Этиология и патогенез (Реферат для академической истории болезни).

В этом разделе описываются современные взгляды на этиологию и патогенез основного заболевания. Описываются те причины, которые привели к развитию болезни у курируемого больного. Также дается обобщающая характеристика механизма развития болезни у этого больного.

Необходимо установить, является ли заболевание у данного больного самостоятельным (первичным) или вторичным – следствием других заболеваний. В первом случае, по возможности, необходимо определить конкретный этиологический фактор (инфекция, травма, интоксикация и т.д.) на основании клинико-анамнестических данных и результатов специальных методов исследования. Во втором случае следует точно определить основное заболевание и установить патогенетическую связь между ним и обсуждаемым заболеванием.

Во всех случаях целесообразно установить другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания, в том числе так называемые факторы риска.

План лечения.

Прежде всего, необходимо определить реальные цели лечения данного больного: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение обострения заболевания, его осложнений; приостановление прогрессирования или регресс болезни; улучшения прогноза трудоспособности. Далее необходимо определить способы достижения поставленных целей, т.е. основные направления лечения, к ним относятся:

1. Режим.

2. Диета.

3. Медикаментозная терапия:

1. этиологическое лечение, предусматривающее устранение или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, факторов риска и т.д.;

2. патогенетическое лечение, имеющее целью воздействовать на основные механизмы болезни у данного больного;

3. симптоматическое лечение, применяемое при неэффективности или невозможности первых двух.

Рекомендуется использовать только действительно необходимые средства, избегать полифармации, учитывать взаимодействие лекарств, стремиться к индивидуализации лечения.

Все лекарственные средства даются в рецептурной прописи, с указанием разовой, суточной дозы, кратности и способов введения.

4. Оперативное лечение.

5. Физиотерапия.

6. Санаторно-курортное лечение.

Все назначения в обязательном порядке заносятся в «Лист назначений», а основные показатели гомеостаза в «Температурный лист».

Дневники.

Дневник отражает результаты ежедневного осмотра больного лечащим врачом:

1. Жалобы. Физиологические отправления.

2. Краткие объективные данные по системам органов (состояние, сознание, кожные покровы, дыхательная, сердечно-сосудистая, пищеварительная и др.).

3. Status localis.

4. Перевязка: описание раны (размеры, грануляции, некрозы, отделяемое). Что сделано при перевязке. Какая наложена повязка.

Каждые 10 дней пребывания больного в стационаре, а также в случае резкого изменения состояния больного или при выявлении новых диагностических признаков, существенно меняющих представление врача о клиническом диагнозе, оформляется этапный эпикриз. В нем приводится краткое заключение врача о клиническом диагнозе, по поводу которого больной находится в стационаре, об особенностях течения заболевания и наличии осложнений. Приводится также перечень лечебных средств, применявшихся на данном этапе лечения больного. Особенно подробно описывается динамика основных признаков заболевания, в том числе динамика результатов лабораторного и инструментального исследования больного с указанием ведущих лабораторных, электрокардиографических, рентгенологических и прочих параметров, выявленных у больного за прошедший период. Описываются все имевшие место побочные эффекты, применявшейся на данном этапе терапии. На этом основании делается вывод об адекватности назначенной терапии и ее эффективности. Описывается дальнейший план лечения и обследования больного.

В случае ухудшения состояния больного приводятся соображения врача о возможных причинах такого ухудшения (нарушение режима, диеты, прогрессирование основного заболевания, неэффективности или неадекватности назначенной терапии и т.д.). При неясном диагнозе, особенно при появлении новых симптомов болезни, наметить план дальнейшего лечения.