Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

зов (дополнительных налоговых сборов) на нездоровые продукты питания. В нашей стране, как и ряде других стран, реализуются программы школьного питания, которые позволяют обеспечивать школьников сбалансированным питанием. Кроме того, Роспотребнадзор осуществляет контроль качества пищевых продуктов.

3.Ограничение курения, особенно в общественных местах, запрет на рекламу табака и табачных изделий приводят к снижению значимости курения как фактора риска развития хронических неинфекционных заболеваний. В 2003 г. ВОЗ разработана рамочная конвенция по борьбе против табака (вступила в силу в 2005), которую в 2008 г. подписала и Россия. В настоящее время подготовлен проект Федерального закона «О защите здоровья населения от последствий потребления табака», который предусматривает жесткие меры по ограничению курения.

4.Ограничения на продажу алкоголя так же, как и табака, приводят к снижению значимости алкоголизма как фактора риска развития хронических неинфекционных заболеваний.

Контрольные вопросы

1.Как Вы думаете, какие могут быть последствия, если не соблюдать приведенный алгоритм реализации профилактических программ?

2.Каковы основные направления борьбы с неинфекционными заболе-

ваниями?

3.Каков вклад хронических неинфекционных заболеваний в структуру

общественного здоровья?

61

Глава 2. Общие принципы построения профилактических программ (Гуревич К.Г.)

Никогда не откладывай лечение на потом

Гиппократ

2.1. Факторы риска

Обычно под фактором риска понимают модель поведения или другие состояния, связанные с повышенной вероятностью развития определенной болезни, ухудшением здоровья.

ВОЗ определяет фактор риска как «какое-либо свойство или особенность человека или какое-либо воздействие на него, повышающие вероятность развития болезни или травмы».

Выделение факторов риска особенно важно для построения программ профилактики хронических неинфекционных заболеваний. Данные заболевания формируются в течение длительного времени и плохо поддаются диагностике на начальных этапах развития. Обычно фактором риска является этиологический фактор, одно из звеньев патогенеза или же фактор, способствующий развитию заболевания (рис. 2.1).

Этиологический	Заболевание
фактор	Патогенез

Факторы, способствующие развитию заболевания

Факторы, препятствующие развитию заболевания

Рисунок 2.1. Потенциальные факторы риска (выделены курсивом) на схеме патогенеза заболевания

Чтобы тот или иной фактор риска можно было использовать для программ укрепления здоровья, он должен отвечать следующим критериям:

•иметь относительно большую длительность воздействия. Кратковременные факторы обычно не поддаются влиянию систематических профилактических программ;

•быть способным к объективной регистрации. В противоположном случае невозможна оценка эффективности профилактического вмешательства как на уровне индивидуума, так и на уровне всей профилактической программы.

Хотелось бы, что бы была возможность устранить полностью или частично фактор риска. Устранение фактора риска способствует сни-

62

жению вероятности развития хронического неинфекционного заболевания. Однако в литературе достаточно используются такие понятия как «пол», «возраст» и др. в качестве факторов риска. Понятно, что современная медицина не способна повлиять на них. Выделение пола и возраста в качестве факторов риска необходимо для того, чтобы подчеркнуть гендерные различия в частоте встречаемости тех или иных заболеваний, а также возрастание вероятности развития хронических неинфекционных заболеваний с возрастом.

Часто факторы риска делят на:

•корригируемые (управляемые) воздействие на которые возможно в результате проведения тех или иных профилактических программ;

•некорригируемые (неуправляемые) воздействие на которые невозможно.

Для учета риска развития хронических неинфекционных заболеваний, также прогнозирования смертности от них, используют как корригируемые, так и некорригируемые факторы риска.

Интересно отметить, что как в России, так и в Европе большинство случаев преждевременных смертей связаны с одними и теми же причинами: сердечно-сосудистые заболевания, внешние причины смерти, злокачественные новообразования, болезни органов дыхания, болезни органов пищеварения. Они имеют сходные доказанные медицинские факторы риска, в первую очередь:

•повышенное артериальное давление;

•курение табака;

•злоупотребление алкоголем;

•повышение уровня холестерина крови;

•избыточная масса тела;

•низкий уровень потребления фруктов и овощей;

•малоподвижный образ жизни (гиподинамия).

Для сердечно-сосудистых заболеваний дополнительным фактором риска является сахарный диабет.

По данным ВОЗ, распространенность неинфекционных заболеваний носит неравномерный характер. Наибольшая частота встречаемости неинфекционной патологии наблюдается среди самых бедных слоев населения. Таким образом, социально-экономический статус является одним из факторов риска развития неинфекционной патологии. Это означает, что программы укрепления здоровья не могут реализовываться только силами медицинских специалистов, необходимы политические решения по улучшению социально-экономического состояния населения.

Следует отметить, что обычно каждый из перечисленных факторов риска является общим, как минимум, для двух заболеваний. С другой стороны, каждое заболевание связано не менее, чем с двумя перечисленными факторами риска (табл. 2.1).

63

Таблица 2.1. Основные факторы риска развития неинфекционных заболеваний и связанные с ними патологии (по: ВОЗ, 2005)

Фактор риска	Заболевание	Уровень достоверности
Высокое артери-	Сердечно-сосудистые	Высокий
альное давление	заболевания
Курение табака	Хронические болезни	Высокий
	легких, рак легких
	Сердечно-сосудистые	Умеренный
	заболевания
Злоупотребление	Нарушения, связанные с	Высокий
алкоголем	употреблением алкоголя
	Внешние причины смерти	Умеренный
	Депрессивные	Ограниченный
	психические расстройства
Повышение уровня	Сердечно-сосудистые	Высокий
холестерина крови	заболевания
Избыточная масса	Сердечно-сосудистые	Высокий
тела	заболевания
	Злокачественные	Ограниченный
	новообразования
Низкий уровень	Сердечно-сосудистые	Умеренный
потребления ово-	заболевания
щей и фруктов	Рак легких	Ограниченный
Малоподвижный	Сердечно-сосудистые	Умеренный
образ жизни	заболевания

Перечисленные факторы риска по-разному действуют на каждого человека. Результат воздействия определяется как индивидуальными характеристиками (наследственность, пол, расово-этническая принадлежность, социально-экономическое положение и т.д.), так и состоянием системы здравоохранения и уровнем жизни.

Знание факторов риска позволяет планировать и проводить программы укрепления здоровья. Так, снижение уровня холестерина крови и контроль артериального давления в ряде стран позволили уменьшить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.

Профилактика, направленная на предотвращение действия факторов риска, является наиболее эффективной в плане укрепления здоровья. Однако в этом случае необходимо межсекторальное взаимодей-

64

ствие, т.к. другие отрасли экономики могут оказать существенное влияние на реализацию медицинских программ.

Например, программы профилактики курения табака окажутся неэффективными, если в СМИ будет проводиться активная реклама табачных изделий. Эффективность программ борьбы с курением возрастает, если на государственном уровне запрещено курить в общественных местах, повышается стоимость страховки для курильщиков и т.д.

Мониторинг факторов риска

Профилактическое воздействие на факторы риска – основа программ укрепления здоровья. Именно поэтому для программ укрепления здоровья крайне важен мониторинг факторов риска. Он позволяет выявить наиболее значимые факторы риска, а также изменение их значимости в процессе реализации профилактических программ.

Учет всех факторов риска сложен и требует существенных материальных затрат. Поэтому ВОЗ рекомендует принцип поэтапной реализации системы мониторинга (рис 2.2), который называется STEPS (http://www. who.int/chp/steps/instrument/Russian_Instrument.pdf). Принцип поэтапного мониторинга факторов риска и показателей заболеваемости и смертности приведен в таблице 2.2.

Поэтапный мониторинг факторов риска основан на том, что на первом этапе информацию получают при помощи анкетирования. Разумеется, данной информации не всегда хватает, поэтому переходят ко второму этапу – физикальным методам исследования. Но этот этап может потребовать дополнительных материальных затрат и человеческих ресурсов, поэтому при их недостатке ограничиваются первым этапом мониторинга. Полную информацию о факторах риска получают в результате третьего этапа мониторинга – клинико-лабораторных данных. Однако при недостатке людских или материальных ресурсов ограничиваются вторым этапом мониторинга.

		Недостаток				Недостаток
		информации		II этап -		информации		III этап –
I этап -				физикальные				клинико-ла-
анкетирование		Недостаток		методы иссле-		Недостаток		бораторные
				дования				данные
		ресурсов				ресурсов

Рисунок 2.2. Схематичное изображение поэтапного мониторинга факторов риска

65

Таблица 2.2. Поэтапный принцип, рекомендованный ВОЗ при организации мониторинга и анализа факторов риска и распространенности неинфекционных заболеваний

	Неинфекционные	I этап	II этап	III этап
	заболевания
	Показатели	Показатели	Словесное опи-	Свидетельство
	смертности за	смертности по	сание результа-	о смерти -
	прошедший	половозрастным	тов вскрытия –	показатели
	период (факторы	группам	показатели	смертности
	риска в про-		смертности по	по причинам
	шлом)		половозрастным	смерти и по-
			группам и при-	ловозрастным
			чинам смерти	группам
	Показатели за-	Данные госпи-	Уровни госпи-	Данные по
	болеваемости	тализации по	тализации и ос-	вновь вы-
	(факторы риска в	половозрастным	новные причины	явленным
	настоящем)	группам	госпитализации	случаям
			по 3 группам:	заболеваний
			инфекционные	с указанием
			заболевания, не-	причины за-
			инфекционные	болевания
			заболевания,
			травмы
	Факторы риска	Анкетирование	Результаты физи-	Данные клини-
	(заболеваемость	по основным	кальных методов	ко-лаборатор-
	в будущем)	факторам риска	обследования	ных исследо-
				ваний

Принцип поэтапного осуществления мониторинга базируется на стандартизации системы сбора информации, что позволяет отслеживать ситуацию по регионам и странам. При необходимости может проводиться сравнение факторов риска. Кроме того, данная система мониторинга позволяет отслеживать развитие ситуации с течением времени.

Поэтапное отслеживание всех факторов риска невозможно. Поэтому при создании системы мониторинга целесообразно особое внимание уделять тем факторам риска, которые поддаются воздействию. Факторы риска, отбираемые для мониторинга, должны удовлетворять следующим требованиям:

•оказывать наибольшее воздействие на заболеваемость, инвалидность или смертность;

•поддаваться воздействию программ укрепления здоровья;

•могут изучаться с соблюдением соответствующих этических норм.

66

Кроме того, немаловажно при отборе фактора риска учитывать научные данные об опыте его изучения и/или контроля. Основные факторы риска для неинфекционных заболеваний, удовлетворяющие приведенным требованиям, приведены в таблице 2.3.

Таблица 2.3. Факторы риска основных неинфекционных заболеваний, используемые для мониторинга эффективности профилактических программ

		Заболевание
Фактор риска	Сердечно-	Сахарный	Онкологи-	Бронхо-
	сосудистые	диабет	ческие	легочные
	заболевания	II типа	заболевания	заболевания
Курение	+	+	+	+
Употребление	+
алкоголя
Нерациональное	+	+	+	+
питание
Недостаточная	+	+	+	+
физическая
активность
Ожирение	+	+	+	+
Повышенное	+	+
артериальное
давление
Повышение	+	+	+
уровня глюкозы
крови
Нарушение	+	+	+
баланса липидов
крови

При поэтапном осуществлении мониторинга на I этапе данные собираются при помощи анкетирования. Данный процесс может осуществлять ограниченная команда специалистов, в т.ч. со средним медицинским образованием. На II этапе мониторинга добавляются данные физикальных методов исследования. III этап дополняется клинико-инструментальными

илабораторными методами исследований.

Врезультате мониторинга получается ограниченный набор достоверных данных. При необходимости на каждом из этапов исследования могут использоваться три модуля анализа факторов риска: основной, расширенный и дополнительный (рис. 2.3).

67

основной

расширенный

дополнительный

Рисунок 2.3. Модульный анализ факторов риска

Модульный анализ позволяет расширить сведения о факторах риска, не привлекая методов исследования другого этапа. Так, мониторинг I этапа предполагает применение анкет. При использовании модульного анализа применяются дополнительные анкеты или же дополняются существующие анкеты. Пример модульного анализа факторов риска приведен в таблице 2.4. Полный список модулей, рекомендуемый ВОЗ, дан в таблице 2.5.

Таблица 2.4. Пример принципа поэтапной оценки факторов риска

	Модули		Уровни
		I этап	II этап	III этап
	Основной	Социально-	Измерение	Измерение
		экономические	роста, веса,	натощакового
		данные; курение;	объема талии,	уровня глю-
		употребление	артериального	козы; общее
		алкоголя; недо-	давления	содержание
		статок физиче-		холестерина
		ской нагрузки;		крови
		нерациональное
		питание
	Расширенный	Тип питания;	Измерение	Определение
		образование;	объема бедер	содержание
		данные о семье		липопротеидов
				высокой и низ-
				кой плотности;
				триглицеридов

68

Дополнительный	Данные об обра-	Прогулка с за-	Тест на толе-
	зе жизни; психи-	мером времени	рантность к
	ческое здоровье;	и шагомером; из-	глюкозе, ана-
	травмы	мерение пульса;	лиз мочи
		определение
		толщины кожных
		складок

Таблица 2.5. Основные информационные модули, используемые на этапах мониторинга факторов риска неинфекционных заболеваний (по ВОЗ, 2001)

	Факторы риска,		Модули
				Дополнительный
	заболевания	Основной	Расширенный
				(примеры)
		Этап	I
	Демографиче-	Возраст, пол,	Этническая при-	Численность
	ские	образование,	надлежность,	семьи, семей-
		проживание в	род занятий, уро-	ное положе-
		городской или	вень доходов	ние, бытовая
		сельской мест-		обустроен-
		ности		ность
	Курение	Частота курения,	Вид потребляе-	Пассивное ку-
		его продолжи-	мого табака	рение, попытки
		тельность		отказаться от
				курения
	Употребление	Длительность	Количество и	Знания о вреде
	алкоголя	употребления	кратность упо-	употребления
			требления	алкоголя
	Питание	Употребление	Тип питания	Количество
		овощей и фрук-		приемов пищи
		тов
	Физическая	Наличие\отсут-	Средний расход	Средний рас-
	активность	ствие движения	энергии на фи-	ход энергии
		в связи с исполь-	зические упраж-	в свободное
		зуемыми видами	нения	время
		транспорта
	Прочие			Нетрудоспособ-
				ность, психиче-
				ское здоровье,
				состояние зубов,
				использование
				ремня безопас-
				ности, стресс

69

Этап II

Ожирение	Рост, вес, объем	Объем бедер	Анамнестиче-
	талии		ские данные о
			потере веса, о
			максимальном
			весе
Инсульт	Систолическое и	Прием лекар-	Семейный
	диастолическое	ственных препа-	анамнез по
	давление	ратов по поводу	сердечно-со-
		артериальной	судистым за-
		гипертензии	болеваниям
	Этап III
Сахарный диабет	Уровень глюкозы	Лечение по по-	Тест на толе-
	натощак	воду сахарного	рантность к
		диабета	глюкозе
Дислипидемия	Уровень холесте-	Уровень тригли-	Результаты
	рина крови	церидов, состав	предыдущих
		липопротеидов	анализов на
			холестерин

Создание системы контроля распространения неинфекционных заболеваний

Возможности для проведения I уровня мониторинга факторов риска имеются во всех странах мира, во всех субъектах РФ, во всех медицинских учреждениях. Вопросы анкеты должны давать представление о соци- ально-экономическом состоянии индивидуума или группы индивидуумов, содержать информацию об употреблении табака и алкоголя, характере питания и физической активности.

Получаемые на основе подобных анкет данные позволяют оценить состояние здоровья в настоящее время и сделать прогноз на будущее. Некоторые из анкет приводятся в настоящем издании.

При организации программ укрепления здоровья принципиально важно понимать, что существующая система непрерывной регистрации заболеваемости и смертности не дает ответа об эффективности отдельных профилактических программ. Однако статистические данные могут быть полезны для поиска наиболее болезненных точек для реализации программ укрепления здоровья.

Для отдельных программ укрепления здоровья может быть более удобен периодический сбор данных, чем непрерывный (табл. 2.6). Периодические исследования легче организовывать и они требуют меньше материальных затрат для своей организации, чем непрерывные.

70