Aktualnye_voprosy_poliklinicheskoi_i_socialnoi_pediatrii

в ремиссии

2раза в год

Перед диспансеризацией больному проводят необходимые исследования: общий анализ мочи, накопительные пробы мочи, посевы мочи на флору трехкратно, пробу Зимницкого, уролейкограмму, анализы кала на яйца глистов с обязательным соскобом на яйца остриц.

При наличии у ребенка рефлюкса,аномалии развития мочевыделительной системы1 раз в 1,5 – 2 года он должен обследоваться в специализированном стационаре. При хроническом пиелонефрите плановое стационарное обследование ребенок проходит1раз в

3года.

Длительность диспансерного наблюдения при остром пиелонефрите 5 лет, при хроническом –до передачи в поликлинику для взрослых.Снятие с учета возможно только после тщательного уронефрологического обследования в специализированном стационаре. Инвалидность назначают при стойко выраженном нарушении функции почек и высокой активности процесса от 6 месяцев до 2 лет, при хронической почечной

недостаточности–до достижения18лет. Группа здоровьяIII-V.

Реабилитация(восстановительное лечение)

Режим Посещение детского дошкольного учреждения и школы можно разрешить не ранее 3

недель после стихания воспалительного процесса.При этом необходимо принять все меры, исключающие возможность переохлаждения, заражения респираторной вирусной инфекцией.При повторных рецидивах со стойкими изменениями в моче освобождение от переводных экзаменов постоянно, после обострения без стойких изменений в моче на 2 месяца.Выпускные экзамены проводят по щадящей методике. От занятий спортом и физкультурой в основной группе ребенок освобождается на 1 год

после обострения, при этом обязательно проведение утренней гимнастики и ЛФК. Далее рекомендуют занятия в специальной группе,затем постоянно в подготовительной группе. Диета - расширенный питьевой режим;

- исключаются копчености, маринады, острые блюда, соления, редька, редис, шпинат, щавель,крепкие бульоны;

- ограничивается употребление в пищу жареных продуктов, мясо и рыба даются в паровом и отварном виде;

- ограничение соли необходимо,если заболевание протекает с гипертензией; - пища должна содержать максимальное количество витаминов (фруктовые и овощные

соки и отвары,салаты с растительным маслом); - путем коррекции диеты необходимо добиваться,чтобы у ребенка был ежедневный стул.

Медикаментозная реабилитация Этиологическое лечение:вопрос о длительности терапии,выборе антимикробного средства решается в каждом отдельном случае индивидуально. В остром периоде заболевания целесообразнее проводить лечение в условиях стационара.

Если ребенок с острым пиелонефритом или с обострением хронического выписан из стационара по каким-то причинам раньше срока или организован«стационар на дому»,то антимикробную терапию следует проводить непрерывно со сменой препаратов каждые1014 дней в течение 3 недель от начала заболевания или обострения. Обычно применяются «защищенные» пенициллины (аугментин, амоксиклав), цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим), макролиды. Аминогликозиды в амбулаторной практике применять не следует. После курса непрерывной антибактериальной терапии проводится противорецидивное лечение в течение 4-6 недель в зависимости от характера пиелонефрита (обструктивный, необструктивный).

171

Рекомендуемые варианты противорецидивного лечения.

1. Фурагин6-8мг/кг/сут в течение2-3недель.Далее при нормализации анализов крови и мочи переходят на½-⅓ от максимальной лечебной дозы в течение2-4-8недель.

2. Ко-тримоксазол (Бисептол) из расчета 2мг по триметоприму + 10 мг по сульфаметоксазолу на1кг массы внутрь1раз в сутки в течение4недель.

3. Один из перечисленных препаратов налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм); пипемидиновой кислоты(пимидель,палин,пипегал и др.); 8-оксихинолина(5-НОК, нитроксолин)может назначаться по10дней каждого месяца в течение3-4месяцев в возрастных дозировках. Прерывистый курс может продлеваться до 6-9 месяцев в зависимости от тяжести процесса.

4. Канефрон (растительный препарат, состоящий из золототысячника, любистока, розмарина),обладающий противовоспалительным,антимикробным,диуретическим, антиоксидантным,спазмолитическим,нефропротекторным действием. При выборе антимикробного средства обязательно учитываются результаты

бактериологического исследования мочи и характер чувствительности выделенной микробной флоры. Необходимо также добиваться оптимальной для действия данного антимикробного средства рН мочи. Так, при кислой реакции мочи усиливается действие полусинтетических пенициллинов, 5-НОК, невиграмона, фурадонина. При щелочной рН мочи эффективнее действуют макролиды, гентамицин, линкомицин. Подкисляют мочу: рыба, мясо, творог, кефир, хлеб, каши, лимон. Подщелачивают мочу: молоко, овощи, фрукты, ягоды, сахар. Назначение антимикробных средств с учетом реакции мочи увеличивают их терапевтическую эффективность на27%.

При возникновении у ребенка любого интеркуррентного заболевания антимикробная терапия должна быть назначена сразу же.

Патогенетическая терапия предусматривает назначение средств, способствующих восстановлению нарушенной уродинамики и ликвидации других условий,способствующих фиксации микроорганизмов в почечной паренхиме.

1. Обеспечение регулярного оттока мочи не реже1раза в2часа.

2. Нормализация функции кишечника, в частности ликвидация дисбактериоза. Назначается функциональное питание (пищевые волокна, смеси с пребиотиками у детей первых лет жизни, продукты, содержащие живые микроорганизмы – биокефир, «Бифидок», «Наринэ»). Для коррекции дисбактериоза применяют бактериофаги (монокомпонентные и комбинированные); «биологические нормализаторы» сапрофитной флоры (бактисубтил, споробактерин, биоспорин, энтерол);линекс,аципол,биобактон и др.

3. Коррекция обменных нарушений, включает назначение антиоксидантной терапии и коррекцию вторичной митохондриальной дисфункции.

Антиоксидантную терапию назначают по мере стихания воспалительного процесса через3-5дней от начала антибактериальной терапии на3-4недели:

- витамин Е1-2мг/кг/сутки в зависимости от возраста; - бета-каротин – Веторон по 1 капле на год жизни (максимально 9 капель в сутки)

ежедневно1раз в сутки в течение14дней; - аскорбиновая кислота(при отсутствии оксалурии и других противопоказаний);

- препараты,содержащие селен(триовит,селцинк и др).

Вторичную митохондриальную недостаточность можно заподозрить при наличии у ребенка следующих признаков: - Отставание в физическом развитии. - Мышечная гипотония.

- Системная соединительнотканная дисплазия. - Активация процессов перекисного окисления липидов на фоне снижения

антиокислительной системы организма (гамма-глютамилрансферазы, супераксиддисмутазы).

172

- Выявление маркеров нестабильности клеточных мембран в моче (этаноламин, повышение экскреции липоперекиси,липидурия).

- Активация кристаллобразования (снижение антикристаллообразующей функции мочи, оксалатно-кальциевая кристаллурия).

- Метаболический ацидоз. - Повышение в крови молочной и пировиноградной кислот и их соотношения

(лактат/пируват> 20). - Изменение ферментов липидов(сукцинатдегидрогеназы,цитохромоксидазы).

При коррекции вторичной митохондриальной дисфункции рекомендуется назначать

(Эрман М.В., 2001):

- Переносчики электронов в дыхательной цепи митохондрий(препараты коэнзимаQ10 – типа Кудесана1капля на год жизни;цитохрома С).

- Переносчика полиненасыщенных жирных кислот– L-карнитин.

- Кофакторов ферментных реакций энергетического обмена–рибофлавин,никотинамид, липоевая кислота.

- Антиоксидантов–витамины А,Е,С. - Димефосфона–улучшает функционирование митохондрий,снижая лактат-ацидоз.

4. Воздействие на иммунный статус. Показания для назначения иммунокоррегирующей терапии при пиелонефрите (по Теблоевой Т.Н.и Кириллову В.И.,в модификации). - Дети раннего возраста.

- Тяжелые варианты микробно-воспалительного процесса в почечной ткани (включая гнойные варианты)на фоне полиорганной недостаточности и пороков развития.

- Затяжное течение уроренальной инфекции в послеоперационном периоде. - Длительное (более 1 месяца) и рецидивирующее течение пиелонефрита у детей с

дисфункцией иммунитета. - Пиелонефрит у часто болеющих детей.

- Пиелонефрит, вызванный «госпитальными», полирезистентными штаммами

(Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Citrobacter, Serratiaи др.). - Пиелонефрит,вызванный микст-инфекцией.

Иммуномодулирующая терапия показана при стихании воспалительного процесса.

Применяют: - Препараты рекомбинантного интерферона(Виферон,Реаферон).

Виферон -1 (150МЕ)назначается детям младше7лет ректально по1свече2раза в день в течение7-10дней,затем прерывисто2-3раза в неделю в течение4-6недель. Виферон– 2 (500МЕ)назначается детям старше7лет ректально по1свече2раза в день в течение7-10дней,затем прерывисто2-3раза в неделю в течение4-6недель. Реаферон внутримышечно2раза в сутки у детей до года из расчета200 000МЕ/кг,старше года400 000МЕ/кг,но не более2млн.МЕ в сутки,ежедневно в течение5-7дней.

- Лизоцим перорально5мг/кг/сут(не более100 –200мг в сутки)в течение10-20дней или внутримышечно2-5мг/кг.

- Ликопид назначается с периода новорожденности по 1 таблетке (1 мг) 1 раз в день в течение 10 дней. Детям старше 14 лет по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день 10 дней. На фоне приема ликопида может отмечаться повышение температуры до субфебрильных цифр.

- Иммунал внутрь 3 раза в день в течение 4 недель. Детям 1-6 лет в разовой дозе 15-30 капель,старше7лет–по35-45капель на прием.

5. Оперативная коррекция обструктивной уропатии. 6. Предупреждение склерозирования интерстиция почек.

При сочетании пиелонефрита с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (что особенно часто встречается в настоящее время) лечение проводится совместно с неврологом и урологом и включает:

173

1. Препараты, улучшающие метаболические и биоэнергетические процессы в клетках, влияющие на нейромедиаторные системы мозга(ноотропы–пикамилон,ноотропил, перидитол и др.;глютаминовую кислоту).

2. Седативные препараты (сибазон, мебикар и др.), отвары трав с седативным действием.

3. Средства, улучшающие обменные процессы в тканях, в том числе и в мочевом пузыре (витамины группы В – В2, В6, В15; анаболические препараты – оротат калия).

4. Лечебную физкультуру (обязательное включение упражнений, укрепляющих мышцы брюшного пресса,промежности).

При нейрогенной дисфункции по гиперрефлекторному типу назначаются:

1. Антихолинергические и холинолитические препараты(атропин;препараты красавки –беллатаминал,беллоид).

2. Дриптан(оксибутинин) –уменьшает спазм детрузора. 3. Спазмекс(троспиум хлорид). 4. Детрузитол(толтеродин)детям старшего возраста. 5. Физиотерапия:

- Электрофорез на область мочевого пузыря с атропином,платифиллином,папаверином, эуфиллином.

- Электрофорез с раствором, содержащим 0,33% ацетилсалициловую кислоту и 70% димексид в соотношении1:3.

- Аппликации парафина или озокерита на область мочевого пузыря (или на поясничнокресцовую область) 12-15процедур.

- Электростимуляция мочевого пузыря накожно (ректально) по специальной «расслабляющей»методике.

- Магнитотерапия. - Лазеротерапия.

- Ультразвук на область мочевого пузыря.

При нейрогенной дисфункции по гипорефлекторному типу назначаются:

1. Адаптогены(женьшень,лимонник,заманиха,родиола розовая,аралия и др.). 2. Ванны с морской солью. 3. Физиотерапия:

- Электрофорез с прозерином,галантамином,хлористым кальцием. - Магнитотерапия.

- Электростимуляция мочевого пузыря (накожно, ректально) по стимулирующей методике(применение препарата«Ромитрон»).

- Лазеротерапия. - Ультразвук на область мочевого пузыря. Физиотерапия

1. СИТ (синусоидальные модулированные токи) показаны при гипотонии чашечнолоханочной системы и мочеточников.

2. Аппликация озокерита или парафина на область почек. 3. Электрофорез 1% раствора фурадонина № 10-15 на поясничную область или область

проекции мочевого пузыря–особенно при сопутствующем дисбактериозе. 4. Хлоридно-натривые минеральные ванны оказывают тонизирующее и регулирующее

влияние на почечный кровоток. Фитотерапия

Применяя травы в лечении пиелонефрита, следует помнить об основных их свойствах с целью получения желаемого эффекта при применении той или иной травы: а) мочегонное, обусловленное в основном содержанием эфирных масел, сапонинов и силикатов(можжевельник,петрушка,листья березы,полевой хвощ);

б) антисептическое и антивоспалительное, зависящее от содержания арбутина, танинов (листья брусники,толокнянки,груши;зверобой,душица,чабрец,мята,календула,красный клевер,клюква,лист земляники,петрушка);

174

в) литолитическое, проявляющееся благодаря выведению мочевины, солей, влиянию на водный баланс(шиповник,василек,почечный чай,марена красильная,крапива двудомная и др.);

г)противоаллергическое(ромашка,тысячелистник,аир болотный). М.С.Игнатова и Ю.Е.Вельтищев рекомендуют для лечения пиелонефрита следующие сборы трав:

Сбор № 1: зверобой продырявленный, полевой хвощ, толокнянка, крапива, тысячелистник. Сбор № 2: зверобой продырявленный, мать-и-мачеха, шиповник, ячмень

обыкновенный,клевер пашенный(или василек полевой),толокнянка. Сбор №3:зверобой продырявленный,крапива,брусничный лист,шиповник.

Фитотерапия используется в перерыве между курсами антимикробных препаратов со сменой настоев каждые10-12дней в суточной дозе75-150мл.В период использования растительных мочегонных средств необходимо, чтобы ребенок получал дополнительно к своему рациону продукты, богатые калием (курага, морковь, чернослив); на 20-30% повысить питьевой режим. Санаторно-курортное лечение(глава14)

Успешное лечение пиелонефрита предусматривает выписку из стационара в местные нефрологические санатории. Через 6-12 месяцев после обострения больной может быть направлен на санаторно-курортное лечение.

Показания к санаторно-курортному лечению

1. Период стихания острого пиелонефрита (через 3 месяца от начала активности заболевания).

2. Первичный пиелонефрит в период ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии.

3. Вторичный пиелонефрит в период ремиссии без нарушения функции почек и артериальной гипертензии.

Перечень санаториев представлен в разделе санаторно-курортное лечение. Амбулаторно показано использование минеральных вод (Московской, Славянской,

Смирновской,Нафтуси)курсами по30дней1-2раза в год в дозе5мл/кг на прием3раза в день.

Вакцинация

Профилактические прививки детям, страдающим микробно-воспалительными заболеваниями мочевой системы, можно начать по достижении полной или длительной частичной ремиссии. Проводить прививки желательно в теплое время года. Перед вакцинацией целесообразно проведение следующих анализов: общие анализы крови и мочи, проба по Нечипоренко, проба по Зимницкому, УЗИ органов брюшной полости и почек.

С первого дня вакцинации назначаются антигистаминные препараты в течение 5-7 дней. При рецидивирующем течении пиелонефрита после вакцинации на 5-7 дней назначается фурагин в возрастной дозировке, затем проводится поддерживающая терапия этим препаратом в дозе2мг/кг/сут(однократно на ночь в течение2-3недель).

Показания к госпитализации

Дети с диагнозом“острый пиелонефрит”госпитализируются в нефрологическое отделение или соматическое отделение общего профиля. При обострении хронического пиелонефрита в случае, если состояние больного

расценивается как средне-тяжелое, возможно его лечение в домашних условиях с организацией стационара на дому. Больные с инфекцией мочевыводящих путей обычно лечатся в амбулаторных условиях.

Госпитализация показана: детям раннего возраста (до 2 лет), при наличии симптомов интоксикации, при отсутствии возможности пероральной регидратации, при наличии бактериемии и сепсиса.

175

Профилактика

Первичная профилактика – комплекс мер, направленных на предупреждение возникновения пиелонефрита: 1. Предупреждение заболевания беременных,токсикозов беременности,патологии в родах.

2. Правильная организация работы в палатах новорожденных в целях борьбы с инфекциями.

3. Работа по сохранению естественного вскармливания на первом году жизни и пропаганде основ рационального питания в дальнейшем.

4. Профилактика рахита,гипотрофии,желудочно-кишечных заболеваний,ОРВИ. 5. Своевременная санация хронических очагов инфекции.

6. Профилактика и своевременное лечение вульвитов, вульвовагинитов, уретритов, циститов,дизметаболических нефропатий.

7. Своевременное выявление и правильное лечение иммунодефицитных состояний. Вторичная профилактика – меры, направленные на предупреждение обострений пиелонефрита(описаны в разделе“Диспансеризация и реабилитация”).

10.2.ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Острый гломерулонефрит - циклически протекающее, как правило, инфекционно-

аллергическое заболевание почек, развивающееся чаще всего через 1-3 недели после перенесенного инфекционного заболевания(чаще стрептококковой этиологии). Хронический гломерулонефрит - такие формы диффузного гломерулонефрита, при которых изменения в моче (гематурия и альбуминурия) сохраняются без существенной динамики свыше года, или же такие симптомы, как отеки и гипертония, наблюдаются дольше3-5месяцев.

Этиологические факторы заболевания

Гемолитический стрептококк группы А,стафилококк,пневмококк,вирусы респираторные, цитомегаловирусная инфекция (мезангио - пролиферативные формы гломерулонефрита), НВs-вирусная инфекция (мембранозная гломерулопатия), паразитарная инвазия, переохлаждение, травма, вакцинация, непереносимость некоторых пищевых продуктов, химических веществ, лекарственных препаратов, инсоляция, HLA-фенотип (В13, В35,

В40).

Клинические варианты гломерулонефрита. 1. Нефротический - высокая протеинурия, отеки, гипопротеинемия, возможны

артериальная гипертензия,эритроцитурия,азотемия. 2. Гематурический - в мочевом синдроме преобладает гематурия.

3. Смешанный - выраженный нефротический синдром, значительная гематурия и гипертензия.

Клинические проявления гломерулонефрита. Экстраренальные

1. Нейро-вегетативный синдром: недомогание,вялость,тошнота,рвота,плохой аппетит, головная боль.

2. Кардиоваскулярный синдром: гипертензия, приглушенность (глухость) тонов сердца, расширение границ сердца,шумы и акценты тонов сердца,увеличение размеров печени. 3. Отечный синдром: пастозность, отеки (ограниченные, распространенные,

генерализованные,в том числе полостные).

Ренальные

1. Мочевой синдром: олигурия, протеинурия, гематурия, цилиндрурия, транзиторная лимфоцитарно-мононуклеарная лейкоцитурия.

2. Болевой синдром: боль в области поясницы или недифференцированная боль в животе.

3. Синдром почечной недостаточности: азотемия.

176

Диспансеризация

После стационарного лечения ребенок поступает под диспансерное наблюдение участкового врача и нефролога поликлиники.Участковый врач ставит его на диспансерный учет(форма №30).

Острый гломерулонефрит

Специалист	Кратность наблюдения
Педиатр	В первые 3 месяца после выписки – каждые 10-14 дней,
	последующие9месяцев– 1раз в месяц,последующие2года– 1
	раз в квартал,далее– 2раза в год.
Нефролог	В1год– 1раз в3месяца,во второй и последующий годы– 1-2
	раза в год
Стоматолог	1раз в6месяцев
Отоларинголог	1раз в6месяцев
Окулист	1раз в6месяцев
Лабораторно-инструментальные	Кратность
исследования
Общий анализ крови
В1год наблюдения	1раз в месяц в течение3месяцев,затем1раз в3месяца
Во2и последующие годы наблюдения	1раз в3-6месяцев
Общий анализ мочи	1 раз в 10 дней в течение 3 месяцев, затем 2 раза в месяц в
В1год наблюдения	течение3месяцев,затем1раз в месяц до конца года
Во2и последующие годы наблюдения	1раз в3месяца
Анализы мочи по Нечипоренко
В1год наблюдения	1раз в3-6месяцев
Во2и последующие годы наблюдения	1раз в3-6месяцев
Проба Зимницкого
В1год наблюдения	1раз в6месяцев
Во2и последующие годы наблюдения	1раз в6месяцев и по показаниям
Суточная моча на белок
В1год наблюдения	1раз в год
Во2и последующие годы наблюдения	1раз в год
Посев мочи
В1год наблюдения	1-2раза в год
Во2и последующие годы наблюдения	1раз в год
Биохимические исследования крови
(протеинограмма, мочевина, креатинин,
холестерин)
В1год наблюдения	1раз в6месяцев
Во2и последующие годы наблюдения	1раз в6месяцев
Кал на яйца глистов	Перед каждым осмотром педиатра
УЗИ почек	По показаниям

Хронический гломерулонефрит

Специалист	Кратность наблюдения
Педиатр	1раз в 2 недели в течение 3 месяцев, далее 1 раз в месяц в
	течение 1 года наблюдения, затем 1 раз в 3 месяца в течение 3
	лет, далее 2 раза в год, при снижении почечных функций –
	ежемесячно.
Нефролог	1раз в месяц в течение3месяцев,далее1раз в месяц в течение
	первого года наблюдения, далее 1 раз в 6 месяцев в течение 3
	лет,далее1раз в год.
Стоматолог	2раз в год
Отоларинголог	2раз в год
Окулист	2раз в год
Лабораторно-инструментальные	Кратность
исследования
Методы исследования	Кратность
Общий анализ крови	В период неполной клинико-лабораторной ремиссии– 1-2раза в
	квартал,далее1раз в3-6месяцев
Общий анализ мочи	В период неполной клинико-лабораторной ремиссии 1-2 раза в
	месяц, далее 1 раз в 1-3 месяца; при всех интеркуррентных
	заболеваниях – в период разгара и через 10-14 дней после

177

	выздоровления
Уролейкограмма	Перед каждым осмотром педиатра
Анализы мочи по Нечипоренко	Перед каждым осмотром педиатра
Проба Зимницкого	1раз в6месяцев
Суточная моча на белок	При нефротическом и смешанном вариантах в активной стадии
	1-2раза в неделю,в стадии ремиссии – 1раз в месяц; при всех
	интеркуррентных заболеваниях–в период разгара и через10-14
	дней после выздоровления
Посев мочи на ВК	1раз в год
Биохимические исследования крови	1раз в6-12месяцев
(протеинограмма, мочевина, креатинин,
холестерин,ионограмма)
Кал на яйца глистов	Перед каждым осмотром педиатра
УЗИ почек	1-2раза в год

Длительность диспансерного наблюдения при остром гломерулонефрите - 5 лет. Если в течение этого времени у ребенка не было никаких клинико-параклинических признаков заболевания почек, его можно снять с диспансерного учета, но только после стационарного обследования.

За больным хроническим гломерулонефритом диспансерное наблюдение осуществляется до передачи его в поликлинику для взрослых.

Инвалидность определяется при стойком выраженном нарушении функции почек и высокой активности процесса длительностью от 6 месяцев до 2 лет; при хронической почечной недостаточности–до достижения18лет.Группа здоровьяIII-V.

Реабилитация(восстановительное лечение)

Режим После выписки из стационара ребенок в течение 1-1,5 месяцев должен находиться в

домашних условиях, чтобы адаптация к обычному режиму проходила постепенно. Школьные задания больной может выполнять дома. После двухмесячного наблюдения и обследования, подтверждающего ремиссию, дети могут посещать детские учреждения – дошкольные и школу. В школе назначается щадящий режим, предусматривающий дополнительный выходной день. Освобождение от уроков общей физкультуры на 1 год, далее специальная группа на 6 месяцев, далее занятия в подготовительной группе постоянно.Освобождение от переводных экзаменов после острого гломерулонефрита на6 месяцев после выписки из стационара, при хроническом гломерулонефрите с частыми обострениями постоянно.Выпускные экзамены проводятся по щадящей методике. При отсутствии признаков ухудшения течения заболевания,нормальном мочевом осадке и

удовлетворительной функции почек в течение2лет,больного можно постепенно перевести на общий режим,но по-прежнему оберегать от охлаждения,тяжелых физических нагрузок. Диета Зависит от выраженности отеков,гипертензии и функционального состояния почек.Общие

принципы диеты:ограничение соли,жидкости,белка,эктрактивных веществ.Исключаются пряности, копчености, маринады, крепкие бульоны, продукты промышленного консервирования, облигатные аллергены и продукты, вызывающие аллергию у данного ребенка.Поваренная соль ограничивается до3-4г в сутки. Количество белка в диете зависит от функционального состояния почек. При азотемии

назначается 1-2 разгрузочных дня: фруктово-рисовые или фруктово-сахарные (5-8 г/кг массы тела сахара в виде варенья, меда и 500-700 г яблок в сутки). После разгрузочной диеты показано ограничение белка 1-1,5-2 г/кг/сутки преимущественно за счет продуктов животного происхождения. Рекомендуются рисово-картофельные блюда, пудинги, булочки, молочные продукты, овощи, ягоды, растительное масло, мармелад. Диета постепенно расширяется(через1,5-2 недели)с введения в рацион яиц, пшеничного хлеба,

178

творога, отварных рыбы и мяса. К 1-2 месяцу от начала заболевания пища по составу приближается к столу №5. На такой диете дети находятся в течение года. В периоде ремиссии больные без нарушения функции почек получают жидкость и белок в пределах физиологической потребности. С помощью коррекции диеты необходимо добиваться, чтобы стул у ребенка был ежедневно. Медикаментозная реабилитация

После выписки из стационара проводится непрерывное лечение в течение 1-3 месяцев согласно рекомендациям нефролога, затем курсы реабилитационной терапии весной и осенью в течение 4-6 недель. Назначаются курантил, аскорутин, антигистаминные препараты,по показаниям–антибактериальные препараты. При остром гломерулонефрите с нефротическим синдромом или при обострении

нефротической формы хронического гломерулонефрита больной может быть выписан из стационара на поддерживающей дозе кортикостероидов. При этом участковый врач и нефролог должны строго контролировать выполнение назначенной терапии и помнить о возможных побочных действиях глюкокортикоидов, для чего 1 раз в 7 дней измерять артериальное давление, 1раз в10-14 дней исследовать сахар крови и мочи, периодически ставить реакцию Грегерсена, следить за массой больного. В период интеркуррентных инфекций обязательно назначать антибиотики. В диете необходимо несколько увеличить количество белка и рекомендовать продукты,богатые солями калия(изюм,курага,печеный картофель, чернослив). Отмена гормональной терапии должна проводиться в стационаре, куда следует направить больного для всестороннего обследования. При смешанной форме хронического гломерулонефрита больной может быть выписан с

рекомендацией проводить гормонотерапию в сочетании с цитостатиками.В таких случаях для своевременного выявления побочного цитопенического сдвига в крови необходимо 1 раз в7дней исследовать общий анализ крови с определением тромбоцитов,ретикулоцитов. Снижение количества лейкоцитов до3,0х109/л,эритроцитов до2,5х1012/л и тромбоцитов до 30,0х109/л служит показанием для решения вопроса об отмене цитостатиков, их отменяют в стационаре после углубленного обследования больного. При гематурической форме хронического ГН нередко при выписке из стационара

рекомендуют продолжение лечения препаратами 4-аминохинолинового ряда (делагил, резохин,плаквенил из расчета5-10мг/кг/сут в1-2приема).Эти препараты назначают на612 месяцев, иногда до 2 лет. Следует помнить о побочных проявлениях действия этих препаратов (“посеребрение” волос, кератит, диспетические явления), в связи с чем необходимо ежемесячно проводить осмотр ребенка и консультацию окулиста. При присоединении интеркуррентных заболеваний назначаются антибиотики,

десенсибилизирующие препараты в течение 10-14 дней, мембраностабилизаторы (эссенциале), витаминные препараты. Детям, получающим гормоны, доза преднизолона увеличивается, прерывистый курс заменяется ежедневным приемом кортикостероидов. Цитостатики отменяются. При санации хронических очагов инфекции следует избегать препаратов крови,

избыточной витаминотерапии, т.е. средств, активизирующих иммунокомпетентную систему. Тонзилэктомия показана при наличии декомпенсированной формы хронического

тонзиллита при отсутствии эффекта от консервативной терапии.Проводится оперативное вмешательство не ранее чем через 6-12 месяцев от начала болезни в стадию полной клинико-лабораторной ремиссии.В день операции и в течение7-10дней после нее детям, ранее получавшим гормональные препараты,назначают преднизолон в утренние часы(1525мг), остальным детям – десенсибилизирующие средства. Показано также назначение антибиотиков.

Критерии эффективности восстановительного лечения при ГН:

1. Ликвидация экстраренальных симптомов болезни. 2. Нормализация мочи или наличие транзиторной микрогематурии и протеинурии в

течение1-2лет от наступления клинической ремиссии. 3. Ликвидация обменных нарушений(диспротеинемии,гиперлипидемии).

179

4. Нормализация анализов крови. 5. Нормализация функционального состояния почек. Физиотерапия

В основном проводится в периоде обострения в условиях стационара. На этапе реабилитации больных с острым и хроническим гломерулонефритом физиотерапия применяется ограниченно и включает: 1. Электрофорез с никотиновой кислотой на область почек.

2. Эритемные дозы кварца на область надпочечников для стимуляции их глюкокортикоидной функции на фоне снижения и отмены глюкокортикоидов.

3. Для санации хронических очагов инфекции (тонзиллит, аденоидит, фарингит) – УФО зева,носа,УВЧ на область подчелюстных лимфоузлов.

Фитотерапия Применяются травы: кровохлебка, шиповник, лист черной смородины, плоды

можжевельника, листья толокнянки, брусники, подорожника, крапивы, побеги полевого хвоща, плоды и листья лесной земляники. Н.Г. Ковалева рекомендует больным с хроническими заболеваниями почек следующие сборы трав: Сбор №1:зверобой продырявленный,полевой хвощ,толокнянка,крапива,тысячелистник. Сбор №2: зверобой продырявленный, мать-и-мачеха, ячмень обыкновенный, клевер пашенный. Сбор №3: зверобой продырявленный, крапива, брусничный лист, золототысячник

зонтичный,шиповник. При гематурической форме назначают настой пол-пола. При нефротической и смешанной

формах с отеками применяют почечный чай. Фитотерапия применяется курсами по1-2месяца с интервалом в1месяц.

Санаторно-курортное лечение Проводится после выписки из стационара в местных санаториях,через6-12месяцев после окончания обострения на климатических курортах, лечебное действие которых на почечных больных заключается в сухом и жарком климате,способствующем значительной потере жидкости через кожу и легкие,что создает функциональный покой почкам. Перечень санаториев представлен в соответствующем разделе.

Вакцинация

Медицинский отвод от прививок дают на срок не менее 5 лет, далее их проводят по эпидемиологическим показаниям после комиссионного допуска.

Показания к госпитализации

Все дети с острым гломерулонефритом или обострением хронического гломерулонефрита должны лечиться только в стационаре.

ПрофилактикаПервичная профилактика гломерулонефрита у детей включает следующие мероприятия:

1. Повышение общей сопротивляемости организма (рациональные режим, питание, закаливание).

2. Ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний стрептококковой этиологии, хронических очагов инфекции в полости рта,носоглотки.

3. Соблюдение правил проведения профилактических прививок. 4. Качественное диспансерное обследование здоровых детей.

5. Тщательный контроль состояния здоровья детей из семей, где один или несколько членов страдают заболеваниями мочевыделительной системы (исследования анализов мочи у этих детей при любом заболевании, тщательная подготовка к прививкам, проведение их на фоне гипосенсибилизирующей терапии,полный отказ от применения нефротоксичных антибиотиков).

180