Aktualnye_voprosy_poliklinicheskoi_i_socialnoi_pediatrii

	Без осложнения	С осложнениями и	Деструктивные пневмонии
		затяжным течением
До 6 мес	1 р\нед – 1 мес, затем 2	1 р\нед – 2 мес, затем 1	1 р\нед – 3 мес, затем 2 р\мес
	р\мес	р\мес
6-12 мес	1 р\10 дней, затем 1 р\мес	1 р\нед – 1 мес, затем 1-2	1 р\нед – 1 мес, затем 1-2 р\мес
		р\мес
1-3 года	1 р\мес, затем 1 р\квартал	2 р\мес, затем 2-3 р\мес	2 р\мес – 1 мес, затем 1 р\мес
> 3 лет	1 р\мес, затем 1 р\6 мес	Через 1 мес после выписки,	Через 1 мес после выписки, затем
		затем 1 р\квартал	1 р\квартал
Исследо-	ОАК и ОАМ 1 р\мес – 6	ОАК и ОАМ – 1 р\квартал,	ОАК и ОАМ – 1 р\квартал,
вания	мес, ренген – 1р\год	ренген через 6-12 мес (по	ренген – через 6-12 мес после
		показаниям)	выписки, посев мокроты на
			флору, бронхография – по
			показаниям
Осмотр	Пульмонолог - 1 р\мес,	Пульмонолог - 1 р\мес,	Пульмонолог - 1 р\мес,
специалис-	ЛОР – 2 р\год, аллерголог	ЛОР – 2 р\год, аллерголог и	торакальный хирург – 2 р\год,
тами	и фтизиатр по показаниям	фтизиатр по показаниям	аллерголог, фтизиатр, ЛОР – по
			показаниям

Лечение в остром периоде:

Диета ребенка должна соответствовать возрасту, быть полноценной. Количество жидкости для детей1года вместе с грудным молоком и молочными смесями должно составлять140— 150 мл на 1 кг массы в сутки. Детям более старшего возраста дополнительно к пищевому рациону назначают жидкости(морсы,соки,чай). Постельный режим в течение острого периода заболевания при организации выпаивания,

рационального питания, широкой аэрации, тщательного ухода за кожей и слизистыми, рациональной одежды и др.При нормализации температуры расширение режима проводится в течение2-3дней.Прогулки начинать через2-4дня после нормализации температуры(от20 мин),постепенно увеличивая их длительность. Медикаментозное лечение 1. Выбор антибактериального препарата при внебольничной пневмонии

Возраст,форма	Этиология	Стартовый препарат	Замена при
			неэффективности
1-6 мес, типичная	E.coli, др.	Внутрь, в\в:	В\в,в\м: цефуроксим,
(фебрильная с	энтеробактерии,	Амоксициллин\ клавуланат.	цефтриаксон, цефотаксим,
инфильтративной	стафилококк, реже	В\в, в\м: ампициллин +	линкомицин, ванкомицин,
тенью)	пневмококк и	оксациллин или цефазолин +	карбапенем
	H.influencae типа b	аминогликозид
1-6 мес, атипичная	Chl.trachomatis,	Внутрь: макролид	Внутрь: ко-тримаксозол
(афебрильная,	реже P/carinii, U.
диффузная)	urealyticum
6 мес – 6 лет,	Пневмококк (+H.	Внутрь амоксициллин, оспен,	Внутрь:
типичная,	Influenzae	азитромицин, макролид.	амоксициллин\клавуланат,
неосложненная	бескапсульный,	В\м: пенициллин	цефуроксим-аксетил.
(гомогенная) (при	реже типа b)		В\в, в\м: пенициллин,
непереносимости			линкомицин, цефазолин,
лактамов)			цефуроксим
6-15 лет, типичная,	Пневмококк
неосложненная
(гомогенная)
6-15 лет,	M. pneumoniae,	Внутрь: азитромицин,	Внутрь: другой макролид,
атипичная	Chl. pneumoniae	макролид	доксициклин, (>12 лет)
(негомогенная)
6 мес-15 лет,	Пневмококк, H.	В\в, в\м: пенициллин,	В\в, в\м: цефалоспорин 1-3
осложненная	Influencae типа b,	ампициллин, цефуроксим,	поколений, левомицетин +
плевритом или	редко стрептококк	амоксициллин/клавуланат	аминогликозид
деструкцией

101

АМОКСИКЛАВ(ЛЕК,Словения) Амоксициллин+клавулановая кислота Форма выпуска:таблетки,покрытые оболочкой250/125мг, 500/125мг, 875/125мг.Порошок для

приготовления суспензии для приема внутрь; 5 мл суспензии содержит 250/62.5 мг, 125/31.25 мг. Флаконы для внутривенного введения500/100мг, 1000/200мг.

Фармакологические свойства: Амоксиклав представляет собой комбинацию амоксициллина – полусинтетического пенициллина с широким спектром антибактериальной активности и клавулановой кислоты – необратимого ингибитора β-лактамаз. Клавулановая кислота образует стойкий инактивированный комплекс с указанными ферментами и обеспечивает устойчивость амоксициллина к воздействию β-лактамаз,продуцируемых микроорганизмами.

Показания в педиатрии - инфекции, вызванные чувствительными штаммами микроорганизмов: инфекции верхних отделов дыхательных путей и ЛОР-органов(острый и хронический синусит,острый и хронический средний отит, заглоточный абсцесс, тонзиллит, фарингит); инфекции нижних отделов дыхательных путей (острый бронхит с бактериальной суперинфекцией, хронический бронхит, пневмония); инфекции мочевыводящих путей; инфекции в гинекологии; инфекции кожи и мягких тканей, включая укусы человека и животных; инфекция костной и соединительной тканей; инфекции желчевыводящих путей(холецистит,холангит);одонтогенные инфекции.

Способ применения:перорально или внутривенно

Возраст	Пероральные дозы	Внутривенное введение
До3-х мес	30мг/кг/сут по амоксициллину	30мг/кг/сут в2-3введения
	каждые12часов
3мес– 12лет	20-40мг/кг/сут каждые8часов	30мг/кг/сут каждые8часов
Дети старше12лет и взрослые	Таблетки250/125каждые8часов	1,2г(1000/200)каждые8часов
	или таблетки500/125каждые12
	часов

Противопоказания: повышенная чувствительность к амоксициллину, клавулановой кислоте или пенициллинам; наличие в анамнезе указаний на холестатическую желтуху и/или нарушение функции печени,вызванное приемом амоксициллина/клавулановой кислоты.

Побочные эффекты в большинстве слабые и преходящие: потеря аппетита, тошнота, рвота, диарея,нарушение функции печени,холестатическая желтуха,аллергичение реакции,кандидоз и другие виды суперинфекции, обратимое увеличение протромбинового времени(при совместном применении с антикоагулянтами).

2. Дезинтоксикационная терапия /по показаниям/. Борьба с интоксикацией включает обильное питьё (минеральные воды, соки, клюквенный сок, отвар шиповника, кипячёная вода и т.д.). Внутривенное введение жидкости в большинстве случаев не рекомендуется из-за гиперпродукции антидиуретического гормона. У больных с признаками эксикоза возможно применение внутривенного капельного введения гемодеза, изотонического раствора натрия хлорида, 5%раствора глюкозы.

3. Патогенетическая терапия. Восстановление дренажной функции лёгких осуществляется назначением отхаркивающих препаратов. При острых процессах показаны мукорегуляторы (амброксол, бромгексин), и препараты рефлекторного действия содержащие эметины или сапонины (настой термопсиса, мать-и-мачехи, корня алтея и т.д.). При бронхоспазме назначаются бронхолитические средства (селективные b- адреностимуляторы короткого действия).

4. Иммуномодулирующая терапия Физиотерапия. В домашних условиях при нормализации температуры возможно применение

горчичников, банок, щелочных ингаляций и фитоингаляций, компрессов (редечно-масляные, медовые смеси с соком алое и спиртом в равных соотношениях,полуспиртовые на1.5-2часа), озокеритовых аппликаций на грудную клетку № 10-15. Ингаляции соляно-щелочные (р-ры хлорида натрия, гидрокарбоната натрия, йодида калия); ингаляции с протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, мукосольвин); ингаляции отварами лекарственных трав при отсутствии бронхообструктивного синдрома (ромашка, шалфей, мать-и-мачеха). В условиях поликлиники: лекарственный электрофорез с кальцием, йодидом калия, сульфатом магния,медью;ультразвук на грудную клетку,область надпочечников. ЛФК. Дыхательная гимнастика;массаж в дренажных положениях,вибрационный массаж.

102

Фитотерапия используется для облегчения отхождения мокроты, санации бронхов и успокаивающего влияния на центральную нервную систему: корень алтея, лист мяты перечной,трава шалфея,корень девясила,трава мать-и-мачехи,лист эвкалипта,липовый цвет, сосновые почки,тмин,чабрец,фиалка трехцветная,солодка,душица,подорожник.В аптеках есть готовые грудные сборы и сиропы: Сбор грудной №1(корня алтея2части,мать-и-мачехи2части,душицы1часть). Сбор грудной №2(солодки3части,подорожника3части,мяты4части). Сбор потогонный №1(смесь равных частей цветков липы и ягод малины). Сбор потогонный №2(ягод малины2части,мать-и-мачехи2части,душицы1часть). Эликсир грудной (экстракта корня солодки 60 частей, раствора аммиака 10 частей, масла анисового 1 часть, спирта 49 частей, воды 180 частей. Назначается: 1капеля на год жизни ребенка. В качестве противовоспалительного, отхаркивающего средства используют сок редьки с

медом(1часть свежевыжетого сока редьки смешивают с2частями меда). Разжижению мокроты способствует отвар ягод калины с медом(100г ягод варят в течение5 минут в200г меда).Назначают по1ст.л. 4-5раз в день,запивая теплой водой.

Настой шиповника обладает бактерицидным свойством, действует потогонно и мочегонно, повышает резистентность организма, ускоряет выздоровление (5-6 ложек ягод на литровый термос).

Реабилитация(восстановительное лечение)в период реконвалесценции Режим. Максимальное использование свежего воздуха, ограничение контакта с больными и

носителями патогенной флоры. Допуск ребенка в ДДУ и школу разрешается через 2 недели после клинико-лабораторного выздоровления,с рекомендациями: - ежедневные занятия дыхательной гимнастикой и ЛФК с постепенным повышением

физических нагрузок.Возобновление посещения уроков физкультуры в школе–через4-8 нед после клинического выздоровления,затем ребенок допускается к урокам физкультуры в подготовительной группе. При хорошей переносимости физических нагрузок в подготовительной группе через 1-2 месяца возможен перевод в основную группу по физкультуре;

- в период диспансерного наблюдения дети в школе от экзаменов не освобождаются. Диета

Питание должно быть рациональным для соответствующего возраста. Рацион должен включать следующие группы продуктов: - Белковая группа:мясо нежирное,птица,рыба,субпродукты,яйца,творог в комбинациях и

с чередованием. - Жиры растительного и рыбного происхождения.

- Молочные продукты:молоко,кефир,продукты с пробиотиками. - Овощи,фрукты.

- Картофель, разнообразные каши, макаронные изделия, хлеб и выпечка дозируется в зависимости от физической нагрузки и состояния питания ребенка.

- Паек «вкусностей» рекомендуется использовать в конце основных приемов пищи в минимальных количествах. Желательно использовать мед,домашние заготовки на основе ягод, особенно брусники, клюквы, черники, смородины, любимые ребенком фрукты и соки,черный горький шоколад.

Медикаментозная реабилитация Осуществляется только по индивидуальным показаниями включает иммунотерапию,

стимулирующую терапию и фитотерапию (нуклеинат натрия, метилурацил, дибазол, женьшень,иммунал,элькар,алоэ,настой элеутерококка,витамины В1,В6,В15,С). Физиотерапия – электрофорез, аппликации; индуктотермия; магнитотерапия; саунотерапия, галотерапия,лазеротерапия.

ЛФК,массаж грудной клетки курсами10-15дней.

103

Санаторно-курортное лечение (глава 14) возможно в местных санаториях в течение 1-3 месяцев или на курортах менее2-3месяцев.

Вакцинация

Проводится через2месяца после клинико-лабораторного выздоровления.

Медицинское освидетельствование при постеновке на воинский учет(глава15)

Показания к госпитализации

- пневмония недоношенных; - пневмония новорожденных и детей первого года жизни;

- пневмония с осложненным течением; - при наличии факторов риска, предрасполагающих к затяжному или рецидивирующему

течению болезни (иммунодефициты, аномалии конституции, фоновые состояния, эндокринные заболевания,плохие бытовые условия);

- дети из семей социального риска. Показания для организации стационара на дому: 1. При отказе от госпитализации при тяжелом и средне-тяжелом состоянии ребенка.

2. При удовлетворительных материально-бытовых условиях в семье,социальном статусе семьи,хорошем психологическом климате в семье. 3. При наличии отягощенного преморбидного фона.

Противопоказания для направления больного в дневной стационар: 1. Лихорадочный период болезни. 2. Острый период болезни,требующий антимикробной терапии.

3. С сопутствующими заразными,острыми заболеваниями. Показания для направления больного в дневной стационар: 1. После окончания острого периода для курса рассасывающей, секретолитической, иммуномодулирующей терапии,ЛФК,физиолечения,массажа.

2. После выписки из стационара для курса восстановительной терапии. 3. Осложненные,затяжные формы пневмонии. 4. Рецидивы пневмонии.

5. Пневмонии, протекающие на неблагоприятном преморбидном фоне (аномалии конституции, рахит, гипотрофия, анемия, другие болезни обмена, вторичное иммунодефицитное состояние). 6. Группа риска по формированию хронических неспецифических заболеваний легких

(ХНЗЛ).

Профилактика

Профилактика пневмоний предусматривает предупреждение ОРВИ и, особенно, гриппа, на фоне которых развивается большинство бактериальных пневмоний.Обязательная вакцинация предусмотрена в отношении туберкулеза, коклюша, кори, которые нередко являются причиной развития воспалительных изменений в легких. Вакцинация против гриппа включенная в Календарь иммунопрофилактики по

эпидемиологическим показаниям, в соответствии с которым прививкам подлежат дети, страдающие хроническими соматическими заболеваниями; часто болеющие ОРВИ дети дошкольного возраста; школьники. Применение вакцины против инфекции, вызванной H. Influenzae типа b, у детей первых месяцев жизни сокращает заболеваемость тяжелой пневмонией этой этиологии и заболеваемость всеми тяжелыми пневмониями. Вакцинация против инфекции, вызванной H. Influenzae типа b, возможна на добровольных началах. Полисахаридная пневмококковая вакцина иммуногенна лишь у детей старше 2 лет. Применение этой вакцины рекомендуют детям из группы риска тяжелого течения

104

пневмококковой инфекции. Коньюгированные пневмококковые вакцины иммуногенны у детей с первых месяцев жизни(в РФ не зарегистрированы).

7.3.БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое проявляется:

•полной или частичной обратимой обструкцией дыхательных путей,возникающей вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отёка слизистой оболочки, инфильтрации подслизистой оболочки воспалительными клетками, гиперсекреции слизи, утолщения базальной мембраны; •эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди, которые, как

правило, бывают связаны с воздействием специфических триггерных факторов и возникают преимущественно в ночное время или ранним утром; • гиперреактивностью дыхательных путей.

Критерии тяжести бронхиальной астмы

	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая
Частота	не чаще1раза в месяц	3-4раза в месяц	несколько раз в неделю или
приступов			ежедневно
Клиническая	эпизодические,быстро	приступы средней тяжести	постоянное наличие
характеристика	исчезающие,легкие	протекают с отчетливыми	симптомов:тяжелые
приступов		нарушени-ями функции	приступы,астматические
		внешнего дыхания	состояния
Ночные	отсутствуют или редки	2-3раза в неделю	почти ежедневно
приступы
Переносимость	не изменена	снижение переносимости	значительно снижена
физической		физических нагрузок	переносимость физических
нагрузки,			нагрузок
активность и
нарушение сна
ПоказательPEFв	80 %от должного	60-80 %от должного	менее60 %
период	значения и более	значения
обострения
Суточные	не более20 %	20-30 %	более30 %
колебания
бронхопроходи-
мости
Характеристика	симптомы отсутствуют,	неполная клинико-	неполная клинико-
периодов	нормальная функция	функциональная ремиссия	функциональная ремиссия
ремиссии	внешнего дыхания		/ДН разной степени
			выраженности/
Длительность	3и более месяцев	менее3месяцев	1-2месяца
периодов
ремиссии
Физическое	не нарушено	не нарушено	возможно отставание и
развитие			дисгармоничность
			физического развития
Способ	приступы	приступы купируются	приступы купируются
купирования	ликвидируются	бронхолитиками/в	введением парентерально
приступов	спонтанно или	ингаляциях и парентерально	бронхоспазмолитиков в
	однократным приемом	/,по показаниям назначают	сочетании с кортико-
	бронхолитиков/в	кортикостероидные	стероидами в усло-вииях
	ингаляциях,внутрь/	препараты парентерально	стационара,нередко - в
			отделении интенсивной
			терапии

Фундаментом,на котором построена новая концепция выбора терапии БА вGINA 2006,вместо степени тяжести стал КОНТРОЛЬ над бронхиальной астмой

105

		Контролируемая БА(все	Частично
	Характеристики	перечисленное)	контролируемая БА	Неконтролируемая БА
			(наличие любого
			проявления в течение1
			недели)
	Дневные симптомы	Нет(≤2эпизодов в	> 2эпизодов в неделю
		неделю)
	Ограничение активности	Нет	Есть–любой	Наличие 3 или более
			выраженности	признаков		частично
				контролируемой		БА	в
	Ночные симптомы/	Нет	Есть
				течение любой недели
	пробуждения из-за БА
				и/или…
	Потребность в препаратах	Нет(≤2эпизодов в	> 2эпизодов в неделю
	«скорой помощи»	неделю)
	Функция легких(ПСВ или	Норма	<80%от должного или
	ОФВ1)		лучшего показателя
	Обострения	Нет	≥1за последний год	…любая	неделя		с
				обострением*

Критерии оценки тяжести приступа бронхиальной астмы у детей

Признаки	Легкий	Средне-тяжелый	Тяжелый		Астматический статус
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Резко снижена,	Резко снижена или
			положение		отсутствует
			вынужденное
			(ортопноэ)
Речь разговорная	Сохранена	Ограничена,	Речь затруднена		Отсутствует
		произносит
		отдельные фразы
Сфера сознания	Не изменена,	Возбуждение	Возбуждение,		Спутанность сознания,
	иногда		испуг		коматозное состояние
	возбужде-ние
Частота дыхания	Нормальное	Выраженная	Резко выра-		Тахипноэ или
	или дыхание	экспираторная	женная экс-		брадипноэ
	учащено до	одышка–более	пираторная
	30%нормы	30-50%от нормы	одышка–более
			50%от нормы
Участие вспомога-	Нерезко	Выражено	Резко выражено		Парадоксальное торако-
тельной мускулату-ры,	выражено				абдоминальное дыхание
втяжение яремной ямки
Дыхание при	Свистящие	Выраженное	Резко выра-		«Немое легкое»,
аускультации	хрипы,	свистящее на	женное сви-		отсутствие
	обычно в	вдохе и выдохе	стящее или		дыхательных шумов
	конце выдоха	или мозаичное	ослабленное
		проведение	проведение
		дыхания	дыхания
Частота пульса	Увеличена	Увеличена	Резко увеличена		Брадикардия
ОФВ1,ПСВ	70-90%	50-80%	<50%		-
SaО2	Более95%	90-95%	Менее90%		-
РаСЩ2мм рт.Ст.	Менее35	Менее35-40	Более45		-
Объем	Бронхоспазмолитическая терапия		Использовались высокие дозы препаратов.
бронхоспазмолитическо	не проводилась или использовались		Возможна передозировка адреномиметиков
й терапии в последние	низкие\средние дозы препаратов		и\или теофиллина
сутки

106

Диспансеризация

Осмотры		Кратность
	Легкое течение БА		Средне-тяжелое и тяжелое
			течение
Педиатр	Не реже1раза в3мес,при		Не реже1раза в1-2мес
	длительном межприступном
	периоде– 2раза в год
ЛОР-стоматолог,аллерголог	2раза в год
Лабораторно-	Кратность
инстремантальные
исследования
Пикфлоуметрия	Ежедневно2раза в сутки
ОАК,ОАМ	1раза в3мес
Кал на я/глистов,простейшие	2раза в год
Спирография	2раза в год
Ренгенография грудной клетки по	По показаниям
показаниям

При легком и среднетяжелом течении бронхиальной астмы дети посещают школу. При тяжелом течении организуется обучение школьников на дому или дается дополнительный выходной день. Освобождение от переводных экзаменов постоянно при частых приступах.Освобождение от занятий физкультурой на1мес после приступа,далее постоянно занятия в подготовительной группе при тяжелом течении заболевания – занятия в группе ЛФК.

Инвалидность при тяжелом течении БА сроком на 2 года, при гормонозависимой форме–сроком до18лет.Дети имеют право на бесплатный отпуск лекарств. Снятие с учета. Диспансерное наблюдение проводят до перевода во взрослую поликлинику.Группа здоровьяIII-V.

Реабилитация(восстановительное лечение)

Диета должна быть гипоаллергенной (неспецифической или индивидуальной), витаминизированной, сбалансированной по белкам, жирам и углеводам. Рекомендуется подбор индивидуальной диеты с исключением из рациона аллергенных продуктов, специфичных для данного больного (пищевой дневник). Неспецифическая гипоаллергенная диета предусматривает исключение облигатных аллергенов: рыба, куриные бульоны и мясо кур, яйцо, мед, шоколад, кофе, какао, цитрусовые, клубника, малина и др.Запрещаются острые,соленые блюда,пряности,маринады,консервы. Режим. Рекомендуется создание гипоаллергенной обстановки в семье, дошкольном учреждении, школе, достаточное пребывание на свежем воздухе, ведение пищевого дневника.В межприступный период режим дня ребенку соответствует возрасту.

Допуск ребенка в ДДУ и школу разрешается после приступа при хорошем самочувствии, восстановлении сна, аппетита, ликвидации патологических симптомов, нормализации инстументально-лабораторных показателей.

Медикаментозное лечение Целью лечения является достижение и поддержания клинического контроля над бронхиальной астмой.

Лечебный подход,основанный на контроле бронхиальной астмы для детей старше5лет,подростков и взрослых(GINA, 2006)

Уровень контроля	Лечебное мероприятие
Контроль	Поддержание текущего контроля и поиск самой низкой ступени
Частичный контроль	Рассмотрение пошагового подхода для достижения контроля
Отсутствие контроля	Усиление лечения до достижения контроля
Обострение	Лечение обострения
	Ступени терапии(GINA, 2006)

107

Шаг1	Шаг2		Шаг3	Шаг4	Шаг5
			Обучение пациентов
		Контроль среды обитания
β2-агонисты		β2-агонисты короткого действия«по требованию»
короткого
действия«по
требованию»
	Выбрать один		Выбрать один	Добавить один или	Добавить один или
				больше	больше
	Низкодози-		Низкодози-	иГК средние или	Пероральный
	рованный иГК		рованный иГК+β2-	высокие дозы+β2-	кортикостеро-ид
			агонист	агонист	(самые низкие дозы)
			длительного	длительного
			действия	действия
Быбор базисной	Модификатор		иГК средние и	Модификатор	ЛечениеIgЕ
терапии	лейкотриенов		высокие дозы	лейкотриенов	антителами
			Низкодозовый иГК	Теофиллин
			+модификатор	пролонгирован-
			лейкотриенов	ного действия
			Низкодозирован-
			ный иГК+
			Теофиллин
			пролонгирован-ного
			действия

Оптимальный путь введения лекарственных веществ–ингаляционный. Лекарственные средства для лечения БА подразделяются на: 1) Препараты для

поддерживающей терапии: контроль заболевания (предупреждение симптомов); 2) Препараты для облегчения симптомов БА(симптоматическая терапия). Препараты для симптоматической терапии БА: короткодействующие β2-агонисты;

системные глюкокортикостероиды (внутрь, в/в); антихолинергические препараты (М-холинолитики); метилксантины короткого действия; комбинированные короткодействующие бронходилататоры (β2-агонисты + антихолинергические препараты). Короткодействующие β2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) обеспечивают быструю

бронходилатацию, являются препаратами выбора для купирования приступов БА и профилактики бронхоспазма при физической нагрузке, должны применяться только по потребности. Частое или растущее использование короткодействующих β2-агонистов указывает на недостаточную эффективность поддерживающей терапии. Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон) угнетают

воспаление в дыхательных путях. Используются при тяжелых приступах для предотвращения прогрессирования симптомов; снижения частоты госпитализаций; предотвращения повторных тяжелых приступов.Длительность курса терапии системными глюкокортикостероидами для лечения обострений обычно 5-10 дней. Доза – 1 мг/кг в сутки преднизолона. Антихолинергические препараты (ипратропия бромид, атровент). Обладают умеренным

бронходилатирующим эффектом;не влияет на воспаление и аллергические реакции.Роль в терапии БА: при обострении в сочетании с ингаляционным β2-агонистом (беродуал) вызывает умеренное улучшение функции легких и снижает риск госпитализаций; как монотерапия приступов рекомендован при непереносимости β2-агонистов. Метилксантины короткого действия(эуфиллин).Уступает β2-агонистам в силе и скорости бронхорасширяющего эффекта; может использоваться для уменьшения выраженности симптомов БА.В связи с возможностью развития тяжелых побочных эффектов(тошнота, рвота, тахикардия, аритмии и др.), необходимо регулярное определение концентрации препарата в крови.

108

Поддерживающая терапия БА:ингаляционные глюкокортикостероиды;антагонисты лейкотриенов; длительно действующие β2-агонисты; метилксантины длительного действия;кромоны;системные глюкокортикостероиды.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазона дипропионат, будесонид; флутиказона пропионат). Ингаляционные глюкокортикостероиды – самые эффективные препараты,угнетающие воспаление при БА.Для ингаляционных глюкокортикостероидов характерны высокая местная противовоспалительная активность и низкая системная биодоступность.

Антагонисты лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст). Механизм действия: блокада лейкотриеновых рецепторов в дыхательных путях или ингибирование 5- липоксигеназы → предотвращение развития эффектов лейкотриенов.Обладают слабым и вариабельным бронходилатирующим эффектом; менее эффективны, чем даже низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов; добавление антилейкотриеновых препаратов к лечению в случае недостаточной эффективности низких доз ингаляционный глюкокортикостероидов обеспечивает умеренное клиническое улучшение - уменьшение частоты обострений БА.

Длительнодействующие β2-агонисты (сальметерол, формотерол). Вызывают расслабление гладких мышц бронхов, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают мукоцилиарный клиренс.Не должны использоваться в качестве монотерапии астмы из-за возможности развития толерантности к β2-агонистам. В случае применения β2-агонисты длительного действия следует использовать только в комбинации с адекватной дозой ингаляционных глюкокоритикостероидов, предпочтительно в виде фиксированной комбинации.

Комбинированная терапия ингаляционных глюкокортикостероидов + длительнодействующих β2-агонистов.

флутиказона пропионата в комбинации с сальметеролом(серетид)будесонида в комбинации с формотеролом(симбикорт)

Метилксантины длительного действия (теопек). Обладают умеренным бронходилатирующим эффектом и слабым противовоспалительным действием. Назначаются в дополнение к ингаляционным или пероральным глюкокортикостероидам у детей в возрасте старше 5 лет. При использовании теофиллина необходимо контролировать его концентрацию в плазме крови.

Кромоны (кромогликат натрия, недокромил натрия). Механизм действия: угнетают выброс медиаторов воспаления из тучных клеток. Роль в терапии БА: небольшая. Длительная терапия кромогликатом натрия у детей с БА статистически значимо не превосходила по эффективности плацебо.

Системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон). Следует использовать у детей с астмой только в случае развития тяжелых обострений,как на фоне вирусной инфекции,так и в ее отсутствие.

Ингаляционные глюкокортикостероиды – препараты выбора для базисной терапии персистирующей БА любой степени тяжести у детей.Препараты этой группы значительно улучшают функцию легких, уменьшают бронхиальную гиперреактивность и симптомы БА,снижают частоту приступов и обострений,улучшают качество жизни и снижают риск смерти от БА.

Выбор устройства для ингаляции у детей

Возрастная группа	Предпочтительное устройство	Альтернативное устройство
Младше4лет	ДАИ и соответствующий спейсер с	Небулайзер с лицевой маской
	лицевой маской
4-6лет	ДАИ и соответствующий спейсер с	Небулайзер с лицевой маской
	мундштуком
Старше6лет	ДПИ или ДАИ, активируемый	Небулайзер с мундштуком
	дыханием,или ДАИ со спейсером

109

В межприступном периоде возможно проведение аллерген-специфической иммунотерапии, целью которой является снижение чувствительности пациента к естественной экспозиции данного аллергена–специфическая гипосенсибилизация.

Специфическая гипосенсибилизация заключается во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность и который вызывает клинические проявления заболевания.

Аллерген-специфическую иммунотерапию проводит врач-аллерголог. Перед проведением терапии пациентам должно быть проведено клиническое и аллергологическое обследование с целью определения показаний и противопоказаний к данному виду лечения. Эффективность аллерген-специфической иммунотерапии зависит от времени ее проведения (на ранних стадиях заболевания лечение эффективнее); правильности выбора аллергена и метода проведения аллерген-специфической иммунотерапии; индивидуальной чувствительности пациента; возраста пациента (чем моложе больной, тем эффективность выше). Для оценки эффективности лечения пыльцевыми аллергенами пациентам рекомендуют вести дневник.

При направлении в аллергологический кабинет необходимы: 1) подробная выписка из истории развития ребенка с указанием семейного,

биологического и социального анамнеза; 2) результаты лабораторных исследований (клинические анализы крови и мочи, кала на

яйца глистов и простейшие трехкратно,соскоб на острицы); 3) заключение специалистов(отоларинголога,стоматолога и других по показаниям);

4) рентгенограмма грудной клетки, придаточных пазух носа (или выписать заключение рентгенолога);

5) больным, имеющим в анамнезе боли в животе, необходимо дуоденальное зондирование,копрологический анализ кала,консультация гастроэнтеролога.

Фитотерапия.Противопоказанием к фитотерапии служит пыльцевая сенсибилизация.При БА применяют растения, которые относят к группе препаратов, обладающих противовоспалительными свойствами: алтей лекарственный, девясил высокий, зверобой продырявленный, календула лекарственная, подорожник большой и др. В солодке голой (корневище и корни) содержатся тритерпиновые соединения, близкие по строению к кортикостероидам. Солодка обладает отхаркивающим, разжижающим мокроту, спазмолитическим противовоспалительным действием. Противовоспалительные свойства растения заключаются в купировании воспалительных реакций, вызванных гистамином, сератонином,брадикининами. Физиотерапия включает в себя следующие мероприятия: иглорефлексотерапию;

лазеротерапию; общее ультрафиолетовое облучение; гальванический воротник с кальцием; парафиново-озокиритовые аппликации; аэроионотерапию; электросон; климатолечение;магнитолазерная инфракрасная терапия;саунотерапия;галотерапия. ЛФК. Показано проведение дыхательной гимнастики, баночного массажа, точечного массажа биологически активных зон,массажа грудной клетки и воротниковой зоны. Санаторно-курортное лечение Показано детям с бронхиальной астмой при стойкой ремиссии. В местные санатории

можно направлять детей в послеприступном периоде сразу же,а в другие климатические зоны через3месяца от начала ремиссии.Перед направлением на санаторно-курортное лечение следует провести санацию хронических очагов инфекции.Продолжительность лечения до1.5месяцев.Предпочтительное время года–конец весны,лето,начало осени.

Вакцинация

Решение о проведении профилактических прививок принимается иммунологической комиссией детской поликлиники. Следует предусмотреть раздельное введение вакцин АДС-М и полиомиелитной с интервалом в 1 месяц, назначить прививку в оптимальный сезон с наименьшей аллергической активностью для данного ребенка. Иммунизация

110