Aktualnye_voprosy_poliklinicheskoi_i_socialnoi_pediatrii

6. Обоснованное и рациональное назначение нефротоксичных препаратов даже “практически здоровым”детям.

Вторичная профилактика ГН у детей включает следующие мероприятия: 1. Своевременное выявление и рациональное лечение хронических очагов инфекции без

использования γ-глобулина, препаратов крови, избытка медикаментов, особенно нефротоксичных.

2. Тщательное соблюдение режима,диеты и строгое выполнение рекомендаций стационара по медикаментозному лечению больного.

3. При возникновении острого респираторного заболевания необходимо с первых дней проводить антибиотикотерапию и после окончания острого периода заболевания через 10 дней сделать анализ крови и двукратное исследование мочи с интервалом 2-3 дня, домашний режим не менее2недель.

10.3.ВРОЖДЕННЫЕ И НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НЕФРОПАТИИ Классификация врожденных и наследственных нефропатий представлена выше.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

Ввиду гетерогенности группы врожденных и наследственных нефропатий(В и НН)объем диагностических исследований и частоты наблюдения больного ребенка индивидуальны. Ребенок должен находиться на учете у педиатра и нефролога. В их задачу входит обязательная госпитализация больного в стационар (если это не было сделано раньше), с целью уточнения варианта В и НН и определения функционального состояния почек. В дальнейшем диспансерное наблюдение осуществляется по индивидуальному графику в

зависимости от вида патологии,степени компенсации патологического процесса,состояния функции почек,но не реже2раз в год. При осмотре необходимо обратить внимание на наличие экстраренальных симптомов,цвет

кожных покровов (постоянная бледность может свидетельствовать о нарушении эритропоэтической функции почек), соответствие параметров физического развития ребенка его возрасту;обязателен контроль АД. Перед диспансеризацией необходимо сделать общие анализы крови и мочи,накопительные пробы мочи, исследовать суточную протеинурию, уровень азотистых шлаков сыворотки крови,провести пробу Зимницкого,по показаниям радиоизотопную ренографию. Появление жалоб на быструю утомляемость, вялость, снижение аппетита, тошноту, головные боли, выраженную бледность кожных покровов, умеренное, но стойкое повышение АД, тенденции к анемизации, никтурии, гипоизостенурии – должны насторожить в отношении прогрессирования нарушения функции почек. С учета дети с В и НН не снимаются. Наблюдаются до передачи в поликлинику для взрослых.

Реабилитация(восстановительное лечение)

Режим Характер режимных ограничений при В и НН определяется степенью компенсации

патологического процесса и состоянием функции почек. Однако и при полностью компенсированном патологическом процессе больной

освобождается от занятий физкультурой в основной группе (разрешается ЛФК, утренняя гимнастика, занятия в специальной группе на физкультурных занятиях), тяжелых физических нагрузок, работы, связанной с возможностью переохлаждения и длительным пребыванием на солнце. Диета

Больным рекомендуется полноценное по возрасту и сбалансированное по основным пищевым ингредиентам питание.Исключается аллергизирующие продукты и пища,богатая экстрактивными веществами. При гипероксалурии – антиоксалурическая диета, расширенный питьевой режим. Ограничение белка, поваренной соли, жидкости необходимо в случае нарушения функции почек.

181

Медикаментозная терапия Следует помнить, что при В и НН медикаментозная терапия должна быть щадящей, не

нарушающей той возможной меры компенсации, которая существует при врожденной и наследственной патологии. Терапевтические воздействия можно разделить на следующие группы: 1. Своевременная санация очагов инфекции.

2. Применение стабилизаторов клеточных мембран и активаторов метаболизма(витамины А,Е,С,В6,АТФ,дифосфонаты,кокарбоксилаза).

3. Симптоматические воздействия. 4. Лечение присоединившихся гломерулонефрита и пиелонефрита.

5. Консервативная и заместительная терапия ХПН. Физиотерапия

Проводится в случае присоединения пиелонефрита или гломерулонефрита по принципам физиотерапии указанных заболеваний. Фитотерапия

При наличии В и НН,протекающей с гематурией показаны черноплодная рябина,крапива, тысячелистник, логохилус; при протеинурии – пол-пола, астрагал; при присоединении пиелонефрита–травы с антимикробным и диуретическим действием. Санаторно-курортное лечение(глава14) Возможно при компенсированном патологическом процессе в тех же санаториях, где

лечатся больные с другими почечными заболеваниями. Желательно также лечение в местных санаториях нефрологического профиля.Перечень санаториев представлен в соответствующем разделе.

Вакцинация

Вопрос о профилактических прививках в каждом отдельном случае решается индивидуально,после консультации нефролога и иммунолога.

Показания к госпитализации

Дети с В и НН госпитализируются в стационар при проявлении признаков декомпенсации патологического процесса или прогрессировании нарушения функции почек.

Профилактика

Первичная профилактика – комплекс мер, направленных на предупреждение возникновения В и НН,включает следующее: 1. Создание оптимальных условий течения беременности, ограждающих зародыш и плод

от тератогенных воздействий. 2. Антенатальная диагностика пороков мочевыделительной системы в случае повышенного

риска их возникновения. 3. Медико-генетическое консультирование семей высокого риска рождения ребенка с В и

НН. Вторичная профилактика – комплекс мер, направленных на предупреждение

прогрессирования почечных функций у детей с В и НН,описан в разделе диспансеризации и реабилитации при В и НН.

10.3.ДИЗМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НЕФРОПАТИИ Дизметаболические нефропатии – большая группа заболеваний, проявляющихся

обменными и водно-электролитными нарушениями. Определяющей в патогенезе этих многочисленных заболеваний является семейная нестабильность цитомембран. При нарушенном метаболизме продукты промежуточного обмена образуются(накапливаются)в организме в избыточном количестве и выводятся почками, что часто приводит к поражению почечных канальцев, интерстиция, в ряде случаев, всех структур почек с развитием хронической почечной недостаточности. В нефрологической практике чаще

182

встречаются нарушения обмена аминокислот (глицина, серина, триптофана), нарушение метаболизма пуринов(мочевой кислоты),кальция,глюкозы.

Диспансеризация

				Группа риска			Дизметаболическая		Мочекаменная болезнь
							нефропатия
Осмотры
педиатром				1раз в6месяцев			1раз в3месяца		1раз в3месяца
нефрологом							2раза в год
урологом							1раз в2года
др специалисты							по показаниям
Анализы			мочи	1 раз в 3 месяца, на			1раз в3 – 4недели и		1 раз в 3 месяца и после
общие		и	по	фоне	и	после	после		интеркуррентных заболеваний
Нечипоренко				интеркуррентных			интеркуррентных
				заболеваний			заболеваний
Посев мочи				При лейкоцитурии			По показаниям		1раз в6месяцев
Анализ			крови	По показаниям			По показаниям		По показаниям
клинический
Биохимия			крови	По показаниям			1 раз в год, после		1раз в год
(общий			белок,				интеркуррентных
протеинограмма,							заболеваний
липидограмма,К,Р,
Са,	мочевина,
креатинин,		мочевая
кислота.
Анализ мочи по				1раз в год			1раз в год		1раз в год
Зимницкому
Суточная экскреция				1раз в6месяцев			1раз в6месяцев		1раз в6месяцев
солей
Клиренс				По показаниям			1раз в год		1раз в год
эндогенного
креатинина
Моча	по	системе		1раз в год			1раз в год		1раз в год
«ЛИТОС»
УЗИ почек				1раз в год			1раз в6-12месяцев		1раз в6месяцев

В зависимости от вида метаболических нарушений необходимо проводить исследования: - при гипероксалурии – суточная экскреция оксалатов с мочой, фосфор крови и мочи,

экскреция с мочой кальция, аммиака, титруемых кислот, калия, натрия, мочевой кислоты,глицина,экскреция форменных элементов крови;

- при уратурии - суточная экскреция мочевой кислоты, оксалатов, кальция, титруемых кислот,форменных элементов крови,рН мочи,глицин крови и мочи;

- при фосфатурии – определение фосфора, кальция в крови и моче, титруемых кислот, суточной экскреции форменных элементов крови.

С учета ребенок не снимается.Наблюдается до передачи в поликлинику для взрослых. Группа здоровьяII – IV.

Реабилитация(восстановительное лечение) Режим

Режим без каких-либо ограничений: посещение школы в полном объеме, занятия физкультурой в основной группе, возможны занятия в спортивной секции и участие в соревнованиях.

Диета Оксалатурия

Важным моментом является назначение высокожидкостного питьевого режима. Прием жидкости увеличивается на 50% от возрастной нормы (до 1-2 л в сутки в зависимости от возраста) при условии удовлетворительного функционирования сердечно-сосудистой системы. В период ухудшения обменных процессов необходимо предусмотреть

183

дополнительный прием жидкости в вечернее время и перед сном. Рекомендуются отвары сухофруктов, листьев грушевого дерева, неконцентрированные морсы различных ягод, отвар овса и ячменя, минеральная вода. Оправдана диета, богатая магнием, который подщелачивает мочу, уменьшает кристаллизацию и агрегацию кристаллов. Наиболее богаты магнием: пшеничные отруби, морская капуста, овсяная, гречневая крупа, урюк, пшено,чернослив,орехи,сухое молоко,скумбрия,сельдь,кальмары,яйца,перловая крупа, горох,мука2сорта,укроп,петрушка,салат.В качестве лекарственных препаратов магния применяют Магне В6,Магнерот,Магнесол,Натурал Калм. Основными пищевыми источниками витамина В6 являются: молоко, творог, мясо, печень,

яйца,рыба,хлеб из муки грубого помола,отруби,овес,ячмень,гречневая и овсяная каша, зеленые лиственные овощи.

Исключается из питания или	Разрешаются:
ограничиваются:
Наваристые бульоны,крепкий чай,	Картофель,капуста(рекомендуются“картофельно-капустные
какао, шоколад, щавель, редис, шпинат,	дни”, а при резком повышении уровня оксалатов –
зеленый лук, салат, свекла, помидоры,	картофельно-капустная диета на 2 недели), кабачки,
творог, молоко, вишня, черная смородина,	морковь, тыква, растительное и сливочное масло, свежее
антоновские яблоки, слива, апельсины,	свиное сало, отварная говядина, сладкие яблоки, абрикосы,
лимоны,черника,брусника.	курага,дыни,арбузы.

Уратурия

Диета основана на ограничении поступления пуринов и подщелачивании мочи это достигается употреблением большого количества овощей и фруктов, особенно лимонов. Оправдана диета,богатая магнием,как и при оксалурии.

Исключается из питания или	Разрешаются
ограничиваются
Печень, почки, свинина, курица, индейка,	Молочные продукты, овощи, фрукты, мясо (говядина) – 2-3
баранина, мясные бульоны, бобовые,	раза в неделю не более 150 г/сут, гречневая, овсяная,
шпроты,селедка,сардины, шпроты,горох,	пшенная крупы, рис, яйцо, картофель, сливочное и
фасоль, чечевица, кофе, шоколад, крепкий	растительное масло, пшеничный и ржаной хлеб, супы –
чай, газированные напитки, черная икра,	вегетарианские.
ветчина, сало, ограничивают употребление
сахара.

Цистинурия

Цистинурия характеризуется накоплением в биологических жидкостях цистина. Для коррекции нарушений рекомендуется диета с ограничением поступления в организм метионина.Увеличивается объем жидкости до1,5-2л/сутки.

Исключается из питания или	Разрешаются:
ограничиваются:

Молоко, кефир, сметана, рис, печень Картофель, белокочанная капуста, морковь, лук, томаты, говяжья (белки животного происхождения свекла, огурцы, яблоки, сухофрукты, масло растительное и даются только в утренние часы), творог, сливочное,хлеб безбелковый,чай,сахар. сыр,мясо,рыба,яйца,бобовые.

Фосфатурия

Диета направлена на подкисление мочи и ограничение применения продуктов, богатых кальцием.

Исключается из питания или	Разрешаются:
ограничиваются:
Сыр, творог, печень говяжья, мясо	Масло сливочное и растительное, рис, манная крупа, макароны,
куриное, рыба, икра, фасоль, шоколад,	мучные блюда во всех видах,некрепкий чай,горох,белокочанная
крупа овсяная, перловая, гречневая,	и брюссельская капуста,спаржа,тыква,морковь,огурцы,свекла,
пшенная, говядина, свинина, колбасы,	томаты, кислые яблоки, брусника, красная смородина, клубника,
яйцо, крупа кукурузная, мука 2 сорта,	сливы.
молоко сметана.

184

Медикаментозная реабилитация

Оксалатурия

1. Витамин В6 назначается из расчета 1-3 мг/кг/сут в течение 30 дней ежеквартально в зависимости от выраженности оксалурии.Целесообразно назначение в утренние часы с учетом биоритма усвоения.

2. Антиоксиданты:

• витамин А масляный раствор по1-1,5мг/сут(не более5000МЕ)1раз в день после еды в течение14-30дней.В1капле3,44%масляного раствора содержится5000МЕ витамина А.Используется препарат бета-каротина Веторон по1капле на год жизни в течение24недель.

• витамин Е в виде 5% масляного раствора из расчета 1-1,5мг/кг массы. В 1мл 5% раствора содержится50мг= 18капель,в1капле– 2,7мг витамина Е.Назначают на3-4 недели. Повторный курс через 2-3 месяца. К препаратам, содержащим витамин Е, относятся Аэвит,Эвитол(тресковый рыбий жир).

• Аскорбиновая кислота(витамин С). 3. Мембраностабилизаторы.

• Ксидифон 2% раствор 3 мг/кг/сутки 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 1-2 месяцев.Рекомендуется проведение повторных курсов2-3раза в год.Препарат нужно назначать в сочетании с витамином Е.

• Димефосфон назначается по50-75мг/кг/сутки3-4раза в день после еды,запивая водой. Принимать рекомендуется в сочетании с витамином Е. Хранить в светозащитном стекле.

4. Препараты с метаболическим и антиоксидантным действием.

• Кудесан: 1-5лет по5капель1раз в день, 5-10лет по8капель1раз в день,старше10 лет по10-15капель1раз в день.

• Элькар:новорожденные4-10капель2раза в день,до1года по10капель3раза в день, 1-6лет по14капель3раза в день, 6-14лет по1-4ч.л. 2-3раза в день.Курс30дней.

• Липоевая кислота:по0,012-0,024 2-3раза в день.Курс20-30дней.

• КоэнзимQ10(Убихинон): 30-90мг убихинона(1,5-4,0мл)однократно.Курс1месяц. 5. Витаминные препараты с антиоксидантным действием: веторон Е, оксивитал, три-ви-

плюс,триовит,окситекс,аевит,эвитол,аскорутин,рутин. 6. Витамин В2 назначается курсами по1месяцу ежеквартально.

7. Энтеросорбенты назначаются курсами по2недели3-4раза в год. 8. Активаторы интермедиарного обмена – АТФ, кокарбоксилаза, витамин В1

рекомендуется назначать периодические одно – двухмесячные курсы следующих препаратов2-3 раза в год, особенно в период сезонного повышения уровня оксалатов (весна-лето,осень-зима).

9. Минеральные воды Нарзан,Славяновская по100-150мл3раза в день за15-20минут до еды в слегка подогретом виде в течение2-3недель.Желательна смена воды каждые6 месяцев.

Уратурия

1. Урикозурические средства, подавляющие синтез мочевой кислоты – препараты оротовой кислоты(оротат калия,диодорон,ороцид,оратурик).

- Оратурик (гранулы с сахаром) по 1 ч.л. или 1д.л. 3 раза в день в течение 20-30 дней, повторный курс через2месяца.

- Оротат калия 10-20мг/кг/сутки 2-3 раза в день в течение 20-30 дней, повторный курс через2-3месяца.

2. Никотинамид0,005-0,025г2-3раза в день,повторные курсы3-4раза в год. 3. Бензпромарон(нормурит,гипурик,урикован).Применяют у детей старших возрастных

групп по 50-100мг 1 раз в сутки с обязательным одновременным расширением питьевого режима и ощелачиванием мочи.

185

4. Цитратные смеси: цитратная смесь Айзенберга (содержит 40г лимонной кислоты, 60г цитрата натрия, 66г цитрата калия, 6мл апельсиновой настойки, 600мл сиропа)по100- 200г2-3раза в сутки в течение1-2месяцев.

5. Комбинированные препараты, которые подщелачивают мочу и обладают спазмолитическим и противовоспалительным действием: уродан, магурлит, цистенал, гинджалелинг,канефрон,блемарен,уролит У,уролесан,цистон.

6. Панангин, аспаркам - переводят соли мочевой кислоты в растворимые соли урата калия.

7. Антиоксиданты(кудесан,веторон и др.). 8. Аллопуринол применяется при выраженных нарушениях пуринового обмена 10-30

мг/кг/сут:детям до6лет– 150мг/сут,старше6лет–до300мг/сут в три приема после еды в течение2-3недель.Далее уменьшают дозу и принимают еще2-6месяцев.

9. Уратоксидаза применяется у детей старшего возраста при выраженных нарушениях пуринового обмена внутримышечно от 1000ед., через день до 2000ед. ежедневно в течение10дней.

10. Колхицин применяется при выраженных нарушениях пуринового обмена1-2раза в год курсами по10-20дней.

11. Минеральные воды Боржоми, Джермук, Смирновская, Нафтуся по 100-150 мл 3 раза в день за 15-20 минут до еды в слегка подогретом виде в течение 2-3 недель. Желательна смена воды каждые6месяцев.

Цистинурия

1. Витамин В6 в утренние часы курсами по1месяцу ежеквартально. 2. Аскорбиновая кислота по 50-100 мг/сутки в утренние часы курсами по 1 месяцу 3-4

раза в год. 3. Блемарен. Суточная доза подбирается под контролем рН мочи (оптимально при

цистиурии7,5-8,5),составляет3-18грамм в2-3приема. Уролит.Суточная доза подбирается под контролем рН мочи(оптимально при цистиурии

7,5-8,5),составляет2-10грамм в2приема. 4. Д-пенициламин назначается только в тяжелых случаях,доза индивидуальная.Средняя

доза для детей старшего возраста 1г в сутки в 4 приема. Одновременно назначается витамин В6.

5. Цистеамин50-60мг/кг/сут в2-3приема длительно,в течение нескольких лет. 6. Витамин Д в больших дозах(15000-100000МЕ в сутки).Назначается длительно.

7. Антиоксиданты: кудесан курсами по 1 месяцу ежеквартально, веторон курсами по 2 недели ежеквартально.

8. Димефосфон применяется одновременно с витамином Е в течение 7 дней в месяц весной и осенью.

9. Неробол по 0,1 мг/кг/сут или ретаболил 1 мг/кг внутримышечно 1 раз в течение 2-3 недель,курсами по1-1,5месяца с дальнейшим перерывом в течение2месяцев.

10. При наличии ацидоза–цитратные смеси. 11. Минеральные воды курсами по3-4недели2раза в год.

Фосфатурия

1. Витамин А 1-1,5 мг/кг (не более 5000МЕ) 1 раз в сутки во время еды курсами по 1 месяцу ежеквартально. Веторон (бета-каротин) 1 капля на год жизни 1 раз в сутки курсом1месяц.

2. Аскорбиновая кислота50-100мг/сут в утренние часы в течение месяца ежеквартально. 3. Для подкисления мочи применяются:

• Препараты марены красильной в таблетках0,25по1-2таблетке3раза в день в течение

20-30дней.Курсы4-6раз в год.

• Метионин у детей до1года по0,1г, 1-2года– 0,2г, 3-4года– 0,25г, 5-6лет– 0,3г,от7

лет0,5г за0,5-1час до еды в течение10-30дней.

• Канефрон применяют курсами по6-8недель2-3раза в год.

• Цистенал применяют курсами по1месяцу3раза в год.

186

• Уролесан курсами по2-3недели2-3раза в год. 4. Антиоксиданты(см.выше).

5. Минеральные воды(исключая щелочные и слабо щелочные минеральные воды)по3-4 недели2раза в год.

Вопрос о длительности лечения препаратами решается в каждом случае индивидуально,с учетом выраженности нарушений обмена. Иногда умеренные дозы препаратов больные могут принимать от нескольких месяцев до нескольких лет. Физиотерапия

При болях в животе,стойкой дизурии показаны физиопроцедуры,направленные на снятие спазма гладкой мускулатуры. Фитотерапия

Рекомендуется использование лекарственных растений с преимущественно литолитическим действием: почечный чай, шиповник, василек, марена красильная, крапива двудомная,грыжник,спорыш в виде настоев,чередуя травы каждые10-14дней. Также применяют брусничный лист, зверобой, толокнянку, отвары овса и ячменя, пшеничные отруби. Санаторно-курортное лечение(глава14).

Вакцинация

Проведение прививок возможно при исключении наслоения на имеющиеся метаболические расстройства микробно-воспалительного процесса (пиелонефрита) или абактериального воспаления(интерстициального нефрита).

Профориентация

Решение вопросов о профориентации должно осуществляться участковым педиатром совместно с нефрологом и педагогом. При этом учитывается характер патологического процесса, функциональное состояние почек, физическое развитие подростка, его склонности и особенности характера. При хронических нефритах,врожденных аномалиях почек(поликистоз,добавочная почка, нефроптоз, гетеронефроз), мочекаменной болезни и других поражениях с сохраненной функцией почек или явлениями неустойчивой компенсации противопоказаны значительное и умеренное физическое и нервно-психическое напряжение, неблагоприятные метео- и микроклиматические факторы, вибрация, невозможность соблюдения режима питания, предписанный темп работы. Запрещаются работы, связанные с пребыванием на открытом воздухе, ветре, сквозняке, горячих цехах и производствах(металлопромышленность,повар,пекарь-кондитер и др).Неблагоприятное воздействие оказывают все виды работ, при которых приходиться выдерживать большие физические нагрузки и необходимо длительное вынужденное положение тела. Должны быть исключены профессии, когда приходиться иметь дело с различными химическими веществами и ядами(ртуть,свинец,органические растворители,краски и т.д).

Показания к госпитализации:

Лечение дисметаболических нефропатий проводится в условиях поликлиники.

Профилактика Первичная профилактика включает следующее:

1. Рациональное вскармливание детей на 1-м году жизни и полноценное питание в дальнейшем (разнообразное, достаточно витаминизированное, без злоупотребления теми или иными продуктами питания с исключением искусственно синтезированных компонентов).

2. Ограничение мембраноповреждающих воздействий (профилактика респираторных заболеваний,рациональная химиотерапия).

3. Оптимальный питьевой режим.

4. Экологическое“оздоровление”.

187

Вторичная профилактика проводится при постоянных и выраженных метаболических нарушениях с целью сохранения почечных функций. При этом лечебные мероприятия включают: 1. Строгое соблюдение диеты.

2. Обеспечение повышенного питьевого режима,включая минеральные воды. 3. Режим мочеиспусканий(форсированный диурез).

4. Медикаментозное лечение с применением антиоксидантов, мембранопротекторов, витаминов.

5. Фитотерапию. 6. Физиотерапию сопутствующих заболеваний,включая бальнеолечение.

7. Преемственность в лечении(стационар–санаторий,поликлиника–санаторий). 8. Обязательное проведение повторных курсов лечения в клинических условиях.

9. Активное лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения, мочевой системы и др., а также ликвидацию хронических очагов инфекции (ЛОР-органов, кариес и др.).

Энтеральное питание при заболеваниях почек

Для детей старше3-х лет:

ЛЕЧЕБНАЯ СМЕСЬ«НУТРИЭН НЕФРО» (Компания«Нутритек»,Россия)

ОСОБЕННОСТИ СОСТАВА: белковый компонент представлен легкоусвояемым нативным белком молока, полученным с использованием современных мембранных технологий, содержание белка снижено (что необходимо при почечной недостаточности), смесь обогащена L-гистидином (потребность при почечной недостаточности в L-гистидине повышена), липидный компонент:

среднецепочечные триглицериды,смесь растительных масел(соевое,рапсовое);углеводный компонент представлен мальтодекстринами с различным эквивалентом (степенью гидролиза), что обеспечивает низкую осмолярность и хорошие органолептические свойства смеси;минералы и витамины в суточных дозировках (для взрослого при употреблении 2 л в сутки готового продукта). Не содержит лактозу,

глютен,холестерин и пурины.

ПРИМЕНЕНИЕ СМЕСИ:в виде напитка,добавки к пище(по50-200г в день или14-57мерных ложек или3-14столовых ложек; 1мерная ложка без верха содержит3,5г сухого продукта, 1столовая ложка содержит4мерные ложки),энтерального зондового питания.

10.4.КОНТРОЛИРУЮЩИЙ МОДУЛЬ

Тесты для самоконтроля

1.Больной может быть снят с диспансерного учета в случае сохранения полной клиниколабораторной ремиссии при остром пиелонефрите в течение: а) 1года б) 2лет в) 3лет г) 4лет д) 5лет

2.Больной с хроническим пиелонефритом на диспансерном учете:

а) 1год

б) 2года

в) 3года г) 5лет

д)до передачи во взрослую поликлинику

3. Патогенетическая терапия хронического пиелонефрита обычно включает следующие аспекты,кроме: а)коррекции обменных нарушений б)нормализации уродинамики в)терапии цитостатиками г)иммуностимулирующей терапии

д)оперативной коррекции при обструктивной уропатии

188

4.Больной может быть снят с диспансерного учета в случае сохранения полной клиниколабораторной ремиссии при хроническом гломерулонефрите: а)через2года б)через3года в)через4года г)через5лет д)не снимаются с учета

5. Какой интенсивности физические упражнения не показаны ребенку с острым гломерулонефритом,который выписан из стационара3месяца назад и сейчас находится в состоянии неполной клинико-лабораторной ремиссии: а)занятия физкультурой в основной группе б)занятия физкультурой в специальной группе в)занятия лечебной физкультурой г)утренняя гимнастика д)занятия в секции плавания

6. При каких изменениях гемограммы необходимо ставить вопрос об отмене цитостатиков: а)количество лейкоцитов4,5х109/л б)количество лейкоцитов3,5х109/л в)количество лейкоцитов3,0х109/л г)количество эритроцитов3,0х1012/л д)количество эритроцитов2,5х1012/л

7. При какой продолжительности ремиссии хронического гломерулонефрита можно начать проведение профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям:

а) 1год б) 2года в) 3года г) 4года д)более5лет

8.Какие продукты необходимо исключить из питания ребенка,страдающего оксалатной нефропатией: а)картофель б)капуста в)наваристые бульоны г)редис д)шоколад

9.Выберите препараты,используемые для лечения уратной нефропатии: а)аллпуринол б)урегит в)колхицин г)верошпирон д)бензобромарон

10. Ребенок находится на диспансерном учете с диагнозом “Наследственный нефрит без тугоухости с сохраненной функцией почек”.Какие диетические рекомендации показаны: а)ограничение жидкости б)ограничение белка в)исключение из рациона поваренной соли

189

г)исключение из рациона экстрактивных веществ д)исключение из рациона облигатных аллергенов

Ответы

1) –д; 3) –в; 5) –а,б,д; 7) –д; 9)а,в,г,д; 2) –д; 4) –д; 6) –в,д; 8) –в,г,д; 10)г,д.

Ситуационные задачи Задача №1. Вызов к ребенку 1г 8 месяцев. Мать предъявляет жалобы на беспокойство,

плач во время мочеиспускания, подъем температуры до 38,5оС, мочеиспускание учащено, малыми порциями. Из анамнеза известно, что беременность протекала с гестозом 1 половины, в конце2половины появились отеки, повышалось АД, были изменения в моче (лейкоцитурия,протеинурия).Девочка родилась с весом3200г,ростом48см.До6месяцев находилась на грудном вскармливании, с 6 месяцев – на искусственном вскармливании неадаптированными молочными смесями. В настоящее время получает 300 мл цельного коровьего молока, 400мл кефира, 150г10%манной каши, 150г овощного пюре, ½желтка2 раза в неделю. Бульон, мясное пюре, соки не получает. 10 дней назад начала кашлять, появилось обильное отделяемое из носа,поднялась температура до38оС,снизился аппетит. Лечение симптоматическими средствами под наблюдением участкового врача привело к улучшению, постепенно снизилась температура, улучшилось общее состояние, но еще сохранялись катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей.Кровь и моча не исследовались. Мать без разрешения врача возобновила прогулки. На следующий день после прогулки вновь поднялась температура до38,5оС и появились описанные жалобы. Объективно: Состояние средней тяжести. Кожа бледная, чистая, несколько снижен тургор тканей. Общая вялость, анорексия, высокая температура – 38оС, рвота, задержка стула, беспокойство. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке, ЧСС – 120 в минуту. В легких пуэрильное дыхание, ЧД – 31 в минуту. Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги.При пальпации живота–болезненная гримаса и плач. Общий анализ мочи:реакция щелочная,белок–следы,лейк. –50-80в п/зр.

Общий анализ крови:Эр.– 3,5 *1012/л,НВ – 90г/л,ЦП – 0,8,Лейк.– 7,5*109/л,эоз.– 2%, пал. – 3%,сегм. 59%,лимф. – 30%,мон. – 6%,СОЭ– 32мм/ч.

Вопросы

1. Ваш предварительный диагноз. 2. Перечислите симптомы,подтверждающие диагностическое предположение.

3. Какие исследования нужно провести в поликлинике для подтверждения диагноза. 4. Какие заболевания необходимо исключить. 5. Назовите возможную причину заболевания ребенка. 6. Дайте оценку вскармливания.

7. Где желательно провести лечение и обследование ребенка: амбулаторно в условиях дневного стационара или в соматическом стационаре.

8. Ваши рекомендации по питьевому режиму. 9. Следует ли в острый период менять диету больному.

10. Предложите антимикробные средства для терапии.

Эталон ответа

1. Инфекция мочевыводящих путей. 2. Симптомы бактериальной интоксикации, повышение температуры тела, дизурические

расстройства, болезненность при пальпации живота, воспалительные изменения в гемограмме,лейкоцитурия.

3. Пробы Нечипоренко, Аддис – Каковского, посевы мочи на стерильность, степень бактериурии,чувствительность к антибиотикам,УЗИ почек.

4. Гломерулонефрит,интерстициальный нефрит.

190