Aktualnye_voprosy_poliklinicheskoi_i_socialnoi_pediatrii

верхние 2/3 ушных раковин. Количество хряща в ушных раковинах, плотность оцениваются при их сгибании. До 32 недель раковины мягкие, после сгибания не расправляются. Между 32-36 неделями появляется хрящ и ушные раковины медленно разгибаются после складывания. В 36-38 недель определяется тонкий хрящ в ушных раковинах, и они быстро разгибаются при складывании. Непропорциональное телосложение: относительно большая голова и туловище, короткая шея и ноги, низкое расположение пупка. Преобладание мозгового черепа над лицевым;малый родничок и черепные швы открыты.

Глубоко недоношенный ребенок до 24-26 недель пассивно переворачивается на бок, когда его выкладывают на спину. В 27-30 недель он еще находится в состоянии полной мышечной гипотонии, лежит на спине с вытянутыми конечностями. После 30 недель начинается флексия в коленных и тазобедренных суставах и в34недели ребенок находится в позе «лягушки». В последующем увеличивается флексия в верхних конечностях и в 36-38 недель отмечается полное сгибание рук и ног. Пассивный мышечный тонус оценивается при выполнении таких приемов,как приведение пятки к уху,при оценке углов,образующихся при пассивном сгибании конечностей в суставах.Сгибательные углы уменьшаются с увеличением мышечного тонуса по мере созревания ЦНС. При определении степени развития активного тонуса производиться оценка экстензоров туловища и нижних конечностей, экстензоров и флексоров шеи,то есть исследуются так называемые выпрямляющие реакции в этих группах мышц. Сосательный рефлекс присутствует в различной степени выраженности с 24 недель, хорошо выражен с 32, глотательный рефлекс с 33-34 недель, хватательный рефлекс вызывается с28недель,рефлекс Моро в28недель легко истощается и полностью выражен с 32 недель, зрачковый присутствует с 31 недели, надпереносничный появляется после 32-34 недель. К оценке зрелости нервной системы относится исследование крика: у истинно недоношенного ребенка незрелый болевой крик.

К функциональным признакам недоношенных относят длительную физиологическую эритему,желтуху недоношенных,слабость и быстрое истощение физиологических рефлексов вялую реакцию на осмотр, а также незрелость сурфактанта легких, функции почек, желудочно-кишечного тракта и других систем организма.

Недоношенные дети склонны к гипотермии, обусловленной сниженной теплопродукцией при повышенной теплоотдаче из-за большей относительной поверхности тела, слабо развитой подкожной жировой клетчатки, сниженных запасов гликогена и бурого жира.Кроме того,недоношенные дети не способны сохранять тепло«свернувшись клубком», как это делают доношенные новорожденные из-за мышечного гипотонуса. Гипотермия и холодовой стресс приводят к таким осложнениям как гипогликемия,метаболический ацидоз, гипоксемия, нарушения свертывания крови, шоку, апноэ, внутрижелудочковые кровоизлияния.

Для недоношенных детей характерны более высокие темпы прироста массы тела на первом году жизни (за исключением первого месяца). К 2-3 месяцам они удваивают первоначальную массу тела, к3-5 – утраивают, к году – увеличивают в4-7 раз. Как правило недоношенные дети догоняют своих сверстников к2-3годам жизни,дети с массой тела мене 1000г–к6-7годам.Ежемесячная прибавка массы тела– 600г в первом полугодии и к концу года– 400-500г.Рост недоношенных детей за первый год жизни увеличивается в среднем на 26,6-36 см. Увеличение окружности головы у недоношенных в первом полугодии составляет 1-3,2см в месяц,в возрасте5-12мес.– 1-0,5см.Окружность грудной клетки недоношенного новорожденного на3-4см меньше окружности головы,к3-5мес эти размеры выравниваются и в дальнейшем окружность грудной клетки превышает окружность головы.

Начало прорезывания зубов у недоношенных задержано,при сроке гестации более34-35 недель первые зубы появляются в 6-7 мес, при сроке 30-34 недель – в 7-9 мес, а при сроке гестации менее30недель–в10-12мес.

Особенности желтух у недоношенных детей:более выражена и продолжительна, чем у доношенных (до 3-4 недель). Новорожденные с затяжной желтухой являются группой риска

51

по развитию дискинезии желчевыводящих путей (поэтому рекомендуется проведение УЗИ желчного пузыря до,во время и после кормления).

Гипогликемия у недоношенных детей. Гипогликемии у новрожденных могут проявляться сразу после рождения или в первые 3-5 дней жизни и могут быть обусловлены недоношенностью, внутриутробной задержкой развития или врожденными нарушениями углеводного обмена. Группы риска новорожденных по развитию гипогликемии: недоношенность, малый вес при рождении, рожденные от матерей с сахарным диабетом, рожденные в двойне (меньший из близнецов). Клинически гипогликемия проявляется: вялостью, сонливостью, снижением t тела, вялым сосанием, тремором конечностей, подбородка, цианозом, апноэ и судорогами. Опасная гипогликемия у доношенных новорожденных–при концентрации глюкозы крови<1,7ммоль/л в сыворотке и<1,9ммоль/л в плазме (требует неотложной терапии); у недоношенных - <1,1 ммоль/л в сыворотке и <1,4 ммоль/л в плазме (требует неотложной терапии). Настораживающая гипогликемия у новорожденных - 2,2 ммоль/л в сыворотке и <2,5 ммоль/л в плазме. Нормальные значения концентарции глюкозы: недоношенные и маловесные новорожденные 2,2-3,6 ммоль/л; доношенные новорожденные и дети до 2-х лет (натощак) 3,3-5,5 ммоль/л. Тактика педиатра при подозрении или выявлении гипогликемии у новорожденных:госпитализация ребенка,на догоспитальном этапе при легкой гипогликемии отпаивание 10% р-ром глюкозы, тяжелой – в/в введение40%р-ра глюкозы2мл/кг.

Выписка недоношенного ребенка из стационара на педиатрический участок осуществляется при наличии стойкой адаптации к внешней среде(самостоятельное сосание,регулярная прибавка массы тела–при выписке2200-2300г и более, адекватная терморегуляция)

Наблюдение детей на первом году жизни осуществляется по IIБ иIII-й группе здоровья

На1-ом месяце жизни обязательно должны проводиться:аудилогический скрининг, осмотр офтальмологом с непрямой бинакулярной офтальмоскопией(так как у недоношенных детей высок риск развитяи ретинопатии)

Оценка физического развития на первом году жизни проводится ежемесячно, на2-ом– 1раз в квартал,на3-ем– 2раза в год,далее– 1раз в год

Расчет питания проводится1раз в2недели

Вопрос о начале вакцинации решается строго индивидуально,с2-х месячного возраста,при участии невропатолога Введение БЦЖ или БЦЖ-М - после6месяцев Вводится только АДС(коклюшный компонент исключается) Недоношенные дети с массой тела менее2кг,рожденные от матерей-носителей вируса гепатита В,прививаются против гепатита в первые12часов после рождения

Диспансеризация

Осмотры		Кратность
Педиатр		На1 месяце жизни не реже1раза в неделю,на2-6месяце жизни – 1
		раз в 2 недели, на 6-12 месяце – один раз в месяц, по показаниям –
		чаще. В первые 3-4 месяца жизни, а также в период повышенной
		заболеваемости ОРВИ,врач осматривает ребенка только на дому.От1
		до4лет– 1раз в3месяца.
Невропатолог		1раз в месяц на1-ом году жизни
Офтальмолог	(прямая	На1-ом месяце жизни,далее не менее2-3р в год(1раз в3месяца)
офтальмоскопия	при

52

расширенном зрачке)*
Отоларинголог
Ортопед	1раз в месяц в течение первых3месяцев,затем ежеквартально.
Иммунолог	Перед прививками,при частых ОРИ
Врач ЛФК,физиотерапевт	ПО показанияим
Лабораторно-	Кратность
инструментальные
исследования
ОАК,ОАМ	1 раз в месяц на 1-ом году жизни, с 1 до 3-х лет – 1 раз в 3 месяца,
	старше3-х лет– 1раз в год.

*Примечание. У недоношенных детей высок риск развития ретинопатии, в связи с чем осмотр офтальмолога должен быть осуществлен на2-3недели жизни после выписки из стационара.

Особенности рационального ухода и питания недоношенных детей

1) Температура воздуха в доме,где находится недоношенный ребенок должа составлять2225ºС,кроватка размещается в максимальном отдалении от окон и балконных дверей;

2) Детям1-го месяца жизни требуется дополнительное обогревание (с помощью источника лучистого тепла) при пеленании, подмывании и других домашних манипуляциях; белье перед пеленанием также должно быть согрето;

3) Ванны проводят ежедневно в течение года, t воды для новорожденных – 38-37,5ºС, к 2 месяцам снижается до37-36ºС,продолжительность ванны – 5-7минут.При раздражении кожи и до эпителизации пупочной ранки используют отвары трав (ромашки, шалфей, зверобой,череда из расчета2-3ст ложки на1л воды),которые добавляют в ванну;

4) Одежда ребенка должна быть только хлобчатобумажная; 5) Прогулки в летнее время и сон на воздухе можно проводить сразу после стационара,

начиная с20-30 минут и постепенно увеличивая до2-3 час, 3р/день.Весной и в осеннезимний период выносить ребенка можно при массе тела2500-3000г,продолительность1- ой прогулки – 10-15мин приtвоздуха не ниже+10ºС.В дальнейшем прогулки проводят ежедневно с увеличением длительности до1-2ч в день приtвоздуха до -10ºС;

6) Проведение влажной уборки не менее2р/день и проветривание2-3р/день. Ограничение посещений семьи посторонними людьми и родственниками; при риске развития гнойно-

септических заболеваний, нецелесообразно использование красителей (калия перманганата, бриллиантового зеленого, метиленового синего, спиртовые растворы хлорфиллипта)при обработке пупочной ранки

Особенности закаливающих процедур у недоношенных детей

Воздушные ванны,упражнения в воде и массаж начинают проводить у практически здоровых недоношенных в отделениях выхаживания недоношенных детей уже с 2-3 недель, обучая методике их проведния матерей. В домашних условиях эти процедуры можно продолжать. Воздушные ванны проводят в1,5-3мес по1-3мин3-4р/сут,при сочетании с массажем–до

10-15мин.Контрастные обливания после купания,общие и местные влажные обтирания

разрешаются со 2-ой половины 1-го года жизни. В 3 нед-1 мес ребенка выкладывают на живот, начиная с 2-3 мин 1-2 р, затем 3-4 р/день. С 1-1,5 мес проводят поглаживающий массаж. Растирания, разминания, пассивные движения начинают проводить после 2-3 мес детям, родившимися с массой более 2 кг, при массе менее 1,5 кг – после 5-6 мес. С 7-9 мес массаж и гимнастика проводятся по тем же комплексам, что и у недоношенных детей. Для стимуляции развития психомоторных навыков рекомендуется уделять внимание мелкой моторике пальцев рук,так как это стимулирует речевые области коры головного мозга.Детям в возрасте 3-7 мес проводят ежедневный массаж и гимнастику кистей и пальцев рук (пассивное сгибание-разгибание). После 8-9 мес для развития речи важно включать манипуляции с мелкими предметами (перебирание косточек на счетах, нанизывание на палочки).

Особенности вкармливания недоношенных детей

53

Оптимальной пищей является грудное молоко. Режим вскармливания – свободный, без ночного перерыва. При устанановлении лактации частота кормления – 7-8 р/день, с 3-4 мес можно перейти на6-разовый режим кормления.

Отсутствие материнского или донорского молока или непереносимости женского молока определяет необходимость назначения адаптированных искусственных смесей, которые характеризуются большей калорийностью (до 800 ккал/литр), низким содержанием лактозы, высоким содержанием белка (3 г/100 ккал), ненасыщенных жирных кислот и среднецепочечных триглицеридов, содержащие витамины, микро-и макроэлементы, факторы роста (таурин, карнитин). Специальные смеси для недоношенных детей: Нутрилак Пре, Фрисопре, Хумана ГА 0, Хумана 0, Алпрем, Пре-Нутрилон, Пре-Туттели, Энфалак. Желательно включать в рацион кисло-молочные смеси (до 40% необходимого объёма питания)с1,5-2-х месячного возраста. Энергетическая потребность (ккал/кг/сут) у недоношенных детей в периоде

новорожденности: 1-3день жизни– 20-35; 4-6-й день– 40-60; 7-9-й день– 70-90; 10-14-й день – 100-110и21-30-й день жизни– 120-140ккал/кг/сут.

При естесственном вскармливании ребенок до 4-6 мес не нуждается в блюдах дополнительного питания и прикорме. Продолжительность грудного вскармливания недоношенных детей – до 1,5-2-х лет. Последовательность введения блюд дополнительного питания и прикорма у недоношенных аналогична доношенным детям, отличительными ососбенностями являются:

1. Блюда коррекции (соки и желток) и основные блюда прикорма (овощное пюре и каши) недоношенным,родившимся с массой более2000г,вводят на1-2недели раньше,при массе менее1500г–на1-2мес позже,чем у доношенных;

2. С8мес вводятся мясные продукты,при тенденции к развитию железодефицитной анемии– с5-6мес возраста,творог–после6мес;

3. Новые продукты вводят в рацион с предельной осторожностью, начиная с малого количества (соки с 3-5 кап, кашу и пюре – с 1 чайной ложки), порцию постепенно увеличивают и доводят до нормы до8-10дней.

НУТРИЛАК ПРЕ(Компания«Нутритек»,Россия) - специализированная смесь для вскармливания преждевременно родившихся и маловесных детей,способная обеспечить особые потребности малышей в основных питательных веществах и энергии.

Показания: вскармливание недоношенных детей и детей с массой тела менее2000г в сочетании с грудным молоком. При отсутствии у матери молока ПРЕ-НУТРИЛАК можно использовать как основной продукт питания. ПРЕ-НУТРИЛАК полностью обеспечивает повышенные энергетические потребности недоношенного ребенка, отвечает всем международным требованиям, предъявляемым к этой группе продуктов.После достижения ребенком массы2,5кг рекомендуется постепенно переходить на НУТРИЛАК 0-6 и подобные ему смеси. Состав: Белковый компонент (2,0 г в 100 мл): повышенное количество легкоусвояемого белка,

полноцененного по аминокислотному составу, необходимого для обеспечения повышенной потребности маловесных и недоношенных детей. Соотношение казеина к сывороточным белкам - 40:60, позволяет приблизить аминокислотный состав смеси к женскому молоку.Продукт обогащен свободной серосодержащей кислотой - таурином.Жировой компонент(3,9г в100мл)представлен растительными маслами(кукурузное и соевое масла) (35%), концентратом среднецепочечных триглицеридов (39%) и небольшим количеством молочного жира (26%). Среднецепочечные триглицериды не требуют эмульгирования в кишечнике, всасываются непосредственно в систему воротной вены, без предварительного расщепления. Жировая композиция смеси обеспечивает наиболее оптимальное для маловесных и преждевременно родившихся детей соотношение полиненасыщенных жирных кислот: линолевая/альфа-линоленовая - 9,5:1. Жирнокислотный состав продукта обогащен арахидоновой кислотой,

необходимой для правильного формирования мозга и сетчатки глаз недоношенных детей. Для наиболее полного усвоения жира в продукт введен природный эмульгатор - лецитин, а также карнитин, способствующий лучшему окислению жирных кислот на уровне клетки. Углеводный компонент(7,8 г в100 мл) представлен лактозой (64%) и мальтодекстрином (36%), способствующими поддержанию оптимальной лактозной активности, не увеличивая осмотическую нагрузку на почки и кишечник ребенка. Минеральный состав смеси соответствует современными рекомендациями по содержанию микроэлементов и физиологическим потребностям недоношенного ребенка, обеспечивает его нормальный рост и развитие. В смеси содержится 11 микроэлементов и 13 витаминов, необходимых ребенку первых месяцев жизни, в

54

соответствующих физиологических потребностях, в т.ч. витамины А, С, Д3, Е и фолиевую кислоту. Каллорийность– 516ккал в100г сухого продукта или75ккал в100мл смеси.Осмоляльность– 290мОсм/кг. Осмолярность– 299мОсм/л.

Особенности специализированной смеси ПРЕ-НУТРИЛАК: 1. Оптимально сбалансированный состав,преобладание сывороточных белков.

2. Смесь обогащена карнитином и таурином. Карнитин незаменим для детей первых месяцев жизни как участник энергетического обмена,улучшает всасывание жиров в кишечнике,способствует окислению жиров в клетках органов и тканей растущего организма. Таурин – свободная аминокислота, необходимая для нормального роста и развития ребенка,созревания ткани головного мозга и зрительного анализатора. 3. Оптимальное соотношение кальция и фосфора - 1,8:1 обеспечивает эффективное усвоение кальция, что способствует полноценному формированию костной ткани.

4. Содержание железа(0,9мг в100мл)является достаточным для профилактики железодефицитной анемии; соотношение цинка и меди (10:1) способствует максимальному усвоению и предовращает их дефицит в питании детей, который может приводить к задержке темпов роста и веса, нарушениям со стороны работы сердца,иммунной,кроветворной и костной систем. 5. Содержание йода соответствует физиологическим нормам и обеспечивает профилактику дефицита йода,

способствует правильному формированию и становлению функции щитовидной железы. 6. Содержит фолиевую кислоту, необходимую для роста и развития всех органов и тканей, оптимального

функционирования нервной системы и костного мозга; содержит витамин Е, который обеспечивает антиоксидантную защиту и оказывает мембраностабилизирующий эффект. Смесь имеет приятный вкус и хорошо разводится водой,не требует кипячения.Легко усваивается организмом ребенка.

Вакцинация

Проводится по индивидуальному плану. Прививка БЦЖ: недоношенным детям с массой тела менее 2 кг не вводится. Таких детей

должны прививать в стационаре,перед выпиской,а не сразу после рождения.

Прививка против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, гемофильной инфекции: в календарные сроки (в стационаре прививают только инактивированной вакциной,а не живой). Прививка против гепатита В:недоношенным детям с массой тела менее2кг,рожденных от матерей-носителей вируса гепатита В должны быть привиты в первые12час после рождения. Если мать не обследовна на австралийский антиген, то недоношенные дети рассматриваются как рожденные отHBs-позитывных матерей и их прививают в первые12час после рождения и вводят специфический иммуноглобулин против гепатита В. Прививка против гриппа: детей с поражениями органов дыхания необходимо прививать в самые ранние сроки(по достижению6-месячного возраста).

КОНТРОЛИРУЮЩИЙ МОДУЛЬ

Тестовый контроль:

1. Укажите критерии недоношенности(по ВОЗ): а)срок гестации37-38недель; б)срок гестации менее37недель; в)срок гестации38-39недель г)срок гестации28недель и менее; д)масса тела при рождении2000г и менее.

2. Укажите функциональные особенности почек у недоношенных детей:а)увеличение клубочковой фильтрации; б)снижение концентрационной способности канальцев; в)повышенная чувствительность проксимальных канальцев к АДГ; г)большее выделение натрия с мочой,чем у доношенных детей; д)увеличение диуреза во2-ой половине дня. 3. Какими симптомами проявляется гипогликемия у недоношенных детей: а)судорогами б)нистагмом в)тремором

55

г)приступами апноэ и цианоза д)кишечными коликами

4. Какой социально-биологический фактор не влияет на возможность рождения недоношенного ребенка:

а)возраст матери до18лет б)возраст матери более30лет в)возраст отца более40лет

г)предшествующее искусственное прерывание беременности д)наличие спонтанных абортов 5. Какой должна быть температура воздуха в помещении, где находится недоношенный

ребенок:

а) 18ºС б) 20ºС в) 22ºС г) 24ºС

д) 25ºС

6. При каких условиях недоношенного ребенка выписывают из стационара: а)способность поддерживать нормальную температуру тела б)регулярная прибавка массы тела в)достижение массы тела1500г г)хорошая эпитализация пупочной ранки д)нормальные анализы крови 7. Основные правила ухода за недоношенным ребенком:

а)влажная уборка в помещении,где находится ребенок проводится2раза в день б)поддержаниеtвоздуха в помещении22-24°С в)гигиенические ванные прводятся ежедневно сtводы38-37,5 °С г)прогулки и сон на свежем воздухе–сразу после выписки(в летнее время) д)прогулки и сон на свежем воздухе–сразу после выписки(в осенне-зимнее время)

8. Когда следует приложить к груди новорожденного со сроком гестации 34 недели в удовлетворительном состоянии после физиологических родов:

а)сразу после рождения б) 0,5-3ч в) 4ч г) 6ч

д) 12ч

9. Каковы противопоказания для кормления ребенка грудью матери: а)галактоземия б)злокачественное новообразование у матери в)ВИЧ-инфицирование матери

г)недоношенностьIстепени д)подозрение на внутричерепное кровоизлияние у ребенка 10. Какие смеси производятся для вскармливания недоношенных детей: а)Нутрилак Пре б)Пре-Нутрилон в)Альпрем г)НАН д)Галлия Диаргал

Ответы

1)- б,г; 3)- а,б,г,д; 5)- г; 7)- а,б,в,г; 9)- а,б,в,д; 2)- б,г; 4)- б; 6)- а,б,г,д; 8)- б; 10)- а,б,в.

56

Ситуационные задачи Задача 1. У ребенка (возраст 4 месяца), наблюдающегося на педиатрическом участке и

родившегося недоношенным,выявлены признаки железодефицитной анемии.Масса тела4кг, Hbкрови100г/л,эритроцитов3,3Х1012/л.

Вопросы

1. Какие клинические признаки характерны для железодефицитной анемии. 2. Каков план диспансреного наблюдения за данным ребенком? 3. Какое лечение показано данному ребенку?

Эталон ответа

1.У данного ребенка развилась«поздняя»железодефицитная анемия(учитывая возраст),для которой характерны: бледность кожи и слизистых, вялость, слабость, снижение аппетита, приглушенность сердечных тонов, систолический шум, склонность к тахикардии. В данном случае анемия легкой степени тяжести по уровнюHbи эритроцитов. 2.Наблюдение педиатром на2-6месяце -2р/месяц,во2-ом полугодии жизни– 1р/месяц;при нормализации уровняHbи эритроцитов на1-м году жизни– 1р/месяц,на2-ом– 1р/квартал. Консультация невролога,хирурга,ортопеда,отоларинголога–в1р/6месяцев,гематолога–по показаниям,ОАК1р в2недели до нормализации уровняHbи эритроцитов,далее1р/квартал. 3. Вскрамливание грудным молоком, прогулки на свежем воздухе, курсы ЛФК и массажа. Лечение «поздней» железодефицитной анемии осуществляется по общим принципам (в отличие от лечения «ранней» анемии, при которой назначается препарат эпоэтин-бета (эритропоэтин человека рекомбинантный). В настоящее время у детей раннего возраста (в данном случае для лечения «поздней» анемии) рекомендуется использовать новые формы препаратов окисного(III)железа–Феррум-Лек(Лек,Словения),(III)мальтофер,из расчета 5мг/кг/сут по10капель в сутки(в1капле содержится2,2мг элементарного железа)во время кормления. Преимущества препарата Феррум-Лек: легко всасывается, имеет приятный вкус, не требует постепенного увеличения дозы. Лечение данной дозой проводится до нормализации уровня Hb и эритроцитов в периферической крови. В дальнейшем лечение препаратами железа продолжается в профилактической дозе 1,5 мг/кг/сут 2-3 месяцев (при необходимости до6месяцев). Задача 2. Ребенок 15 дней жизни от преждевременных родов при сроке гестации 33-34

недели,состояние при рождении удовлетворительное, масса при рождении2200 г. Поступил под наблюдение участкового педиатра.

Вопросы

1. Когда целесообразно первое прикладывание данного ребенка к груди? 2. Где должны находиться ребенок и мать после перевода из родовой комнаты?

3. Каковы дальнейшие рекомендации педиатра по вскармливанию данного ребенка? 4. Какова энергетическая потребность у недоношенного ребенка в данном возрасте?

Эталон ответа

1. Первое прикладывание данного ребенка к груди целесообразно осуществить через 30-60 минут после рождения(на родовом столе). 2. Ребенку и матери после перевода из родовой комнаты (при их удовлетворительном

самочувствии) целесообразно находиться в палате «мать и дитя» (палата совместного пребывания матери и ребенка). 3.Поддержка грудного вскармливания по первому требованию ребенка, профилактика

гипогалактии у матери, введение блюд прикорма (овощное пюре) – с 3,5-4 мес, безглютеновые каши (гречневая, кукурузная, рисовая) – с 4 мес, блюда коррекции (осветленные соки) – с2-3 мес, фруктовые пюре –с3-3,5 мес, творог – после6 мес, мясные продукты - с8мес,рыба(треска,хек,судак,лососевые,минтай) –с7-8мес,кисло-молочные продукты (кефир, йогурт) – с 7 мес. Новые продукты вводят в рацион с предельной осторожностью, начиная с малого количества (соки с 3-5 кап, кашу и пюре – с 1 чайной ложки),порцию постепенно увеличивают и доводят до нормы за8-10дней.

57

4. Энергетическая потребность ребенка в возрасте 15 дней, родившегося недоношенным, составляет110ккал/кг/сут.

Задача3. Под наблюдение участкового педиатра поступил ребенок.Возраст12дней,родился недоношенным при сроке гестации 32-33 недели, с массой 1700 г. Находится на искусственном вскармливании.

Вопросы:

Организуйте рациональное вскармливание ребенка. Эталон ответа. Ребенка целесообразно кормить адаптированными смесями для

недоношенных детей, например НУТРИЛАК ПРЕ («Нутритек», Россия) или «Алпрем», «Пре Нан»или др.Кормление должно осуществляться из бутылочки с соской.Объём питания для недоношенных детей рассчитывется только калорийным методом(для ребенка в возрасте 12дней– 100ккал/кг/сут– 170ккал/сут– 400мл/сутки),кормить ребенка следует по первому требованию,объём на одно кормление–по аппетиту ребенка(в бутылочку наливать около50 мл смеси).

ГЛАВА6.ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ФОНОВЫМИ СОСТОЯНИЯМИ И АНОМАЛИЯМИ КОНСТИТУЦИИ

К фоновым состояниям в раннем возрасте относятся: анемия, гипотрофия, рахит, спазмофилия и аномалии конституции.

6.1.ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С РАХИТОМ Рахит – заболевание детей раннего возраста с расстройством костеобразования и

недостаточностью минерализации костей, ведущим патогенетическим звеном которого является дефицит витамина Д и его активных метаболитов в период наиболее интенсивного роста организма.

Неблагоприятные факторы,приводящие к развитию рахита

Со стороны матери.			Со стороны ребенка.
1. Возраст матери менее 17 и более			Рождение в осенне-зимний период.
35лет.			Недоношенность,морфо-функциональная незрелость.
2.Токсикозы беременности.			Дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе.
3.	Экстрагенитальная	патология	Гиподинамия(тугое пеленание,отсутствие ЛФК,массажа).
(обменные заболевания, патология			Пищевые факторы (вскармливание неадаптированными смесями,
ЖКТ,почек).			длительное молочное вскармливание, позднее введение прикорма,
4.	Нерациональное	питание	преимущественно вегетарианские виды прикорма–каши,овощи).
беременной.			Дисбактериоз кишечника с диареей, синдромы нарушенного
5.Несоблюдение режима дня.			всасывания.
6.Гиподинамия.			Большая масса при рождении(более4кг).
7. Дефицит солнечного облучения и			Большая прибавка в массе в течение первых трех месяцев жизни.
пребывания на свежем воздухе.			Перинатальная энцефалопатия с поражением3желудочка.
8.Осложненные роды.			Заболевания печени,почек,кожи.
9. Неблагополучные социально-			Частые ОРВИ и кишечные инфекции.
бытовые условия.			Длительный прием противосудорожных препаратов (фенобарбитал,
			дифенин).
			Наследственные аномалии обмена витамина Д и кальциево-
			фосфорного обмена.
			Экологические факторы - избыток в почве и продуктах питания
			стронция, свинца, цинка (приводят к частичному замещению ими
			кальция в костях).
Группу риска по рахиту составляют дети:
	• Недоношенные,маловесные.
	• Родившиеся с признаками морфофункциональной незрелости.
	• С синдромом	мальабсорбции (целиакия, гастроинтестинальная форма пищевой

аллергии,экссудативная энтеропатия и т.д.).

58

• С судорожным синдромом,получающие антиконвульсивные препараты.

• Со сниженной двигательной активностью (парезы, параличи, двигательная

	иммобилизация).
• С хронической патологией печени,желчевыводящих путей.
• Часто болеющие острыми респираторными заболеваниями.
• Получающие неадаптированные молочные смеси.
• С отягощенной наследственностью по нарушениям фосфорно-кальциевого обмена.
•	Из двоен или от повторных родов с малыми промежутками между ними.
Клиническая картина
	В результате нарушения обмена кальция, фосфора и дефицита активного метаболита

витамина D наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы, костной ткани, многих внутренних органов. Первые симптомы рахита обычно появляются в возрасте 1-2 месяцев, развернутая клиническая картина обнаруживается обычно в 3-6 месячном возрасте.Характерная клиника рахита служит основой его диагностики.

Симптомы рахита в начальный период

Органы и системы	Симптомы
Вегетативная нервная система	Беспокойство
	Пугливость
	Раздражительность
	Вздрагивание при ярком свете,звуке
	Нарушение сна
	Потливость(липкий пот)
	Красный дермографизм
Кожа	Повышенная влажность
	Снижение тургора
	Потница
	Облысение затылка
Мышечная система	Гипотония
	Появление запоров
Костная система	Податливость краев большого родничка
Лабораторные данные	Са крови в норме
	Р крови в норме или снижен
	ЩФ в крови повышена
	Ацидоз метаболический
	Р мочи повышен
Рентгенологические изменения	Обычно отсутствуют

Длительность начального периода рахита колеблется от 2-3 недель до 2-3 месяцев и зависит от условий жизни ребенка и факторов, способствующих его развитию. При своевременном лечении и устранении причин, предрасполагающих к рахиту, заболевание может закончиться через несколько недель полным выздоровлением. В противном случае появляются более выраженные рахитические костные изменения. Наиболее сильно поражаются те кости,рост которых наиболее интенсивен в этот период.

Симптомы рахита в период развернутой клинической картины

Органы и системы	Симптомы
Центральная и	Усиление потливости
вегетативная нервная	Нарастание общей слабости
система	Отставание в психомоторном развитии
	Эмоциональная лабильность
Мышечная система	Мышечная гипотония
	Разболтанность суставов
	«Лягушачий»живот
	Высокое стояние диафрагмы
Костная система	Краниотабес
	Уплощение затылка

59

	Квадратная форма черепа
	Увеличение лобных,затылочных бугров
	«Олимпийский»лоб
	Позднее закрытие родничков и швов
	Седловидный нос
	Нарушение прорезывания зубов
	Нарушение прикуса
	Деформация грудной клетки(«грудь сапожника», «куриная»грудь,кифоз,
	лордоз,сколиоз)
	Развернутая нижняя апертура(«гаррисонова»борозда)
	Искривление длинных трубчатых костей
	Плоскорахитический таз
	«Четки»на ребрах
	«Браслетки»в области запястья
	«Нити жемчуга»в межфаланговых суставах пальцев рук
Лабораторные данные	Са крови в норме
	Р крови снижен
	ЩФ в крови повышена
	Ацидоз
	Р мочи повышен или в норме
Рентгенологические	Остеопороз
изменения	Бокаловидные расширения метафизов
	Размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления

Классификация рахита

Рахит характеризуется в зависимости от периода болезни, степени тяжести процесса и характера течения.

IПериод болезни

1.Начальный период –чаще наблюдается на2-3месяце жизни,характеризуется изменениями со стороны нервной системы. 2.Период разгара – прогрессирование симптомов, наряду с функциональными изменениями

нервной системы выявляется изменение костной и мышечной систем. 3.Период реконвалесценции–характеризуется ослаблением и обратным развитием симптомов рахита. 4.Период остаточных явлений – наблюдается в возрасте 2-3 лет. Отмечается деформация

костей,иногда увеличены печень и селезенка. 5. Период заболевания определяется по степени выраженности остеомаляции и отклонений биохимических констант.

IIТяжесть процесса

Iстепень(легкая) –малосимптомный рахит.

II степень (средней тяжести) – многосимптомный рахит, умеренно выражены изменения нервной,костной и мышечной систем.

III степень (тяжелая) – значительные нарушения функций всех внутренних органов, выраженная деформация костей. Степень тяжести определяется выраженностью костных деформаций, количеством

пораженных отделов скелета и функциональным состоянием внутренних органов и систем. III Течение (определяется преобладанием остеомаляции или остеоидной гиперплазии, особенностями развития статической и моторной функций и возрастом ребенка)

Острое течение рахита:

• Чаще наблюдается в первом полугодии жизни;

• Характеризуется быстрым нарастанием симптомов;

• Отличается преобладанием процессов размягчения костей(остеомаляции) над процессами остеоидной гиперплазии;

• Чаще развивается в осенне-зимний период;

• Наблюдается у детей с большой массой тела.

Подострое течение рахита:

60