Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

Таблица 2.6. Сравнение принципов непрерывного и периодического сбора данных

	Критерий	Сбор данных
		Непрерывный	Периодический
	Процесс сбора	Требуется большая	Требуется небольшая
	данных	команда	команда
	Степень общедо-	На первом этапе -	Доступна для межведом-
	ступности данных	невысокая	ственных отчетов
	Степень полез-	Постоянно обновляется	Результаты появляются
	ности данных для		после трехкратного по-
	анализа тенден-		вторения
	ций
	Оценка результа-	Постоянно	Периодически
	тивности меро-
	приятий
	Стоимость	Средства выделяются	Средства предусма-
		отдельной строкой	триваются для каждого
		бюджета	мероприятия

Созданная система мониторинга только тогда эффективна, когда она может оказывать влияние на политику системы здравоохранения (рис. 2.4). Данные, способствующие созданию системы мониторинга, могут поступать из различных источников (табл. 2.7).

Мониторинг

Информация

Рисунок. 2.4. Характеристики системы мониторинга факторов риска

71

Таблица 2.7. Примеры источников информации, которые могут использоваться в системе мониторинга

Источник	Данные
Обследование	Данные по населению, целевой группе,
	индивидууму
Регистрация заболеваний	Вновь выявленные случаи заболеваний
	и смертельные случаи
Информация о деятельности	Показатели заболеваемости и оказания
лечебно-профилактических	медицинских услуг
учреждений
Административные данные	Регистрация рождения и смерти, данные
	о потреблении медикаментов
Данные по потреблению	Подушевое потребление медицинских
	услуг
Экономические отчеты	Экономические показатели системы
	здравоохранения

В целом система мониторинга неинфекционных заболеваний сходна с таковой для инфекционных заболеваний. Однако их основное различие заключается в том, что при мониторинге инфекционных заболеваний упор делается на выявлении новых случаев. При мониторинге неинфекционных заболеваний мониторинг подразумевает отслеживание значимости фактора риска для индивидуума, группы индивидуумов или населения в целом. Тем не менее, эти системы взаимодополняемы и могут использоваться одновременно.

Контрольные вопросы

1.Дайте определение понятию «фактор риска».

2.Какие факторы риска Вы знаете?

3.Какие факторы риска есть у Вас? Что можно сделать для уменьшения их воздействия?

4.Что такое «мониторинг факторов риска»? Какие уровни мониторинга

Вы знаете?

5.Почему система непрерывного мониторинга недостаточно чувствительна для оценки эффективности отдельных профилактических программ?

6.Какие источники информации могут использоваться для мониторинга эффективности профилактических программ?

72

Вопросы для обсуждения:

1.Способствует ли социально-экономическая обстановка в РФ реализации программ укрепления здоровья?

2.Как, по-вашему, надо дополнить существующую систему мониторинга

для оценки эффективности программ укрепления здоровья?

Cамостоятельная работа. Разработайте систему мониторинга для хронического неинфекционного заболевания, предложенного преподавателем. Обоснуйте выбор критериев для различных модулей и уровней мониторинга. Обсудите

полученную систему с преподавателем.

2.2. Качество жизни (Гуревич К.Г., Черепахина М.А.)

Для того чтобы определить эффективность тех или иных мероприятий, направленных на улучшение и сохранение здоровья людей, чаще всего используют такой количественный показатель, как качество жизни. По определению ВОЗ, качество жизни - восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых он живет, в связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума. Изучение качества жизни способствует повышению эффективности реализации программ, направленных на формирование здорового образа жизни.

Термин «качество жизни» пришло на смену понятию «уровень жизни», определяющему только доступность материальных благ для индивидуума.

Качество жизни - понятие, которое является более широким, чем просто материальная обеспеченность. Термин изначально был предложен социологами, а потом перешел в медицину, политологию и т.д. С точки зрения медицины, качество жизни зависит не только от состояния здоровья, но и способности к коммуникации, психологического и социального статуса, свободы деятельности, наличия стрессов, организации досуга, уровня образования, доступа к социальной помощи и т.д.

Термин «качество жизни» был впервые введен J.R. Elkkinton в 1966 г. Концепция качества жизни многими воспринимается как гуманистическое направление в медицине. Рост интереса к нему во многом связан с недовольством населения уровнем оказываемых ему медицинских услуг. Врач должен не только лечить или предотвращать болезнь, но и улучшать качество жизни пациента.

Качество жизни позволяет описать такие восприятия и представления людей, которые способствуют удовлетворению их потребностей. Иными словами, люди не лишены возможности достижения счастья и самореализации вне зависимости от состояния здоровья или социально-эко-

73

номических условий. Особенностью качества жизни является то, что его нельзя определить только на основании данных врачебного осмотра или клинико-инструментальных методов исследований, так как оно учитывает и субъективное мнение индивидуума.

По рекомендациям ВОЗ, используются следующие основные критерии для оценки качества жизни:

1.Физические - сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых.

2.Психологические - положительные или отрицательные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация, самооценка, внешний вид, переживания.

3.Уровень независимости - повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств, лечения или чьей-то опеки.

4.Жизнь в обществе - личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность.

5.Окружающая среда - благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность получения знаний и повышения квалификации, досуг, экология.

6.Духовность - личные и религиозные убеждения.

Существует Международное обществе исследования качества жизни (http://www.isoqol.org). В России лидирующей организацией по изучению качества жизни является межнациональный центр исследования качества жизни (http://quality-life.ru).

В медицине понятие «качество жизни» используется в следующих основных случаях:

•для планирования клинической помощи пациентам или проведения профилактических мероприятий;

•для количественной оценки результатов клинических исследований и исследования эффективности работы служб системы здравоохранения;

•для оценки потребности населения в службах охраны здоровья;

•при распределении ресурсов.

Обычно для определения качества жизни используются анкеты (опросники). Эти опросники могут базироваться как на субъективной информации (например жалобах пациента), так и на объективных данных (результатах осмотра, клинических исследованиях и т.д.). Опросники могут заполняться пациентом самостоятельно или же их может заполнять специально обученный медицинский персонал. Обязательным условием является учет мнения самого пациента. В случае оценки качества жизни недееспособных или ограничено дееспособных пациентов (например, детей) заполнении опросника может использоваться мнение их законных представителей (например, родителей).

74

Условно можно выделить две составляющие качества жизни (ВОЗ,

1995):

•объективную, которая характеризует состояние здоровья индивидуума;

•субъективную, определяемую восприятием индивидуумом

собственного состояния здоровья.

Из-за существования субъективного отношения к собственному состоянию здоровья, некоторые исследователи отрицают возможность объективного использования критерия качества жизни. Это связано с тем, что на качество жизни оказывает влияние субъективная информация: тип темперамента пациента, степень доверия врачу, мера медицинской информированности и другие факторы. К сожалению, на сегодняшний день не придумано других методов выяснить комплексное отношение пациента к своему заболеванию. А между тем врач призван лечить не болезнь, а пациента, т. е. без использования критериев качества жизни современная медицина просто невозможна.

Использование критериев качества жизни в современной медицине можно попытаться объяснить с помощью пирамиды А.Маслоу (рис. 2.5). Согласно А.Маслоу, существует иерархия человеческих ценностей: без удовлетворения низшей ступени невозможно удовлетворение следующей. Средневековая медицина могла удовлетворить лишь физические потребности индивидуумов, например, способствовать сохранению жизни в экстремальных ситуациях. Медицина конца XIX - начала XX вв. из-за развития вакцинации дала возможность ощущать безопасность в условиях эпидемий. Современная медицина предлагает услуги эстетической стоматологии, пластической хирургии и т.д. Именно переход к постиндустриальному обществу потребовал от медицины удовлетворения не только физических потребностей или потребности в безопасности, но и удовлетворения эстетических нужд. При этом необходимо отметить, что А.Маслоу считал, что иерархия потребностей не является фиксированной и зависит от индивидуальных особенностей индивидуума.

Эстетические потребности

Потребность в безопасности

Физические потребности

Рисунок 2.5. Упрощенное изображение пирамиды А.Маслоу

75

В большинстве случаев анкета по качеству жизни содержит вопрос со стандартным набором ответов для множественного выбора. Используется цифровая или визуальная шкала (рис. 2.6). Каждому ответу присваивается то или иное количество баллов. Шкала может быть:

•позитивной – в этом случае наибольшее количество баллов соответствует наилучшему состоянию пациента и его наилучшему качеству жизни. В примере на рисунке 2.7 это состояние, когда человек не испытывает боль никогда;

•негативной – в этом случае наибольшее количество баллов соответствует наихудшему состоянию пациентов и ему наихудшему качеству жизни. В примере на рисунке 2.7 это состояние, когда человек постоянно испытывает боль.

Ваше общее самочувствие

Вас беспокоит боль

Рисунок 2.6. Пример визуальной шкалы оценки качества жизни

Позитивный опросник качества жизни

Вы испытываете боль?

Никогда	4
Иногда	3
Часто	2
Практически всегда	1
Постоянно	0

Негативный опросник качества жизни

Вы испытываете боль?

Никогда	0
Иногда	1
Часто	2
Практически всегда	3
Постоянно	4

Рисунок 2.7. Примеры позитивного и негативного опросников качества жизни

Многие исследователи считают, что негативные опросники позволяют уменьшить влияние субъективного фактора при ответах на вопросы. Ряд опросников используют как позитивно, так и негативно сформулированные вопросы; ответы на них специальным образом пересчитываются при определении результатов с тем, чтобы об улучшении качества жизни свидетельствовало либо увеличение, либо уменьшение суммы набранных баллов за ответы на опросник.

В зависимости от той области медицины, в которой применяется опросник качества жизни, их подразделяют на:

76

1.Общие, т.е. рассчитанные на оценку состояния индивидуума в целом;

2.Специальные, созданные, чтобы оценивать состояние индивидуума при определенной болезни. Специальные опросники можно разделить следующим образом:

•по области медицины, в которой они используются (кардиология, онкология, стоматология и т.д.),

•по нозологической форме, для которой они применяются (рак молочной железы, ишемическая болезнь сердца, артрит и т.д.),

•по состоянию пациента (например, для инкурабельных больных),

•по возрасту (для детей, подростков и т.д.).

Общие опросники позволяют определять качество жизни вне зависимости от наличия болезни, однако они могут быть нечувствительными к изменениям качества жизни при определенной патологии. Специальные опросники отражают проблемы конкретного заболевания и не могут использоваться для оценки качества жизни у здоровых людей. Суммарные данные о преимуществах и недостатках различных опросников приведены в таблице 2.8.

Таблица 2.8. Сравнение различных видов опросников (по: Новик А.А., Ионова Т.И., 2002)

Тип опросника	Преимущества	Недостатки
	Позволяют сравнивать	Сложен в применении
	качество жизни на по-	и обработке. Может
	пуляционном уровне,	не учитывать важные
Общий	оценивать качество	клинические измене-
	жизни у здоровых лиц,	ния при определенных
	а также при некоторых	болезнях
	болезнях. Может учиты-
	вать неспецифические
	эффекты
	Отражает проблемы	Сложен в применении
	наиболее важные для	и обработке. Может не
Специальный	конкретной нозологиче-	учитывать неспецифиче-
	ской формы. Учитывает	ские эффекты
	динамику заболевания

Улучшение или сохранение качества жизни – неотъемлемая задача любых профилактических программ. Если профилактическая программа приводит к ухудшению качества жизни, то она не будет эффективна в силу ее субъективного отторжения представителями целевых групп.

Определение качества жизни особенно важно при хронических заболеваниях, таких как артериальная гипертензия, бронхиальная астма,

77

ревматоидный артрит, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и т.д. В этом случае с помощью показаний качества жизни можно оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий. Однако в последнее время понятие качества жизни относят и к здоровому индивидуумукак критерий сохранности его здоровья.

Как правило, важно оценить не только сиюминутное качество жизни, но и динамику его изменения в процессе лечения или сохранение в течение длительного времени. Именно по динамике изменений качества жизни можно определить эффективность лечебных или профилактических мероприятий. Проиллюстрируем это с помощью примера.

Артериальная гипертензия - заболевание, основным симптомом которого является повышение артериального давления относительно нормы. Это заболевание сопровождается снижением качества жизни: пациенты жалуются на головную боль, ухудшение слуха, зрения, у многих снижается либидо. Нелеченная гипертензия повышает риск развития инфаркта миокарда, инсульта, т.е. инвалидизации или смерти. Для лечения артериальной гипертензии используют препараты, снижающие артериальное давление, - гипотензивные средства. Длительное время одним из основных подобных препаратов был клофелин. Однако в последнее время более активно стали применяться другие средства, в частности β-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (назовем их условно «новые препараты»). Клофелин дешевле многих этих средств. В чем же дело? Оказывается, новые препараты не только снижают артериальное давление, но и уменьшают риск развития осложнений артериальной гипертензии, т. е. повышают качество жизни больных, продлевают их активное долголетие. Именно поэтому при лечении артериальной гипертензии предпочтительнее применение новых препаратов, нежели клофелин.

Разработка опросника качества жизни – длительный процесс, который включает в себя ряд последовательных этапов:

1.Разработка вопросов. На этом этапе на основании данных литературы, интервью врачей и пациентов пытаются сформулировать максимально возможное число вопросов, учитывающих особенности конкретного состояния. Чем больше сформулировано вопросов на данном этапе, тем в большей степени опросник будет отражать качество жизни при конкретном заболевании

2.Сокращение перечня вопросов. В первую очередь сокращаются повторяющиеся вопросы или вопросы, близкие по смыслу. Иногда одинаковые вопросы специально оставляют, но в разных формулировках и разных модальностях (позитивной и негативной). В этом случае совпадающие ответы на подобные вопросы свиде-

тельствуют об искренности пациента, а противоречивые ответы–

о его лживости. В последнем случае опросник не используется для дальнейшего анализа. При сокращении перечня вопросов также используют статистические методы исследования, с помощью которых пытаются выявить те вопросы, ответы на которые в наибольшей степени варьируют. Следует помнить о том, что чем больше вопросов, тем выше достоверность информации, получа-

78

емой с помощью опросника, но больше время заполнения анкеты. Поэтому опросники, содержащие более 40 вопросов используются редко.

3.Предварительное тестирование в небольшой фокус-группе пациентов. На данном этапе проверяют, насколько однозначно

илегко воспринимаются формулировки вопросов. Кроме того, подобное тестирование позволяет сократить число вопросов.

4.Оценка психометрических характеристик опросника (валидация). Как минимум, статистическими методами оценивают три параметра:

•валидность – способность измерять качество жизни, связанное с изменением клинико-лабораторных данных и другими клиническими особенностями течения заболевания;

•надежность (воспроизводимость) – получение сходных результатов при тестировании качества жизни пациентов с одним клиническим состоянием, находящихся в одинаковых условиях (например, дома, в стационаре);

•чувствительность – предсказуемость изменения качества жизни в разных исследуемых группах и у одних и тех же пациентов с течением времени.

5.Языковая и культурная адаптация (рис. 2.8) проводится для опросников, разработанных в других странах.

Оригинальная

версия

Прямой перевод	Согласование
	Предварительная версия
	Обратный перевод		Экспертиза
			Тест-версия
Пилотное тестирование
Оценка	Оценка		Оценка
надежности	валидности	чувствительности

Анализ

данных

Окончательная

версия

Рисунок 2.8. Схема языковой и культурной адаптации опросника

79

Ниже мы рассмотрим некоторые примеры опросников качества

жизни

Общий опросник качества жизни

Наиболее известным общим опросником качества жизни является разработанный ВОЗ и содержащий сто вопросов (ВОЗ КЖ-100, WHO- QoL-100). Во многих исследованиях используется его сокращенная версия, состоящая из 36 вопросов (SF-36). Данные опросники являются своеобразным «золотым стандартом», служащим для ориентира при разработке новых инструментов оценки качества жизни.

Опросник ВОЗ КЖ-100 был протестирован в 15 странах мира, а русскоязычная версия его используется начиная с 1995 г. (Приложение 1). Данный опросник является субъективной мерой благополучия респондентов

иих удовлетворенности условиями жизни и общим состоянием здоровья. В вопросах субъективная оценка респондентами их здоровья и жизненных условий подчеркнута более, чем их объективное функциональное состояние.

Опросник ВОЗ КЖ-100 применим к широкому кругу респондентов

ипредставляет собой многомерный инструмент, позволяющий получить как оценку качества жизни респондента в целом, так и частные оценки по отдельным сферам жизни:

•физические функции,

•психологические функции,

•уровень независимости,

•социальные отношения,

•окружающая среда,

•духовная сфера,

а также напрямую измеряется восприятие индивидуумом своего качества жизни и здоровья в целом.

Внутри каждой из сфер выделяется несколько субсфер – более узких и конкретных аспектов жизни, связанных с состоянием здоровья индивида и терапевтическими вмешательствами. Например, в рамках физического функционирования, жизнь индивида может ухудшаться из-за проблем, вызываемых физической болью либо физическим дискомфортом, усталостью и недостатком энергии и сил, а также невозможностью восстановиться и отдохнуть с помощью сна.

Результаты измерения качества жизни с помощью опросника интерпретируются по позитивной шкале.

80