Aktualnye_voprosy_poliklinicheskoi_i_socialnoi_pediatrii

	а)предсердная с атриовентрикулярной блокадой и без нее;
	б)атриовентрикулярная;
	в)желудочковая.
	4.Трепетание и мерцание предсердий.
	5.Трепетание и мерцание желудочков.
II.	Нарушение проводимости.
	1.	Синоаурикулярная блокада.
	2.	Внутрипредсердная блокада.
	3.	Атриовентрикулярная блокада1, 2, 3степени.
	4.	Внутрижелудочковая блокада:
	а)односторонняя,двусторонняя
	б)полная,неполная
	в)постоянная,преходящая,перемежающаяся.
III.	Комбинированные аритмии:
	1.	синдром слабости синусового узла.
	2.	атриовентрикулярная диссоциация.
	3.	синдром преждевременного возбуждения желудочков.

Пример диагноза: Неревматический кардит (приобретенный), острое течение с нарушением ритма(желудочковая экстрасистолия,нарушение проводимости),НКIIА.

Диспансеризация

Диспансерная группа наблюдения у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости, как правило, определяется основным заболеванием. Диспансерное наблюдение в большинстве случаев осуществляют врач педиатр, кардиолог или кардиоревматолог,узкие специалисты(невропатолог,эндокринолог ЛОР и др.).

Дети и подростки с функциональными нарушениями ритма сердца в зависимости от их характера относятся ко II или III группе здоровья. Эти пациенты должны проходить обследование не реже 2 раз в год с использованием основных методов функциональной диагностики (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, ритмографическое исследование, велоэргометрия и др.). Стационарное лечение и консультация кардиохирурга проводится по показаниям.Экспертная оценка нарушений ритма и проводимости зависит от основного

заболевания,вызвавшего эти нарушения.

Реабилитация(восстановительное лечение)

• Устранение причины аритмии

• Соблюдение режима,кардиотрофическая диета.

• Профилактика аритмий должна быть направлена на устранение факторов, способствующих их развитию, и, прежде всего, создание положительного психологического климата, соблюдение здорового образа жизни, занятия физической культурой,санацию очагов хронической инфекции и др.

• Медикаментозная - экстренное купирование наиболее опасных форм НРС и базисная фармакотерапия.

• Хирургическое лечение. В экстренном купировании нуждаются больные с высоким риском развития СН,

внезапной смерти (желудочковая тахикардия, брадиаритмия, в меньшей степени – суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия,особенно у детей грудного возраста).

Купирование приступа пароксизмальной тахикардии (ПТ) ребенка надо успокоить (экстракт валерианы, корвалол, настойка пустырника, седуксен и др.). Желательно снять ЭКГ. При суправентрикулярной ПТ у детей школьного возраста провести стимуляцию блуждающего нерва (проба Ашнера, Вальсальвы, Чермака-Геринга, вызвать рвотный

141

рефлекс).При отсутствии эффекта у детей младшего возраста - введение антиаритмических препаратов.

Базисная терапия нарушений ритма сердца у детей направлена на создание благоприятного электролитного баланса для действия антиаритмических средств, трофическое воздействие на вегетативные центры регуляции:

1.	С целью восполнения калий-магниевого дефицита используются панангин и
аспаркам в возрастных дозировках.
2.	Рациональная психотерапия особенно эффективна при неврогенной аритмии.
3.	Антиаритмические препараты:
	- препараты, обладающие способностью блокировать быстрые натриевые каналы

клеточной мембраны. Лидокаин (ксилокаин) обычно вводят внутривенно на 5% растворе глюкозы из расчета 0,5-1 мг/кг массы тела 1% раствора для снятия приступов желудочковой тахикардии или частых желудочковых экстрасистол. Этмозин и этацизин применяют в педиатрии при всех видах экстрасистолии, особенно желудочковой, они незаменимы при лечении вагозависимой экстрасистолии, так как не урежают ритм. Курс лечения 5-7 дней, затем препараты даются 3-4 дня в половинной дозе. Дозировка подбирается индивидуально от100до300 мг в сутки в4-6приемов. Для снятия приступа пароксизмальной тахикардии - в/в, в/м 2-3 мг/кг. Аллапинин не замедляет атриовентрикулярную проводимость - эффективен при всех видах экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, мерцании и трепетании предсердий. Внутрь назначается до 75 мг в сутки в 2-3 приема. Курс лечения до 2 месяцев. При приступе пароксизмальной тахикардии вводится в/в, в/м 0,55 раствор 1-2 мл на введение. Пролекофен (ритмонорм, пропафенон)используется для лечения больных с желудочковыми экстрасистолами(через рот до300 мг в сутки в2-4приема).В/в препарат вводят1-2 мг/кг массы тела для снятия желудочковой тахикардии. Эффективен также при пароксизмальной тахикардии на фоне синдромов предвозбуждения желудочков (синдроме укороченного интервала Р-Q, синдромеWPW).

- β-адренергические блокаторы симпатической нервной системы (анаприлин, идерал, обзидан, тразикорн др.). В последнее время используется кардиоселективные β- адреноблокаторы (атенолол, метопролол, корданум). Эти препараты снижают активность синусового узла, замедляют проводимость импульса, уменьшают сократительную способность миокарда, улучшают диастолическую функцию желудочков, снижают АД. Препараты применяются при синусовой тахикардии, симпатозависимых экстрасистолах, для снятия приступа суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.Курс лечения - до 3 недель, доза подбирается индивидуально от30 до 80 мг в сутки в 3-4 приема(1-2 мг/кг массы тела в сутки).В/в вводятся медленно из расчета0,01-0,02мг/кг массы тела.

- средства, удлиняющие рефактерный период. Кордарон (амиодарон) эффективен при всех видах экстрасистолии,имеет выраженные побочные эффекты,редко применяется в педиатрии. Суточная доза 10 мг/кг массы тела в 3-4 приема (от 200 до 600 мг в сутки). Курс0,5-2месяцев.Соталол(соталекс)эффективен при наджелудочковых и желудочковых экстрасистолах, приступах пароксизмальной тахикардии, мерцании и трепетании предсердий. Используется при лечении больных с аритмиями на фоне синдромов предвозбуждения желудочков. Лишен многих побочных эффектов кордарона. Назначается внутрь по40мг -2-3раза в день.В/в вводится0,2-1,5мг/кг.

- антогонисты кальция (изоптин (финоптин, верапамил) и дилтиазем). Препараты малотоксичны. Изоптин используется при наджелудочковых экстрасистолах, наджелудочковой пароксизмальной тахикардии, ускоренных предсердных ритмах, мерцании и трепетании предсердий. Нежелательно его применение при синдроме WPW. Назначается2 мг/кг массы тела в сутки. Курс лечения2-3 недели.В/в вводится0,12мг/кг на введение(от0,2до2мл0,25%раствора).

Нужно помнить,что длительное назначение любого антиаритмического препарата в детском возрасте может вызывать миокардиодистрофию. В связи с этим продолжительность лечения не должна превышать 2 месяцев, а средний курс 2 недели. Если нет эффекта от терапии в течение2-3суток необходимо сменить дозу или препарат.

142

4. Ноотропы и ноотропоподобные препараты (пирацетам, пиридитол, аминолон, глютаминовая кислота,церебрализин,пантогам,фенибут) - Пантогам(500-1500мг/сутки, 2месяца,повторно через6месяцев) улучшает - обменные

процессы,оказывает противосудорожное действие,снижает моторную возбудимость. - Пикамилон(10-50мг2-3р/день)- антитоксическое,антиоксидантное действие.

- Глютаминовая кислота(250-1500мг/сутки в3приема на2месяца)участвует в процессах азотистого обмена, является нейромедиатором, стимулирующим передачу возбуждения в синапсах ЦНС. - Церебролизин (0,5-2 мл на инъекцию № 10, через день, курсы 2 р/год) – стимулятор

обмена веществ,имеет ваголитический эффект. - Фенибут (10-50 мг 2-3 р/сут, 2 месяца) обладает транквилизирующей активностью,

уменьшает напряженность,страх,тревогу,улучшает сон. - Глицин улучшает метаболические процессы в тканях мозга, оказывает седативное и антидепрессивное действие

5.Сосудистые препараты с ноотропоподобным(циннаризин)действием и ангиопротекторы (трентал, пармидин) улучшая микроциркуляцию, непосредственно влияют на метаболизм нервной ткани,способствуя утилизации глюкозы,накоплению в тканях АТФ. 6.Адаптогены с общестимулирующим действием (элеутерококк, женьшень, лимонник, заманиха,аралия в виде настоек по1кап/год жизни2-3раза в день в течение2-3месяцев, курсы2-3раза в год).Оказывают тонизирующий стимулирующий эффект. 7.Холинолитики (беллатаминал, беллоспон - 1 таб. 1-2 р/день, 1 мес) уменьшают возбудимость центральных и периферических холинергических систем. 8.Метаболическая терапия применяется для восстановления окислительного фосфорилирования в сердечной мышце, особенно страдающей при синкопальных состояниях от гипоксии, приводящей к повреждению клеточных мембран, обладает анаболическим эффектом,улучшает сократительную функцию миокарда. - Рибофлавина мононуклеотид -1%раствор по1мл через день №10.Курсы2раза в год. - Кальция пангамат(витамин В15)-50-150мг/сутки в3приема, 1месяц. - Липоевая кислота– 12мг2-3раза в день, 1-1,5мес.

- Карнитина хлорид (элькар, милдронат) - 20% раствор детям до 3 лет в дозе 20 капель в сутки,детям старше3лет по¼-1чайной ложке2раза в день, 1месяц.Курсы2раза в год. - Цитохром С -2-4мл в/м №10курсами2раза в год. - Витамины Е,А,ксидифон.

Лечение должно быть длительным, препараты назначаются в комплексе в возрастных дозах, возможно чередование препаратов по 2-3 мес., одновременно назначается не более4-х препаратов.В течение года курсы лечения повторяются.

Профориентация детей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

При ревматизме неактивной фазы без клинических проявлений противопоказаны факторы производственной среды и трудового процесса: неблагоприятные метеорологические и микроклиматические факторы, значительное физическое напряжение,токсические вещества.

Хронические заболевания суставов, часто обостряющиеся или прогрессирующие, являются противопоказаниями для профессий при наличии неблагоприятных метео- и микроклиматических условий, токсических веществ, повышенной опасности инфицирования организма, значительном физическом напряжении, длительном вынужденном положении тела, большом объеме движений в пораженных суставах, опасности травматизма,наличии общей и местной вибрации.

Сердечные варианты соединительнотканных дисплазий также требуют решения вопросов профориентации школьников, им противопоказаны профессии, требующие значительных физических усилий, пребывания на открытом воздухе, в горячих цехах и холодных помещениях.

При органических поражениях клапанов, мышцы сердца с нарушением кровообращения I-II стадии противопоказаны значительной физическое и нервно-

143

психическое напряжение,предписанный темп работы,длительная ходьба,неблагоприятные метео- и микроклиматические факторы, воздействие токсических веществ и пыли, вынужденное положение тела.

При наличии ВСД противопоказаны выраженное физическое напряжение, значительное нервно-психическое напряжение, предписанный темп работы, работа на высоте, неблагоприятные метео- и микроклиматические условия, выраженный шум, вибрация,контакт с токсическими веществами.

8.8.КОНТРОЛИРУЮЩИЙ МОДУЛЬ

Тесты для самоконтроля

1. Длительность диспансерного наблюдения ребенка с возвратным ревматизмом, осложненным стенозом митрального клапана:

а) 2года; б) 3года; в) 4года; г) 5лет;

д)с учета не снимаются. 2. Выберите показания для обучения на дому:

а)ревматизм,неактивная фаза,НК0; б)возвратный ревмокардит,ребенок находится на поддерживающей дозе глюкокортикоидных препаратов; в)ревматизм,осложненный НКII-IIIстепени; г)ревматизм на фоне хронического тонзиллита; д)ревматизм со стойким нарушением ритма.

3. Выберите режим по физическому воспитанию для ребенка, перенесшего первую атаку ревматизма6месяцев тому назад: а)основная; б)подготовительная; в)специальная;

г)разрешаются занятия в спортивных секциях,участие в соревнованиях; д)ЛФК,индивидуальный метод.

4. Какие продукты показаны ребенку в активной фазе ревматизма: а)курага; б)черный хлеб; в)шоколад; г)копчености; д)творог?

5. Выберите показания для круглогодичной бициллинопрофилактики в течение5лет: а)митральная комиссуротомия; б)возвратный ревмокардит; в)первичный ревматизм без очагов хронической инфекции;

г)первичный ревматизм,осложненный клапанным пороком сердца; д)хорея с затяжно-вялым течением.

6. Выберите из предложенных кардиотрофические препараты: а)кордиамин; б)кофеин; в)кудесан; г)кокарбоксилаза; д)рибоксин.

7. Укажите дозу бициллина-5для круглогодичной профилактики: а) 100000ЕД в/м1раз в неделю дошкольникам; б) 300000ЕД в/м1раз в неделю дошкольникам;

144

в) 500000ЕД в/м1раз в2недели дошкольникам; г) 750000ЕД в/м1раз в2недели дошкольникам; д) 1000000ЕД в/м1раз в2недели дошкольникам.

8. Выберите из предложенных антимикробных препаратов наиболее эффективные для лечения ангины у детей: а)азитромицин; б)бисептол; в)гентамицин; г)бензилпенициллин; д)линкомицин.

9. При диагностике ангины врач обязан: а)взять мазок из зева и носа для исключения дифтерии в день постановки диагноза «ангина»; б)наблюдать больного через день до исчезновения налетов; в)заполнить учетную форму058 –карту экстренных сообщений;

г)заполнить учетную форму030для диспансерного наблюдения после ангины; д)ввести иммуноглобулин контактным с больным ангиной.

10. Вторичная профилактика ревматизма включает: а)сезонную бициллинопрофилактику; б)повторные курсы нестероидных противовоспалительных средств3-4раза в течение года; в)лечение ОРВИ у ребенка,перенесшего ревматизм,как при ангине; г)круглогодичную бициллинопрофилактику;

д)назначение сердечных гликозидов при неудовлетворительных функциональных пробах.

Ответы

1) –д; 3) –в; 5) –а,б,г,д; 7) –г; 9)а,в,г; 2) –б,в,д; 4) –а,д; 6) –в,г,д; 8) –а,г,д; 10)б,г.

Ситуационные задачи

Задача 1. К участковому педиатру обратилась девочка 10 лет с жалобами на слабость, одышку при подъеме по лестнице на 3 этаж, быструю утомляемость при физической нагрузке,периодическое повышение температуры до38ºС.

В анамнезе: Девочка страдает хроническим тонзиллитом, 3 недели назад было обострение заболевания. Лечилась 1 неделю самостоятельно полосканиями горла настоем эвкалипта, смазыванием миндалин р-ром Люголя, а со 2 недели - в соответствии с предписанием участкового врача в лечение был добавлен линкомицин перорально5 дней, димедрол,аскорбиновая кислота.Состояние здоровья улучшилось,боли в горле исчезли,а через 2 недели после начала заболевания ребенок был допущен к занятиям в школе. В анализе крови,выполненном после лечения,выявлено лишь ускорение СОЭ до18мм\ч,что расцененно как последствие перенесенного обострения хронического тонзиллита. Однако, через 7 дней от начала посещения школы состояние девочки ухудшилось, появились вышеперечисленные жалобы.

При объективном обследовании: температура 37,8°С, бледность кожных покровов, гипертрофия миндалин II степени, расширение левой границы относительной сердечной тупости(1см кнаружи от левой среднеключичной линии),тахикардия104ударов в минуту приглушение тонов сердца, ослабление I тона на верхушке сердца и в т.Боткина, увеличение печени(на1см ниже реберной дуги).

При ЭКГ-обследовании: тахикардия, удлинение атрио-вентрикулярной проводимости,снижение вольтажа зубцов,обменные нарушения в миокарде.

145

Вопросы

1.Поставьте предварительный диагноз. 2.Обоснуйте предварительный диагноз. 3.С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз.

4.Какие вы обнаружили ошибки в лечении обострения хронического тонзиллита? 5.Назовите недостатки в диспансерном наблюдении данного ребенка. 6. Какие нужно было повести дополнительные и инструментальные исследования перед разрешением посещать школу. 7.Какова тактика ведения данного больного.

8.Перечислите необходимые лечебные мероприятия для данного больного. 9.Можно ли направить ребенка в местный санаторий после лечения в стационаре.

Эталон ответа.

1. Основной диагноз: первичный ревмокардит, активная фаза, НКо. Сопутствующий: хронический тонзиллит декомпенсированная форма,ст.обострения. 2. Температура 37,6°С, одышка при умеренной физической нагрузке, бледность,

гипертрофия миндалин до II степени, их спаянность с дужками, увеличенные - подчелюстные лимфоузлы, расширение левой границы относительной сердечной тупости, тахикардия, приглушение тонов сердца, ослабление I тона на верхушке сердца и в т. Боткина, увеличение нижней границы печени, ЭКГ - тахикардия, увеличение атриовентрикулярной проводимости,снижение вольтажа зубцов,обменные нарушения. 3.Неревматический кардит. 4. Лечение проводилось антибиотиками непенициллинового ряда перорально, не проводилась физиотерапия.

5. Ребенок был выписан в школу, несмотря на ускорение СОЭ и без обследования на активный ревматизм. Не был осмотрен после обострения хр. тонзиллита ревматологом, ЛОР-врачом. 6.Повторить общий анализ крови,мочи,ревмопробы,ЭКГ. 7.Госпитализация в педиатрический стационар.

8. Лечение в условиях стационара. Назначение режима в соответствии с результатами функциональных проб. Назначение кардиотрофической диеты. Антимикробная терапия - полусинтетические пенициллины в\м. Противовоспалительная терапия – нестероидные противовоспалительные средства.Кардиотрофическая терапия–рибоксин,аспаркам. 9.Да

Задача2.На прием к участковому педиатру обратился мальчик14лет.Жалобы на резкую головную боль, тошноту, повторную рвоту. Накануне был на дне рождения у друга, где было большое количество жареных,жирных блюд,сладостей(торт,шоколад),куры,мясо. Ребята долго, увлеченно играли в компьютерные игры. Со слов матери, мальчик пришел домой расстроенный, так как ему ни разу не удалось выиграть. Долго не мог заснуть. Появилась головная боль.Ночь спал плохо,беспокоила тошнота,дважды отмечалась рвота съеденной пищей. Температура не повышалась. Утром головная боль, тошнота остаются. Из анамнеза известно,что мальчика периодически беспокоят головные боли,которые мать связывает с переутомлением. Он раздражительный, часто попадает в конфликтные ситуации,имеет высокую тревожность,склонность к лидерству.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, чистые, гипергидроз ладоней, стоп. В зеве спокойно. Язык слегка обложен беловатым налетом. В легких везикулярное дыхание. ЧДД16 в мин. Тоны сердца громкие, звучные, ритмичные. Короткий систолический шум на верхушке и в т. Боткина, тахикардия до 110 в мин. АД 150/115 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги,безболезненная.Физиологические отправления не нарушены.

Вопросы: 1.Поставьте предварительный диагноз.

146

2.Обоснуйте диагноз. 3.Какие инструментальные исследования необходимо провести?

4. С каким состоянием необходимо проводить дифференциальную диагностику у данного больного?Каким способом? 5.Консультации каких специалистов показаны данному больному? 6.Назначьте гипотензивную терапию. 7.Представьте схему диспансеризации ребенка. 8.Определите группу здоровья.

9.Какие симптомы у вашего больного заставляют провести консультацию психолога.

Эталон ответа

1.Вегето-сосудистая дистония по симпатикотоническому типу,симпато-адреналовый криз. 2. Резкая головная боль, тошнота, рвота, бессонница, бледность, гипергидроз, тахикардия,

повышение артериального давления. 3.Повторное измерение АД,ЭКГ,эхоскопия и доплерография мозга,РЭГ,осмотр глазного дна.

4.Ацетонемический криз.Проба Ланге,на ацетон мочи. 5.Невропатолога,окулиста,отоларинголога,кардиолога,эндокринолога. 6. Создание спокойной обстановки. Назначение седативных средств (седуксен, фенибут,

фенозепам).При отсутствии эффекта требует применения β-адреноблоакторов(анаприлин). 7. Педиатр и кардиолог - 1 раз в 6 месяцев; отоларинголог, окулист, невропатолог, эндокринолог,нефролог,гинеколог - по показаниям.

8.Группа здоровьяII.

9. Невротические реакции, психоэмоциональное напряжение, особенность характера - склонность к лидерству.

ГЛАВА9.ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

9.1.ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ(ГЭРБ)

ГЭРБ – хронические рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологочекими изменениями слизистой оболочки пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного и желудочно-кишечного содержимого.

Классификация:

I. Степень выраженности ГЭР(по результатам эндоскопического исследования): - ГЭР без эзофагита

- ГЭР с эзофагитом(I-IVстепени) - Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода(А,В,С)

II.Степень выраженности ГЭР(по результатам ренгенологического исследования): - ГЭР(I-IVстепени)

- Скользящая грыжа пищеводного отдела диафрагмы III.Степень выраженности клинических проявлений:легкая,средней тяжести,тяжелая. IV.ИнфицированиеHelicobacter pylori:НР(+),НР(-).

V. Внепищеводные проявления: бронхолегочные, отоларингологические, кардиологические,стоматологические.

VI. Осложнения ГЭРБ: пищевод Баретта, стриктура пищевода, постгеморрагическая анемия.

Классификация рефлюкс-эзофагита:

147

I степень – Умеренно выраженная очаговая эритема и (или) или рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода.

IIстепень–То же+тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможным проявлением одиночных поверхностных эрозий,чаще линейной формы,располагающихся на верхушках складок слизистой оболочки.

III степень – То же + распространение воспаления на грудной отдел пищевода. Множественные (иногда сливающиеся) эрозии, расположенные не циркулярно. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой оболочки.

IVстепень–Язва пищевода.Синдром Баррета.Стеноз пищевода. Моторные нарушения:

А. Умеренно выраженные моторные нарушения в области нижнего пищеводного сфинктера(подъемZ-линии до1см),кратковременное провоцированное субтотальное(по одной из стенок)пролабирование на высоту1-2см,снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера.

В. Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе.

С. То же + выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией. Пример диагноза: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь,рефлюкс-эзофагитIстепени, легкое течение,НР(+).

Диспансеризация

Частота осмотра педиатром после перенесенного обострения – каждые 3 месяца в течение первого года, далее 2 раза в год. Гастроэнтерологом 1 раз в год, стоматологом и ЛОР-врачом1-2раза в год,другими специалистами по показаниям. Исследования: Частота проведения ФГДС определяется индивидуально. При

эндоскопически негативной форме ГЭРБ и рефлюкс-эзофагите 1 степени ФГДС показана только при обострении заболевания или при переводе во взрослую сеть. При ГЭРБ и/или рефлюкс-эзофагите 2-3 степени ФГДС показана 1 раз в год или при обострении заболевания, а также при переводе во взрослую сеть. При ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом 4 степени ФГДС показана 1 раз в 6 месяцев на первом году наблюдения и 1 раз в год в последующие годы при достижении ремиссии. рН-метрия проводится 1 раз в 2-3 года. Необходимость проведения повторного суточного рН-мониторинга определяется индивидуально. Исследование на Helicobacter pylori неинвазивным методом после иррадикации через1месяц,далее - по показаниям;УЗИ органов брюшной полости1раз в год;анализы крови,мочи,кала на скрытую кровь и яйца гельминтов,копрограмма2раза в год.

С учетом того,что ГЭРБ часто протекает на фоне других заболеваний ЖКТ,поэтому программа диспансеризации таких детей аналогична таковой при патологии ниже лежащих отделов ЖКТ.

Освобождение от экзаменов Физкультурная группа в период обострения – ЛФК, в период неполной ремиссии -

специальная,в период ремиссии–подготовительная. Снятие с учета.Диспансерное наблюдение проводят до перевода ребенка во взрослую

сеть.Группа здоровьяII-V.

Реабилитация

Диета.Детям старшего возраста,в зависчимости от течения заболевания,назначатся диета №1б (при наличии эзофагита, эрозий, язв пищевода) или диета № 5 (при отсутствии воспалительных и деструктивного и язвенного процесса в пищеводе). Рацион предусматривает ограничение жирных продуктов(сливки, сливочное масло, жирная рыба, свинина, гусь, утка, баранина, торты). Целесообразно увеличение содержание белковых продуктов в рационе,увеличение количества приемов пищи до5-6в сутки с уменьшением

148

разового объема порции. Избегать раздражающих продуктов (соки цитрусовых, томаты, кофе,чай,шоколад,мята,лук,чеснок,алкоголь и др.). Последний прием пищи не позднее чем за3часа до сна.После приема пищи рекомендуется походить½часа,не рекомендуется лежать.При обострении назначается протертый стол(см.язвенную болезнь). Режим. Рекомендуется спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом

кровати. Снизить вес при ожирении. Избегать тесной одежды, тугих поясов. Избегать глубоких наклонов,длительного пребывания в вынужденном положении,поднятия руками тяжестей более8-10кг в обе руки,физических упражнений связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса. Избегать приема седативных, снотворных лекарственных препаратов, транквилизаторов, антагонистов Са, теофиллина, холинолитиков. Прекратить курение. Медикаментозная реабилитация 1. ГЭР без эзофагита:

а) антациды в форме геля или суспензии (фосфалюгель, маалокс, альмагель, топалкан) в возрастной дозировке3-4раза в день через1час после еды, 2-3недели;

б)прокинетики:домперидон(мотилиум,мотилак,мотониум) 0,25мг/кг/сут или0,25мл/10 кг в3приема за15-20мин до еды, 2-3нед;метоклопрамид(церукал,реглан);

в)симптоматическая терапия(лечение респираторной патологии). 2.ГЭР с рефлюкс-эзофагитомIстепени:

а)антациды3недели; б)прокинетики3-4недели,повторение курса через1месяц; в)симптоматическая терапия

г) антисекреторные препараты (Н2-гистаминоблокаторы или ингибиторы протоновой помпы) назначаются с учетом преобладающего симптомокомплекса, показателей рНметрии (гиперсекреторный статус), суточного рН-мониторинга (выраженный «кислотный»ГЭР),при недостаточной эффективности базисной лечебной программы.

3.ГЭР с рефлюкс-эзофагитомIIстепени: а)антисекреторные препараты:

- Н2-гистаминоблюкаторы предпочтительно группы фамотидина (квамател, фамосан, ульфамид) 1-2мг/кг/сутки;

ИЛИ - ингибиторы протоновой помпы (омепразол, лосек, гастрозол) 0,5-1,0 мг/кг/сут (не более

40мг/сут),в2приема, 3недели с постепенной отменой препарата. б)прокинетики; в)антациды.

4.ГЭР с рефлюкс-эзофагитомIII-IVстепени:

а)антисекреторные препараты:ингибиторы протоновой помпы назначаются в полной дозе на3-4недели,затем в половинной дозе2-3недели;

б)прокинетики; в)репаранты(сукральфат,вентер) 8мг/кг,в среднем0,5г3-4раза в день до еды4недели; г)антациды после отмены антисекреторных препаратов курсом3-4недели.

Патогенетическая терапия, направленная на нормализацию вегетативной регуляции органов ЖКТ: вазоактивные препараты (кавинтон, винпоцетин, циннаризин), ноотропы (пантогам, ноотропил), препараты комплексного действия (инстенон, фенибут, глицин), седативные препараты растительного происхождения(ново-пассит,пустырник,валериана). Противорецидивная терапия проводится 2 раза в год при отсутствии клинической

симптоматики ГЭРБ.Назначаются фито-,витаминопрепараты,бальнеолечение. Фитотерапия противовоспалительными, вяжущими, усиливающими регенерацию травами: льняное семя,зверобой,мята,тысячелистник,корень аира. Физиотерапия: СМТ-форез с церукалом на область эпигастрия, ДМВ на воротниковую зону, «электросон»,лазеротерапия,иглорефлексотерапия.

Санаторно-курортное лечение в местных санаториях возможно сразу после обострения (при отсутствии осложнений и экстраэзофагеальных проявлений). Санаторно-курортное

149

лечение в других климатических зонах возможно через 3-6 мес после наступления ремиссии. Вакцинация по обычной схеме в период ремиссии. Показания к госпитализации:

1. Антирефлюксное лечение при осложненном течении заболевания, а также при неэффективности адекватной медикаментозной терапии.

2. Проведение эндоскопического и оперативного вмешательства (фундопликация) в случае неэффективности медикаментозной терапии, при наличии осложнений эзофагита(кровотечения,стриктуры,пищевод Баррета).

Показания к хирургическому лечению: 1. Выраженная симптоматика ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни

больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии.

2. Длительно сохраняющаяся эндоскопическая картина рефлюкс-эзофагита 3-4 степени на фоне неоднократных курсов терапии.

3. Осложнения ГЭРБ(кровотечения,стриктуры,пищевод Баррета). 4. Сочетание ГЭРБ с«истинной»грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Профилактика

Первичная профилактика в детском возрасте связана со своевременным и рациональным лечением сопутствующей патологии ЖКТ и коррекции нарушений вегетативной регуляции внутренних органов.

Вторичная и третичная профилактика включает в себя профилактические курсы лечения и диспансерные мероприятия.

9.2.ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ(ЯБ) Язвенная болезнь (желудка или двенадцатиперстной кишки) - хроническое

рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным морфологическим признаком которого является образование язв в желудке и/или двенадцатиперстной кишки.

Классификация.

1. По локализации:язвы желудка(кардиального и субкардиального отделов,тела желудка, антрального отдела, пилорического канала), двенадцатиперстной кишки (луковицы и постбульбарных отделов), а также сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. По числу язвенных поражений различают одиночные и множественные язвы, а в зависимости от размеров язвенного дефекта – язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних(0,6-1,9см)размеров,большие(2-3см)и гигантские(свыше3см)язвы.

3. По стадии заболевания: обострения, рубцевания (эндоскопически подтвержденная стадия «красного» и «белого» рубца) и ремиссии, а также наличие рубцово-язвенной деформации желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. При формулировке диагноза язвенной болезни указываются осложнения заболевания (кровотечение, прободение, пенетрация, перигастит, перидуоденит, рубцово-язвенный стеноз привратника), в том числе и анамнестические, а также перенесенные по поводу язвенной болезни операции.

Пример диагноза: Язвенная болезнь, ассоциированная с НР с локализацией язвы в антральном отделе желудка (язва малых размеров), стадия обострения, не осложненная форма.

Диспансеризация

Консультативный

Кратность

150