительная или специальная, в дальнейшем – основная, но рекомендуется освобождение от соревнований и тяжелого физического труда.

Группа здоровья III-V. Снятие с учета при ОП – через 3 года при отсутствии повторных обострений.Перед снятием с учета проводится полное клинико-лабораторно-

160