Вопрос 60. Психологическое сопровождение детей с сдвг. Работа с родителями гиперактивного ребенка.

Согласно Международной классификации болезней в редакции 1992 г. понятие «гиперкинетические нарушения» трактуется как отклонения в поведении, характеризующиеся следующими типичными признаками:

• Ранним проявлением (отклонения обычно наблюдаются уже впервые 5 лет жизни)

• Сочетанием чрезмерной активности в поведении, трудной управляемости и явно выраженной невнимательности

• Недостатком терпения при выполнении заданий, требующих умственных усилий

• Тенденция к неожиданной и быстрой смене деятельности без доведения начатого до конца

• Хаотичной, недостаточно контролируемой и чрезмерной двигательной активностью, которая может выражаться в области как грубой моторики (бесцельное перебегание с мести на место), так и тонкой (нарушение координации движений: трудности при овладении письмом, рисованием, вообще- с ведением тетрадей).

В конце 19 века проблематикой детского беспокойного поведения и гиперкинетичностью занимались, в частности, невролог Чакот и педиатр Хенох; в начале 20 века Циен отличал естественную тягу к двигательной активности от болезненной моторной активности с ее ненаправленностью и импульсивностью. Хеллер описал в 1904г. картину детского двигательного беспокойства, ненаправленной импульсивности, отвлекаемости и недостаточной способности к двигательной концентрации внимания. В 1917г. Черни описал симптоматику гиперактивных детей. Этиологией СДВГ занимались также Н.Н.Заваденко, И.П.Брязгунов, Е.В.Касатикова, З.Тржесоглава.

Нарушение внимания и гиперактивность является одним из главных сопутствующих признаков ММД, и частота встречаемости составляет от 7 до 16% среди учащихся начальных классов, а процент соотношения у мальчиков и девочек составляет как 2:1. СДВГ - один из наиболее распространенных психоневрологических расстройств, в клинике которого на первый план выступает* нарушение внимания» Дети с СДВГ представляют гетерогенную группу, отражающую значительную вариабельность в степени выраженности и ситуациональном размахе симптомов.

СНВГ разделяют на 3 типа: с преобладанием невнимательности, с преобладанием гиперактивности -импульсивности и смешанный. Дефицит внимания выражается в часто встречающихся трудностях в сосредоточении внимания на деталях или совершении «легкомысленных» ошибок, трудностях в сосредоточении внимания при выполнении некоторых заданий и вовремя игры, неспособности слушать собеседника, невозможности следовать указаниям и выполнять школьные задания (дом. работу), трудностях организации своей деятельности или уклонениях от выполнения задач, требующих продолжительных умственных усилий, частой отвлекаемости и забывчивости. Гиперактивность можно охарактеризовать как частые беспокойные движения рук или ног, неусидчивость, стремление покидать свое место в классе, частые суетливые действия, часто проявляющая невозможность играть или проводить свой досуг свободно, частое пребывание в «заведенном» состоянии, стремление часто и много говорить. Импульсивность выражается в частой готовности ответить на вопрос, не дослушав его до конца, часто возникающем нетерпении при ожидании своей очереди, частом стремлении перебивать или вторгаться в ситуации. Как правило, эти симптомы проявляются до 8 лет, обнаруживаются по меньшей мере в 2-х сферах деятельности ребенка, не обусловлены психотическими расстройствами и вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.

Наиболее часто СДВГ является причиной ранних органических поражений головного мозга, нередко может являться вторичным на фоне эпилепсии или шизофрении у детей младшего возраста. ГДС является частым компонентом психопатологической картины при различных формах олигофрении и пограничных формах интеллектуальной недостаточности и в этом случае не резко выраженная двигательная расторможенность и низкий уровень концентрации внимания входят в структуру невротических расстройств. Последние исследования объясняют ГКС возможностью существования нейрохимического нарушения в сфере мозговой проводимости. Существует также гипотеза, что дети с ГКС с точки зрения физиологии мозга невозбужденны и поэтому сами возбуждают и стимулируют себя своей гиперактивностью, чтобы компенсировать данный сенсорный недостаток. Генетическая концепция формирования СДВГ предполагает наличие врожденной неполноценности функциональных систем мозга , отвечающих за внимание и моторный контроль. У детей с СДВГ выявлены нарушения формирования функциональных взаимосвязей между срединными структурами мозга, между ними и различными областями коры головного мозга. К факторам риска можно отнести неблагоприятные факторы внешней среды, связанные с антропогенным загрязнением и пищевые факторы; также важно отметить психосоциальные факторы, в том числе внутрисемейные и внесемейные, которые только усугубляют влияние резидуально органических и генетических факторов, но не являются самостоятельной причиной. В грудном возрасте эти дети чрезмерно крикливы, новорожденные непрерывно двигаются, капризны и раздражительны, ночью плохо спят, ласку ребенок не принимает, отстраняясь от матери. Созидательная, конструктивная игра практически отсутствует, деструкция и хаос характеризует их игровое поведение. В школьном возрасте у таких детей еще сохранена аффективная лабильность и неустойчивость к фрустрации: плачут по пустякам, настроение внезапно меняется. Может наблюдаться повышенная агрессивность и склонность к демонстративному поведению, чувство страха часто отсутствуют, импульсивность очень обострена, внимание очень рассеяно, воспринимают материал лишь частично. На первом месте у детей с нарушениями внимания стоят трудности в овладении чтением и письмом; у девочек чаще - нарушение овладения счетом. Отмечаются долгие колебания в определении ведущей руки, наблюдаются нарушения речи и нервные тики. У них страдает перцептивная ориентация и планирование действий, отсутствуют столь необходимые паузы между мышлением и действием. Движения часто избыточно энергичны. Дети могут застрять на уровне повторяющихся шаблонных движений - примитивно- архаичных двигательных стереотипов, и это будет препятствовать освоению важных видов моторики. В сравнении со сверстниками у гиперактивных детей значительно меньший запас двигательного опыта в пределах больших и малых пространств. Отношение гиперкинетичных детей со сверстниками и со старшими по возрасту нередко отличаются несоблюдением дистанции, недостаточной осторожностью и сдержанностью. У гиперактивных детей наблюдается более позднее психическое созревание и они несколько позже своих сверстников вступают в пубертатный возраст, зато в предпубертатном периоде ярко выражены и отчуждение от социальной среды в результате значительного сниженного чувства самоценности, и трудности взаимоотношений с родителями, ссоры, дух противоречия, часто возникают депрессивные состояния, мысли о самоубийстве, появляется склонность к асоциальному поведению, криминалу и наркомании; гиперактивность в этом возрасте трансформируется в психологию наплевательства: полностью отсутствуют какие-либо интересы и мотивы. Взрослые, чье поведение в детстве отличалось признаками гиперактивности, по-прежнему испытывают трудности: сохраняются нарушения внимания, нередко гиперактивность переходит в инактивность, сопровождаемую нервозностью, сохраняется импульсивность, наблюдается лабильность настроения, нетерпеливость и вспыльчивость, неспособность организовать себя и низкая стрессовая толерантность («Из мухи делают слона»). Основным и довольно успешным способом коррекции СДВГ на сегодняшний день является применение стимулирующих фармакологических средств. Психостимуляторы не только успокаивают ребенка, но и влияют на многие другие симптомы СДВГ: повышают эмоциональную устойчивость, способность к сосредоточению, снижают нервное напряжение, вызванное неудачами. Медикаментозная терапия начинается с устранения последствий органического поражения головного мозга (сосудистые препараты, рассасывающая терапия, витаминотерапия, гидратационная терапия). Подходы к лечению СНВГ основаны на использовании обратной биологической связи, основанной на нейрофизиологических механизмах воздействия на функционирование корковых структур (в качестве исходного параметра служат данные ЭЭГ - анализа). Считается, что наиболее перспективной при СНВГ является семейная психотерапия, ведь уменьшение психологической напряженности в семье и создание благоприятной для ребенка обстановки способствует лечению. Главная часть психотерапии - объяснение ребенку и его родителям на понятном им языке причин поведения ребенка и неудач в процессе обучения. Выбор игровых методик психотерапии является приоритетным при реабилитационной работе с детьми с СНВГ, ведь игра в группе способствует тому, что ребенок глубоко и целенаправленно воспринимает себя и окружающий мир, учится строить взаимоотношения между собой и миром, понимает суть неудач и ошибок. Верно продуманные и проведенные игровые психотерапевтические сеансы, включающие интеллектуальные игры, театральный тренинг, создают все предпосылки плавного перехода от игровой практики к учебной и общественно-полезной деятельности ребенка. Существует также много сторонников поведенческой терапии. В настоящее время разработаны серии компьютерных программ нарастающей степени сложности, способствующих усилению контроля за двигательной активностью ребенка и тренирующих его внимательность. Игровые тренинги также очень необходимы для родителей, т.к. это позволяет приобрести родителям неоценимый эмоциональный, поведенческий и когнитивный опыт межличностного взаимодействия для решения проблем полной социализации своих детей. Также значительное предпочтение при лечении детей с СДВГ отдается аутогенной тренировке (AT), во время которой происходит преодоление тревоги и эмоционального напряжения.