Aktualnye_voprosy_poliklinicheskoi_i_socialnoi_pediatrii

Эндокринолог,невролог	1раз в6месяцев
Лабораторно-инструментальные	Кратность
исследования
OAKи ОАМ	1раз в6месяцев
Определение мочевой кислоты в крови	2раза в год
Определение ацетона в моче	По показаниям

Длительность диспансерного наблюдения–до перевода во взрослую поликлинику.

Реабилитация(восстановительное лечение)

Режим Следует избегать интенсивных психических нагрузок,ограничивать просмотр телевизионных

передач, работы на компьютере. Полезны систематическое закаливание, утренняя зарядка, прогулки,занятия физкультурой. Диета

Рекомендуется диета с ограничением пуринов и белка - мяса, птицы, рыбы, колбасных изделий,субпродуктов,щавеля,шпината,спаржи,шоколада,кофе,какао,крепкого чая,всех продуктов промышленного консервирования (без указания «Для детского питания»). В питании должны преобладать молочные продукты, овощи, фрукты, «защищенные крупы» (гречневая,овсяная,перловая,пшенная).Детей с НАД не следует кормить насильно,но надо стараться избегать длительных перерывов в еде.На ночь лучше давать продукты,содержащие трудноусвояемые углеводы (гречневая, овсяная каши, ржаной хлеб, овощи, картофель). Показано обогащение пищи солями калия,увеличение количества вводимой жидкости. При появлении признаков ацетонемической рвоты необходимо назначить внутрь раствор

глюкозы, некрепкий чай, «Оралит», «Регидрон». В диете должны преобладать легко усваиваемые углеводы,количество жиров должно быть ограничено. Медикаментозная терапия Патогенетически показано детям проведение повторных курсов пантотената кальция100-150

мг в сутки, оротата калия 50-100мг/кг/сутки, аллопуринола 10 мг/кг/сутки, индометацина 1 мг/кг/сутки в сочетании с урикозурическими препаратами (этамид, цитратная смесь, пробеницид и др.). Назначаются гепатотрофические препараты (ЛИВ – 52, эссенциале и др). Реабилитационная терапия проводится по2-3недели4курсами в год.При снижении аппетита целесообразно назначение абомина,витаминов В1,В6,оротата калия. При ацетонемической рвоте показано применение эссенциале форте по1-2капсуле в день на

протяжении1-2недель,витамин В12 по100-300мкг через день.Внутривенно вводят растворы глюкозы и физраствора в соотношении 1:1, кокарбоксилазу, витамин С. Показания для госпитализации:ацетонемическая рвота средней и тяжелой степени. Фитотерапия.

Показаны марена красильная,настои корня валерианы,травы пустырника,пассифлоры.

Вакцинация

Профилактические прививки проводятся по календарю.

Профилактика

Соблюдение режима дня ребенком, рациональное питание, оберегание от избыточных психических нагрузок(одновременное посещение нескольких детских учредлений).

Аллергические диатезы Аллергический диатез (АЛД) означает готовность к возникновению сенсибилизации,

аллергических реакций и заболеваний вследствие наследственных,врожденных особенностей иммунитета,обмена веществ,нейровегетативной системы.

91

В среднем частота встречаемости аллергических диатезов составляет 13%. И.М. Воронцов предлагает выделять следующие варианты АЛД: атопический, аутоиммунный, инфекционноаллергический. Атопический диатез: положительные данные семейного анамнеза,как по отцовской,так и по

материнской линии. Согласно мнению Комитета экспертов ВОЗ (1993) атопический диатез характеризуется высоким синтезом Ig E и наличием специфических Ig E, увеличением количества Th2 – хелперов, дисбалансом продукции интерлейкинов, дефицитом общего и секреторногоIgА,недостаточностью фагоцитарной активности нейтрофилов и макрофагов. Аутоиммунный диатез характеризуется повышенной чувствительностью кожи к УФ облучению,значительное повышение уровня гамма глобулинов в крови, нередкое выявление LE – клеток, антинуклеарных факторов в состоянии полного клинического благополучия, поликлональная активация В-лимфоцитов, Т-хелперов, при снижении активности Т- супрессоров,повышенная спонтанная бластная трансформация В-лимфоцитов и ее активация тканевыми антигенами,повышенный уровень в кровиIg Mи дефицит комплемента С3. Инфекционно-аллергический (иммунокомплексный) диатез характеризуется длительными периодами повышения СОЭ и субфебрильной температурой после ОРВИ и заболеваний носоглотки, возникновение в ходе этих заболеваний артралгий и кардиалгий, при этом варианте АЛД дети склонны к иммунокомплексным и медиаторным сосудистым поражениям (васкулитам). Диатез не имеет характерных конституциональных черт, хотя дети чаще гиперстеники, на

первом году жизни часто имеют признаки атопического дерматита.Дети часто с повышенной нервной возбудимостью, расстройствами сна, сниженным аппетитом, капризные, часто увеличена печень, имеется дисбактериоз, ДЖВП, хронические очаги инфекции. Инфекционные заболевания имеют затяжное течение, ОРВИ протекают с обструктивным компонентом, дети плохо переносят большие физические нагрузки (появляются приступы болей,обмороки и др.). Транформация АЛД в аллергические заболевания на первом году жизни происходит чаще в

виде атопического дерматита, в дошкольном возрасте – в виде респираторных аллергозов, в том числе бронхиальной астмы, в школьном – экземы, нейродермита, дерматореспираторых аллергозов. В основе диагностики АЛД лежат анамнестические данные,у детей из семей высокого риска

по развитию аллергии желательно исследовать уровень иммуноглобулинов сыворотки крови, особенно Е,и проводить тесты на выявление специфической гиперчувствительности.

6.6.КОНТРОЛИРУЮЩИЙ МОДУЛЬ

Тестовй контроль

1.Уровень кальция в сыворотке крови у детей грудного возраста:

а) 2,5 – 2,87 б) 1,29-2,26 в) 1,2 – 2,25 г) 1,25 – 1,37д) 2,35 – 3,0

2.К хроническим расстройствам питания у детей раннего возраста относят: а)гипотрофию б)паратрофию в)ожирение г)эйтрофию д)нормотрофию

3.Маркерами аллергического диатеза являются:

92

а)повышенный уровеньIgМ в крови б)пониженный уровеньIgЕ в крови в)лейкоцитоз г)повышение уровняIgЕ в секретах слизистых д)снижениеIg Eв секретах слизистых.

4.Маркерами лимфатико-гипопластической аномалии конституции являются: а)повышенный уровеньIgЕ

б)лейкоцитоз в)эозинофилия

г)снижение глюкокортикоидной активности коры надпочечников д)повышение глюкокортикоидной активности коры надпочечников

5. Какие из нижеперечисленных факторов являются основными в возникновении экссудативно-катаральной аномалии конституции: а)дефицитное питание беременной б)токсикоз2-й половины беременности в)употребление небольшого количества молока во время беременности г)частые прогулки во время беременности д)наличие хронических заболеваний органов пищеварения

6.Укажите основные симптомы рахита в период разгара: а)рахитические«четки» б)молочный струп в)задержка прорезывания зубов г)частые срыгивания д)податливость краев большого родничка

7. Местное лечение экссудативно-катаральной аномалии конституции включает следующие мероприятия: а)в воду для купания добавлять дубильные вещества(отвар дубовой коры,череды и пр.); б)в воду для купания добавлять перманганат калия в)счёсывание гнейса без предварительного пропитывания г)использование медовых лепёшек для местного применения д)для купания ребенка использование серного мыла

8.Длительность поддерживающей терапии препаратами железа недоношенным детям: а) 1месяц б) 3месяца в) 6месяцев г) 1год д)до2лет

9.Выделите продукты,богатые пурином: а)молоко б)редис в)шоколад г)арбузы д)копчёности

10.Лечение ацетонемического криза включает: а)очистительную клизму

93

б)пероральную регидратацию в)минералокортикоиды г)витамин В12,кокарбоксилаза д)транквилизаторы

Ответы

1)- а; 3)- г; 5)- а,б,д; 7)- а; 9)- б,в,д; 2)- а,б,в; 4)- г; 6)- а,в,д; 8)- д; 10)- а,б,г.

Ситуационные задачи Задача 1. На приеме у участкового педиатра мама мальчика5 месяцев предъявляет жалобы

на наличие корочек на щеках, сниженный аппетит, тревожный сон. Из анамнеза известно, что ребенок родился от1беременности,протекавшей на фоне токсикоза2половины.Роды в срок. Масса при рождении 3600 г, длина тела 50 см. Крик громкий. Сосал активно. До 3 месяцев находился на грудном вскармливании, затем, в связи с гипогалактией у матери, был переведен на искусственное вскармливание смесями«Малыш», «Виталакт».Соки получает с 2 месяцев, прикорм еще не вводили. За ребенком ухаживает мать тщательно, купания ежедневно, прогулки по 2-3 часа в день. В генеалогическом анамнезе: у матери пищевая аллергия, бабушка по линии матери страдает бронхиальной астмой, экземой. В возрасте 3 недель мать заметила,что в паховых областях появились опрелости,позже–жирные корочки на волосистой части головы. С 3,5 месяцев образовались корочки на щеках, а в области локтевых и лучезапястных суставов папулезная сыпь. Ребенок стал расчесывать кожу, плохо спал. При осмотре: ребенок правильного телосложения, подкожно-жировой слой развит избыточно. Масса 8900г, рост 64 см. Кожа бледная, на щеках пастозна, гиперемирована, покрыта корочками. На коже туловища имеются папулезные элементы и расчесы. Выражен гнейс.В зеве–слизистые чистые,миндалины увеличены в размерах.Язык«географический». Зубов нет. Над легкими дыхание пуэрильное, ЧДД 30 в минуту. Границы сердца соответствуют возрастной норме, тоны чистые, умеренно приглушенные, ЧСС122 в минуту. Живот умеренно вздут,безболезненный.Печень выступает из-под края реберной дуги на2см. Стул2-3раза в сутки густой,без патологических примесей.Мочится безболезненно до16раз в сутки.

ОАК:Эр. 4,02*1012/л,НВ– 110г/л,ЦП0,9,Лейк. 10,6*109/л,эоз. – 8%,пал– 2%,сегм. – 28%,

лимф. – 56%, мон. – 6%, СОЭ – 8 мм/ч. ОАМ: светло-желтая, прозрачная, реакция – кислая, относительная плотность– 1010,лейкоциты– 2-3в п/зр,эритроциты–нет.

Вопросы

1.Предварительный диагноз на момент осмотра. 2.Определите группы риска и группу здоровья. 3.Дополнительные исследования,которые необходимо провести ребенку. 4.План лечения ребенка. 5.Можно ли ребенку проводить прививки.

Эталон ответа

1.Экссудативно-катаральная аномалия конституции,кожная форма,манифестная стадия. 2.Группы рискаI, VI.Группа здоровья– 3.

3. Биохимический анализ крови (протеинограмма, холестерин, глюкоза, липаза, амилаза). Иммунный статус (иммуноглобулины, Т- и В-лимфоциты). Копрограмма. Кал на дисбактериоз.Консультация дерматолога,в дальнейшем–аллерголога. 4. Лечение ЭКАК начинать с диеты. Вести пищевой дневник. Найти причинно-значимый

аллерген. Прикорм начинать с овощных пюре на 1-1,5 месяца позже, чем обычно. Витаминотерапия. Седативные препараты. При наличии явлений дисбактериоза – нормализация кишечной флоры (лечение биопрепаратами). Антигистаминные препараты. Местно–кремы,мази,ванны с лечебными травами. 5.Профилактические прививки в момент ярких аллергических проявлений противопоказаны.

94

Задача №2. Мальчик, 6месяцев на приеме у участкового педиатра.Жалобы,со слов матери, на плохой аппетит, неустойчивый стул, малую прибавку в весе. Из анамнеза. Родители здоровы.Ребенок родился отIбеременности,протекавшей с нефропатией во второй половине, ОРВИ на 33 неделе. Лекарства мать не принимала. Роды наступили в 38 недель. Мальчик родился в состоянии синей асфиксии. Масса при рождении 2900 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал благоприятно, только в массе ребенок прибавил недостаточно – 300 г за первый месяц жизни. С 3-х месячного возраста переведен на искусственное вскармливание адаптированными молочными смесями,кефиром.С3,5месяцев стали вводить каши.Кормление было беспорядочным.К участковому педиатру обращались только в связи с заболеваниями. В возрасте 2 месяцев ребенок заболел пневмонией, долго лечился в стационаре, получил несколько курсов антибиотиков. После выписки из больницы стул оставался неустойчивым, с примесью слизи, зелени, аппетит постоянно снижен. В связи с этим при диспансерном осмотре в6месяцев мать предъявила вышеуказанные жалобы. Объективно. Масса тела 6100 г, длина 65 см. мальчик недостаточно активен, периодически беспокоится.Температура тела36,5˚С.Кожа сухая,бледная,тургор и эластичность снижены. Подкожно-жировой слой выражен слабо на туловище и конечностях. Большой родничок 2,0*2,0см,края податливы,затылок уплощен.Выражены лобные и теменные бугры, «четки». Перкуторный звук над легкими не изменен, дыхание пуэрильное, ЧДД 28 в минуту. Тоны сердца ритмичные,слегка приглушены,над верхушкой сердца выслушивается систолический шум. Живот несколько увеличен в объеме, мягкий, безболезненный. Печень на 1,5 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул 3-5 раз в сутки, желтоватый, иногда с примесью слизи.Мочится до15раз в сутки.

ОАК: Эр. – 3,3*1012/л, Hb – 99г/л, ЦП – 0,9,Лейк. – 8,1*109/л, пал.– 4%, сегм. – 49%, эоз. – 1%, лимф. – 44 %, мон. – 2%, СОЭ – 9 мм/час. ОАМ: реакция – кислая, относительная плотность– 1015,лейкоциты– 1-2в п/зр.,эритроциты–нет.

Вопросы

1. Клинический диагноз на момент осмотра. 2. Возможные причины патологических состояний.

3. Можно ли данного ребенка лечить в амбулаторных условиях? 4. План дополнительного обследования. 5. В консультации каких специалистов нуждается ребенок.

6. План медикаментозного лечения,диспансерного наблюдения.

Эталон ответа

1. Пренатально - постнатальная гипотрофия II степени. Рахит II степени, стадия разгара, подострое течение.Нормохромная анемияIстепени.Дисбактериоз кишечника?

2. Токсикоз беременности, заболевание ОРВИ в 33 недели. Не лечили гипогалактию своевременно. Нерациональное питание. Перенесенная пневмония. Несоблюдение режимных моментов.

3. При гипотрофии II степени желательно стационарное лечение. В дальнейшем – наблюдение на участке.

4. Биохимический анализ крови (протеинограмма, кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, мочевина, глюкоза). ЭКГ. Исследование мочи на кальций, фосфор. Копрограмма. Исследование кала на дисбактериоз.

5. Консультация невролога,ортопеда.

6. Ферментотерапия,витамины В1,В6,С,А,РР,В5,В15,Е,В12,фолиевая кислота. Стимулирующая терапия: чередующиеся по2 недели курсы апилака, дибазола, пентоксила и

др. Антианемическая терапия - прием препаратов железа в профилактической дозе 2,5 мг/кг/сутки (после проведенного стационарного лечения). Витамин Д будет получать в составе адаптированных смесей. Витамин Д3 по 1000 МЕ/сутки (под контролем пробы Сулковича1раз в7-10дней).Хвойные,солнечные ванны.Массаж.Гимнастика.Достаточное пребывание на свежем воздухе.Назначение биопрепаратов–бификол,лактобактерин,линекс,

95

примадофилус. Диспансерное наблюдение. Осмотр педиатра не менее 2 раз в месяц до нормализации массо-ростовых показателей, затем – 1 раз в месяц. При анемии педиатр осматривает2раза в месяц до нормализации показателей гемоглобина и эритроцитов,далее– 1раз в месяц.Общий анализ крови с гипотрофией проводится1раз в квартал.Общий анализ крови детям с анемией проводится 2 раз в месяц. Детям с гипотрофией общий анализ мочи, кал на яйца глистов – 1 раз в год. Снятие с учета детей с анемией через 6 месяцев после нормализации анализов крови, с гипотрофией через 1 месяц после нормализации массоростовых показателей.

ГЛАВА7.ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

7.1.РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ БРОНХИТ Рецидивирующий бронхит – это бронхит без явлений обструкции или обструктивный,

эпизоды которого появляются 2-3 раза в течение 1-2 лет на фоне ОРЗ, с длительностью клинических проявлений2нед и более.

Клиническая классификация бронхитов

	Бронхиты			Форма бронхита
	Острый			Простой
				Обструктивный
				Бронхиолит
	Рецидивирующий
	Хронический(продуктивный кашель не менее3мес в			Первичный
	году)			вторичный
	Формулировка диагноза
	Острый бронхит.
	Диспасеризация
	Осмотры		Кратность
	Педиатр,ЛОР-врач,стоматолог		2раза в год
	Пульмонолог		1раз в год,по показаниям–чаще
	Лабораторно-инструментальные исследования		Кратность
	ОАК и ОАМ		При обострении и интеркуррентных заболеваниях
	Ренгенография органов грудной клетки,посевы		По показаниям
	мокроты на флору и чувствительность к
	антибиотикам,спирография,ЭФГДС

Освобождение школьников от уроков физкультуры на1мес после обострения,далее занятия в подготовительной группе.Диспансерное наблюдение2года.Группа здоровьяII.

Реабилитация(восстановительное лечение)

Лечение острого периода: В лихорадочный период заболевания требуются ограничения в режиме больного ребенка.Не

рекомендуется длительное ограничение двигательной активности,т.к.активный двигательный режим способствует восстановлению дренажной функции легких и более быстрому отхождению мокроты.В период лихорадки требуется увеличение объема жидкости. Медикаментозная реабилитация 1. Противовирусные средства

Ремантадин эффективен для профилактики и лечения гриппа А. Высокая токсичность и быстрое развитие устойчивости к ремантадину ограничивают его применение. Назначается детям старше7лет5мг/кг/сут в2приема в течение5дней.Алгирем сироп0,2% (сочетание

96

ремантадина с анальгином).Назначается с2–летнего возраста:в1-й день10мг3р/сут,во2-3-

й день– 10мг2р/сут,на4-й день– 10мг1р/сутки..

Арбидол обладает противовирусной активностью в отношение вирусов гриппа А и В, интерфероногенной и иммуномодулирующей активностью.Назначается:детям2-6лет– 50мг 4раза в день, 5дней;детям6-12лет– 200мг4раза в день.

Препараты интерферона. Реаферон детям 3-15 лет по 250 000 МЕ 2 р/сутки, старше 15 лет по500 000МЕ2раза в сутки,курс3дня.

Человеческий лейкоцитарный интерферон вводят интраназально по2-3капли каждые2-3 часа в первые3суток заболевания.

Гриппферон – комбинированный препарат, в состав которого входит рекомбинированный интерферон.Препарат применяют для профилактики и лечения гриппа и других ОРЗ у детей с1года.Назначается:детям1-3лет–по2капли в каждый носовой ход34раза в сутки,детям3-14лет–по2капли4-5раз в сутки в течение5дней.

Виферон – комплексный препарат, включающий в себя рекомбинированный альфаинтерферон, витамины Е и С. Обладает противовирусной и иммуномодулирующей активностью.Назначается:детям до5лет виферон в свечах по150 000МЕ(виферон1) 2раза в сутки, 3-5дней;детям старше5лет - по500 000 (виферон2) 2раза в сутки.

Кипферон в суппозиториях содержит 500 000 МЕ интерферона и иммуноглобулины классов G, М, А, масло какао. Детям до года по 1 суппозитории в сутки, 1-3 лет по 1 суппозитории2раза в сутки,старше3лет по1суппозитории3раза в сутки,курсом5-7дней.

Индукторы интерферона.Амиксин(с7лет) 1раз в сутки: 1-й и2-й день–по0,06,затем

– по 0,06 1 раз в 2 суток, курс лечения 1 неделя. Циклоферон (с 4 лет): 6 мг/кг. Препарат принимается1раз в сутки,курсом5-9дней.Анаферон(с6месяцев)назначается1таб3раза в сутки, 5дней,затем с поддерживающей целью курс может быть продлен до3месяцев. 2. Вопрос об антибактериальной терапии решается индивидуально. Показания для

назначения антибиотиков: - Стойкая лихорадка более3суток

- Наличие неблагоприятного преморбидного фона(гипотрофия,рахит,пороки развития) - Нарастание интоксикации - Респираторный мокоплазмоз,хламидиоз - Наличие гнойной мокроты - Лейкоцитоз более12тыс

Учитывая значительную частоту β-лактамаз-продуцирующих штаммов среди возбудителей, в качестве стартовой терапии целесообразно использовать «защищенные пенициллины» (амоксициллин/клавуланат,ампициллин/сульбактам,тикарциллин/клавуланат), цефалоспорины 2-го поколения, котримаксозол (бисептол). Отсутствие терапевтического эффекта от применения стартовой антибактериальной терапии в течение2-3дней может быть обусловлено атипичными возбудителями. При этом препаратами выбора являются макролиды. У детей раннего возраста предпочтение отдается рокситромицину, кларитромицину, азитромицину, мидекамицину, спирамицину, при применении которых значительно реже развиваются нежелательные реакции со стороны органов пищеварения. 3.Средства,влияющие на кашель

Группы препаратов,влияющих на кашель

Противокашлевые препараты	наркотические	кодеин,морфина хлорид,
центрального действия		этилморфина гидрохлорид,
		деморфан,гидрокодон
	ненаркотические	глаувент,пакселадин тусупрекс,
		синекод,седотуссин
Противокашлевые препараты		либексин,гелицидин
переферического действия
Комбинированные	с противокашлевым и	тиссин плюс,стоптуссин
противокашлевые препараты	отхаркивающим эффектами

97

	с противокашлевым,	бронхолитин
	бронхолитическим и
	противомикробным эффектами
Мукоактивные препараты
	Протеолитические ферменты	Трипсин,химотрипсин,
Муколитические препараты		рибонуклеаза,ДНК-аза,пульмозим
	Ацетилцистеин	АЦЦ,мукобене,мукомикст,
		флуимуцил,экзомюк
	Месна	мистаброн
	Карбоцистеин	Бронкатар,мукодин,мукопронт,
		мукосол,флювик,мистаброн
Муколитические препараты с	Бромгексин	Бизолвон,броксин,сольвин,
отхаркивающим эффектом		флегамин,фулпен
	Амброксон	Амбробене,амброгексал,амбролан,
		амбросан,лазолван,медовент
Отхаркивающие препараты	Гвайфенезин	Туссин
	Пртивовоспалительным(для	Сбор грудной1, 2, 4;синупрет,
Препараты комбинированного	приема внутрь)	пульмотин,солодкового корня
состава с отхаркивающим		сироп,глицеррам
действием и др эффектами	Противомикробным	Геломиртол
	Бронхолитическим	Геделикс,солутан
	Бронхолитическим и	Аскорил
	муколитическим
	Бронхолитическим и	(проспан,эвкабал)
	противомикробным

Противопоказания к назначению противокашлевых средств: 1)гиперсекреция слизи при любых заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей; 2) бронхообструктивный синдром; 3) гнойный процесс в легких; 4) легочное кровотечение; 5) первые сутки после ингаляционного наркоза. 4. Местные средства, имеющие антибактериальную и противовоспалительную активность:

биопарокс, гексорал, эреспал. Биопарокс назначается детям старше 2,5 лет по 4 ингаляции через рот и/или по 4 ингаляции в каждый носовой ход 4 раза в сутки, 7-10 дней. Эреспал назначают4мг(2мл сиропа)/кг массы тела на7дней. 5.Жаропонижающие препараты:парацетомол,ибупрофен. Физиотерапия. В домашних условиях при нормализации температуры возможно проведение

аппликации горчичников,щелочных и фитоингаляций.В условиях поликлиники –диатермия грудной клетки,электрофорез с йодистым калием,кислородо- и аэротерапия. ЛФК дыхательная гимнастика в дренажных положениях, массаж грудной клетки, вибрационный массаж.

Реабилитация(восстановительное лечение)в период отсутствия проявлений острого бронхита Режим дня включает исключение переутомления и возбуждения (вечерние телепередачи,

несколько школ, увлечение чтением и т.д.); увеличение продолжительности сна на 1-1,5 ч с обязательным дневным отдыхом или сном; прогулки на свежем воздухе перед сном; водные процедуры. Закаливание проводят по общим принципам в сочетании с дыхательной гимнастикой и массажем грудной клетки, 2-4раза в год по14дней. Соблюдение температурного режима помещений. Одежда должна соответствовать сезону,

желательно быть хлопчатобумажной. Показаны систематические физкультурные занятия, направленные на повышение толерантности организма ребенка к физическим нагрузкам и устойчивости к простудным заболеваниям с использованием дыхательного тренинга, самомассажа. Диета.Питание должно быть рациональным,сбалансированным по основным компонентам,с

оптимальным содержанием минеральных веществ и витаминов. Обязательным является ежедневное введение в рацион ребенка свежих овощей и фруктов. Важным принципом является гипоаллергенная диета у детей с атопией и лимфатизмом.

98

Медикаментозная реабилитация Иммунотерапия: рибомунил, топические лизаты (бронхомунал, ИРС-19, имудон),

бронхомунал, ликопид, биостим, полиоксидоний, тактивин (после исследования иммунологического статуса). Рибомунил – бактериальный лизат, является сильным индуктором интерфероногенеза и

стимулятором активности естественных киллеров. Назначается 1 доза в сутки (утром, натощак)независимо от возраста,курс лечения – 6месяцев по схеме: 1-й мес–первые4дня недели в1-3-ю неделю месяца; 2-6-й месяцы–первые4дня каждого месяца. ИРС19 содержат антигенные детерминанты 19 штаммов бактерий. Назначается по 1 дозе в

каждую половину носа2-5р/сутки до исчезновения симптомов инфекции.Для профилактики назначают1дозу в каждую половину носа2р/сутки на2недель. Бронхомунал – бактериальный лизат, стимулирует фагоцитоз. Назначают по 1 капсуле 1

р/сутки. В остром периоде курс лечения составляет 10-30 дней, профилактический курс – 10 дней каждого месяца в течение3мес. Имудон – смесь лизатов бактерий, наиболее часто вызывающих воспалительный процессы в

глоте и полости рта. Назначается детям 3-14 лет – по 1 таблетке (рассасывая, но не разжевывая) 8раз в сутки с интервалом1час.Курс лечения10дней. Ликопид–синтезированный фрагмент бактериальной стенки.Назначается по1мг под язык в течение10дней.

Стимулирующая терапия проводится повторными 2-3-недельными курсами после острого периода:нуклеинат натрия,метилурацил,дибазол,жень-шень,иммунал,элькар,алоэ,настой элеутерококка,витамины В1,В6,В15,С. Коррекция биоценоза кишечника: бифидумбактерин сухой, лактобактерин сухой,

примадофилюс,пробифор,бифиформ,бифистим,аципол,дюфалак,хилак форте. Фитотерапия Интерфероногенной активностью обладают арника, мать-и-мачеха, омела белая, кубышка желтая. Физиотерапия

Электрофорез, соллюкс, иглорефлексотерапия, лазеротерапия, галотерапия, саунотерапия, аромотерапия,аэронотерапия. Санаторно-курортное лечение возможно в местных санаториях в течение1-3 месяцев или на курортах не менее2-3месяцев(глава14). Противопоказания к санаторному лечению:

1. Признаки активности воспалительного процесса в бронхолегочной системе или носоглотке.

2. Бронхообструктивный синдром. 3. Наличие признаков«легочного»сердца,поллиноз.

Вакцинация

Проводится через2месяца после клинико-лабораторного выздоровления.

Медицинское освидетельствование при постеновке на воинский учет(глава15).

Профилактика

Первичная профилактика включает здоровый образ жизни; рациональный режим дня, полноценное питание; закаливающие мероприятия; медикаментозная коррекция - орошение слизистой оболочки носа и зева солевыми растворами (аква марис, физиомер, салин); использование бактерицидных пастилок (стрепсилс, бронхикум, фарингосепт); санация хронических очагов инфекции, коррекция дисбиоза, повышение резистентности организма ребенка (апилак, политабс, прополис, экстракт элеутерококка, заманихи, лимонника китайского, аралии,корня жень-шеня, эхинацеи пурпурной,пантокрин, оротат калия, элькар, метилурацил,пентоксил,анаферон).

99

Вторичная профилактика предусматривает правильное и своевременное лечение ОРВИ.

7.2.ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ Согласно принятой в России классификации, пневмония у детей определяется как острое

инфекционное заболевание легочной паренхимы,диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. Наличие этих рентгенологических признаков («золотой стандарт», по мнению ВОЗ) с высокой долей вероятности свидетельствуют о бактериальной этиологии процесса.

Рабочая классификация пневмоний у детей

	Морфологическая			Условия		Течение		Осложнения
	форма			инфицирования				Легочные			Внелегочные
	Очаговая			Внебольничная		Острая		Синпневмони-		Инфекционно-
	Сегментарная			Внутрибольничная		Затяжная		ческий плеврит		токсический шок
	Очагово-сливная			(нозокомиальная)				Метапневмони-		ДВС-синдром
	Крупозная			При перинатальном				ческий плеврит		Сердечно-сосудистая
	Интерстициальная			инфицировании				Легочная		недостаточность
				У больных с				деструкция		Респираторный
				иммунодифицитом				Абсцесс легкого		дистресс-синдром
								Пневмоторакс.		взрослого типа
								Пиопневмоторакс
				Характеристика дыхательной недостаточности
	Степень		Клиническая характеристика					Показатели внешнего			КОС,рСО2,рО2
	ДН							дыхания
ДН1			Одышка в покое отсутствует.Цианоз				Минутный объем(МОД)				Компенси-
			периоральный,непостоянный,				дыхания увеличен.ЖЕЛ,				рованный ацидоз,
			усиливающийся при беспокойстве,исчезает				резерв дыхания(ОД)				рСО2-44-55мм
			при дыхании40-50 %кислородом.Бледность				несколько снижены.				рт.ст.,рО2-80-65
			лица.АД - норма.Пульс/дыхание= 3,5-2,5 :				Дыхательный эквивалент(ДЭ				мм рт.ст.
			1.Тахикардия.Поведение не нарушено.Редко				)повышен,т.е.коэффициент
			беспокойство.				использования кислорода
							(КИО2)снижен.
ДН2			Одышка в покое постоянная с участием				МОД увеличен,ЖЕЛ -				Дыхательный или
			вспомогательной мускулатуры в акте				снижена более чем на20-25%,				метаболический
			дыхания,втяжение уступчивых мест грудной				ОД и ДР снижены до50 %				ацидоз,рСО2-
			клетки,может быть и с преобладанием вдоха				менее от нормы.ДЭ				56-70мм рт.ст.,
			и выдоха.Пульс/дыхание= 2-1,5 : 1.				значительно повышен,что				рО2-
			Тахикардия.Акроцианоз не исчезает при				свидетельствует о				64-51мм рт.ст.
			дыхании40-50 %кислородом,но отсутствует				снижении утилизации
			в кислородной палатке.Генерализованная				кислорода в легких.
			бледность кожи,потливость.АД повышено.
			Поведение:вялость,адинамия,периодически
			кратковременное возбуждение,снижение
			мышечного тонуса.
ДН3			Одышка выраженная,периодически				МОД снижен.ЖЕЛ и ОД				Декомпен-
			брадипноэ,парадоксальное дыхание.				снижены.РД равен0.				сированный
			Цианоз генерализованный,имеется цианоз								ацидоз,рСО2-
			слизистых оболочек губ.Отмечается								выше70мм
			генерализованная бледность и мраморность								рт.ст.,рО2-50
			кожи,липкий пот.АД снижено.Поведение:								мм рт.ст.и ниже
			вялость,сомнолентность,сознание и реакция
			на боль подавлены,выраженное снижение
			тонуса скелетных мышц,кома,судороги.
			Пульс/дыхание= 2-1,5 : 1.

Пример диагноза:Внебольничная очаговая пневмония,неосложненная,острое течение.

Диспансеризация

Возраст

Диспансерное наблюдение при разном течении пневмонии

100