Yuschuk_N_D_i_dr__2012_Zdorovy_obraz_zhizni_uch

Качество жизни в стоматологии

В стоматологии, как и во многих других отраслях медицины, имеются специальные опросники качества жизни. При оценке качества жизни в стоматологии делается предположение, что стоматологическое здоровье влияет на физическое и психологическое состояние человека, а также на социальное благополучие и коммуникативную функцию. Определение ВОЗ под стоматологическим здоровьем подразумевает сохранение на протяжении жизни функционального, эстетически естественного «набора» не менее, чем из 20 зубов без необходимости их протезирования.

Качество жизни в стоматологии – оценка не только физических, функциональных, но и социальных, коммуникативных и психологических составляющих стоматологического здоровья. При этом следует учитывать, что люди разного возраста, пола, вероисповедания и социального положения могут считать наиболее существенными для своего качества жизни совершенно различные аспекты стоматологического здоровья. Поэтому при сходном клиническом диагнозе может потребоваться различный объем стоматологического вмешательства для того, чтобы оказанная врачебная помощь соответствовала ожиданиям пациентов и психологически воспринималась ими адекватно. По мнению некоторых авторов, требования к объему стоматологической помощи с позиций пациента можно проранжировать следующим образом:

•устранение боли или дискомфорта;

•восстановление или улучшение функции;

•создание новой эстетики рта.

Следует отметить, что изначально концептуальная структура измерения статуса стоматологического здоровья была описана Locker D. (1988). Она основана на классификации возможных нарушений, недееспособности, инвалидности, связанных со стоматологическим здоровьем.

Со времени первой работы Locker D. разработано примерно 10 основных индексов, позволяющих оценить влияние стоматологического здоровья на качество жизни, при этом наиболее часто применяются только три:

1.Профиль влияния стоматологического здоровья - Oral Health Impact Profile (OHIP) (Slade G., Spenser J., 1994);

2.Влияние стоматологического статуса на повседневную жизнь -

Dental Impact on Daily Living (DIDL) (Leao A., Sheiham A., 1996);

3. Взаимосвязь стоматологического здоровья и качества жизни - Oral Health – Related Quality of Life (OHQoL) для измерения различного влияния стоматологического статуса на повседневные функции (Kressin N. et al., 1996).

Упомянутые индексы являются объективными средствами измерения, которые позволяют оценивать стоматологическое здоровье в терминах его влияния на качество жизни. Каждый из этих индексов предна-

81

значен для измерения частоты, силы, степени влияния стоматологических проблем на функциональное и социально-психологическое благополучие индивидуума, а также для экспертной оценки нуждаемости и эффективности стоматологической помощи. Некоторые из индексов могут использоваться в эпидемиологических исследованиях и для планирования объема оказания медицинской помощью системами здравоохранения.

С нашей точки зрения, наиболее приемлемым для исследования стоматологического качества жизни взрослых пациентов является индекс OHIP. Он изначально был предложен в виде 49 вопросов, а в дальнейшем число вопросов было сокращено до 14 наиболее информативных. Валидированная русскоязычная версия опросника приведена в Приложении 2 (Барер Г.М. и соавт., 2007).

Опросник OHIP-14 содержит вопросы, которые условно относятся к трем основным сферам, связанным со стоматологическим здоровьем:

•проблемы при приеме пищи,

•проблемы с общением,

•проблемы в повседневной жизни. Данный опросник является негативным.

Давид Локкер

(David Locker) (1949-2010) – один из пионеров применения понятия «качество жизни» в медицине. Разработал ряд опросников для оценки качества жизни в стоматологии

Качество жизни в офтальмологии

Особенностью заболеваний глаз является то, что они не приводят к летальному исходу, но большинство из них имеют хроническое течение и влекут за собой снижение остроты зрения, часто до полной слепоты. При этом болевой синдром либо выражен слабо, либо отсутствует. Использование фармакологических препаратов (глазных капель) для лечения офтальмологических заболеваний, а также средств коррекции зрения является длительным, часто пожизненным. Соответственно, основные требования к объему офтальмологической помощи с позиций пациента можно проранжировать как:

•повышение остроты зрения,

•минимизация влияния приема лекарственных препаратов и необходимости использования средства коррекции зрения на повседневную жизнь пациента,

•устранение физического и зрительного дискомфорта.

Острота зрения оказывает огромное влияние, как на физические возможности индивидуума, так и на его психо-эмоциональное состояние и

82

социальные функции. Исследования Lee P.P. и Spitzer K.A. (1997) и Chia E. M. et al. (2004) выявили, что снижение зрения оказывает более сильное влияние на качество жизни пациента, чем сахарный диабет II типа, инсульт, гипертония и последствия инфаркта миокарда.

Ежедневное использование глазных капель нарушает привычное течение жизни пациента. Козина Е. В. (2003) показала, что у 67,8% больных глаукомой одним из основных факторов, снижающих качество жизни, была

необходимость лечиться.

Так же необходимо помнить о побочных эффектах глазных капель со стороны сердечно-сосудистой системы при их длительном применении, что так же не может не оказывать негативного влияния на качество жизни пациента.

Средство коррекции зрения повышает остроту зрения пациента, тем самым оказывая положительное влияние на физическую сферу качества жизни пациента. Тем не менее, необходимость его использования часто оказывает негативное влияние психо-эмоциональную и социальные сферы качества жизни. Достаточно отметить нежелание подростков носить очки по причине боязни негативного отношения сверстников или постоянный страх многих пациентов остаться без средства коррекции (забыть, сломать очки или потерять контактные линзы).

Первые попытки изучения последствий снижения зрения в повседневной жизни больного были предприняты датским исследователем B. Peterson в начале 1980-х гг. За эти годы были предложены более двух десятков различных специальных опросников для использования у офтальмологических больных. Наибольшей популярностью среди исследователей в области офтальмологии в настоящее время пользуются специальные опросники VF-14, NEI-RQL-42, NEI-VFQ-25, COMTOL и анкета Мак Мониеса.

Опросник VF-14 (Visual Function) изначально разрабатывался для оценки влияния результатов оперативного лечения на повседневную деятельность пациентов и является чувствительным инструментом при сильном снижении зрительных функций (Aloinso J., Espallargues A.J., Aiiderseni T.F., et al., 1997).

Опросник NEI-RQL-42 (National Eye Institute Visual Function Questionnaire) был создан для оценки удовлетворенности пациентов с аметропиями своими средствами коррекции зрения. Он может быть рекомендован как полезный инструмент при отборе кандидатов на рефракционную хирургию, при оценке результатов хирургической коррекции зрения или коррекции ортокератологическими контактными линзами (Nichos J.J., Mitchell L., Saracino M,. Zadnik K., 2003).

Наиболее популярным на сегодняшний день является опросник NEI-VFQ-25 (National Eye Institute Visual Function Questionnaire). Основной задачей при его создании стало максимальное отражение всего разнообразия изменений в жизни больного в связи со снижением зрительных

83

функций разной степени тяжести. Опросник состоит из 25 вопросов, ответы на которые позволяют оценивать здоровье глаз в терминах его влияния на качество жизни. Оценивается состояния зрительных функций, выраженность болевого синдрома, зрение вдаль и вблизь, периферическое зрение, цветовое зрение, вождение автомобиля, участие в общественной жизни, психическое здоровье в связи с изменением зрения, ожидаемые изменения в состоянии зрительных функций, ограничения в привычной деятельности и степень зависимости от окружающих в связи с состоянием зрительных функций (Mangione C.M., et al. 2001). Валидированная русскоязычная версия опросника приведена в Приложении 3 (Гуревич К.Г., Рыбакова Е.Г., Черепахина М.А., 2011).

Для сопоставления эффективности в клинических испытаниях современных офтальмологических препаратов, используемых при лечении глаукомы был создан опросник COMTOL (The Comparison of Ophthalmic Medications for Tolerability). Он охватывает частоту и выраженность распространенных побочных эффектов препаратов для снижения внутриглазного давления. Кроме того, опросник измеряет степень вмешательства этих побочных эффектов и любых связанных с лечением ограничений в повседневную жизнь пациентов, изменение их КЖ, согласие на лечение и влияние на удовлетворение лечением (Barber B.L., et al., 1997).

Для субъективной оценки выраженности синдрома сухого глаза в настоящее время широкое распространение получила анкета Мак Мониеса (Dry eye: diagnostic test template) (Mc Monnies, 1986).

Несмотря на то, что исследованием качества жизни пациентов с заболеваниями глаз занимаются уже более 30 лет, к сожалению, до сих пор не существует единых стандартов ни в методиках проведения исследований, ни в критериях оценки различных аспектов качества жизни этой категории пациентов.

Контрольные вопросы:

1.Дайте определение понятию «качество жизни».

2.Как измеряется качество жизни в медицине?

3.Какие виды опросников по качеству жизни в медицине Вы знаете? В чем их преимущества и недостатки?

4.Какие этапы создания опросников качества жизни Вы знаете?

5.Расскажите об опроснике ВОЗ КЖ-100.

6.Каковы особенности определения качества жизни в стоматологии?

7.Каковы особенности определения качества жизни в офтальмологии?

Самостоятельная работа.

Разработайте опросник по качеству жизни студентов. Учтите наличие учебников в библиотеке, необходимость переезжать из здания в здание, возможность перекусить между занятиями, условия обучения и отдыха. Отметьте наличие вредных привычек у студентов.

84

Сделайте вариант с визуальной и цифровой шкалой. Сделайте позитивный и нетагивный опросники.

Обсудите результат с преподавателем. Какие сложности возникли при составлении опросника?

2.3. Общие принципы организации профилактических программ

Планирование профилактических программ следует начинать с предположения «предположим, задача решена - что изменилось?» Это предположение позволит смоделировать желаемые изменения в результате профилактических программ и оценить соотношение целей, задач и методов их решения.

При планировании и проведении профилактических программ следует придерживаться следующего алгоритма (рис. 2.9):

1.Ситуационный анализ. В чем проблема. Какие имеются факторы риска. К развитию какой патологии (каких патологий) могут привести эти факторы риска.

2.Определение целевых групп. Для кого реализуется профилактическая программа. Будет ли она индивидуальной, групповой или же популяционной.

3.Определение цели. Что будет достигнуто в результате ее реализации.

4.Определение задач. Как будет достигаться заданная цель.

5.Определение методов. Какими способами будет реализовываться программа.

6.Оценка эффективности (мониторинг). Как будет оцениваться достижение заданной цели.

7.Поиск финансовой поддержки. За счет каких средств будет реализовываться программа.

8.Правовые аспекты. Как законодательно регулируется данный вид деятельности.

9.Непосредственная реализация конкретной программы.

Видеале этот алгоритм в той или иной степени повторяется в процессе реализации программ укрепления здоровья.

85

Реализация

программы

Правовое

регулирование

Финансирование

Мониторинг

Ситуационный

анализ

Определение целевых групп

Определение целей и задач

Уточнение

методов

Рисунок 2.9. Принцип реализации программ укрепления здоровья

Общие принципы профилактической деятельности

Реализация программ формирования здорового образа жизни осуществляется на основе следующих основополагающих принципов:

1.Принцип системности - предполагает реализацию здоровьесберегающей деятельности на любом из уровней системного процесса, имеющего единую цель, подвижную гибкую структуру, компоненты которой взаимосвязаны между собой, а также механизм обратной связи, позволяющий корректировать и уточнять текущие задачи деятельности.

2.Принцип стратегической целостности определяет единую стратегию здоровьесберегающей деятельности, включая основные направления и конкретные мероприятия.

3.Принцип многоаспектности базируется на представлении о здо-

86

ровом образе жизни, как процессе, связанном с различными сторонами жизни человека и общества и предполагает использование различных направлений и форм деятельности.

4.Принцип ситуационной адекватности определяет соответствие содержания и организации деятельности по формированию здорового образа жизни, реальной актуальной социальной-культур- ной ситуации.

5.Принцип динамичности предполагает подвижность и гибкость связей между структурами и компонентами здоровьесберегающей системы, обеспечивающих возможность ее развития и усовершенствования с учетом достигнутых результатов.

6.Принцип эффективного использования ресурсов участников предполагает реализацию задач здоровьесберегающей деятельности не столько за счет создания новых организационных структур и механизмов, сколько за счет уже имеющихся содержательных, методических, профессиональных ресурсов.

7.Принцип легитимности определяет соответствие любых форм здоровьесберегающей деятельности законодательству, принятие и одобрение этих мероприятий обществом в целом.

Технологии формирования здорового образа жизни

Для формирования здорового образа жизни обычно используются разнообразные виды технологий:

•социальные,

•педагогические,

•психологические,

•медицинские.

1.Социальные технологии направлены, главным образом, на обеспечение условий для формирования здорового образа жизни

упредставителей целевых групп, а также развитие ценностных ориентиров и нормативных представлений о здоровом образе жизни. Кроме того, социальные технологии направлены на повышение благополучия и качества жизни представителей целевых групп.

Социальные технологии могут иметь разностороннюю направленность:

•информационно-просветительскую,

•социально-поддерживающую,

•организационно-досуговую,

•спортивно-развивающую.

2.Педагогические технологии направлены на информирование, овладение умениями и навыками здорового образа жизни, посредством применения универсальных инновационных интерактив-

87

ных технологий. Педагогические технологии служат основой для разработки обучающих программ, обеспечивающих специальное целенаправленное системное воздействие на адресные группы.

Важное значение в этом контексте приобретает развитие системы специальной подготовки педагогических кадров. Это связано с тем, что эксперты акцентируют внимание на высокую эффективность использования немедицинских методов профилактики, особенно при реализации программ первичной профилактики.

3.Психологические технологии формирования здорового образа жизни направлены на личностный рост, формирование системы ценностей и мотивации на здоровый стиль жизни. Целью психологического компонента здоровьесберегающей деятельности в также является развитие определенных личностных и социальных компетенций, обеспечивающих продвижение к здоровью, создание благоприятного доверительного климата в коллективе. Психологические технологии осуществляются как в рамках программной деятельности в групповой работе, так и при индивидуальном консультировании представителей целевых групп.

4.Медицинские технологии направлены на развитие эффективных профилактических, лечебных и реабилитационных стратегий, в

результате которых формируется устойчивая система превенции острых и хронических соматических, инфекционных, нервно-пси- хических, стоматологических заболеваний, а также социальнозначимых расстройств – зависимость от табака, алкоголя, наркотиков, ВИЧ/СПИД, туберкулез.

Медицинские технологии представляют собой систему развития разнообразных адресных профилактических, диагностических и лечебнореабилитационных программ представителям целевых групп.

Виды профилактических программ

Можно выделить различные виды профилактических программ, систематизированные по различным основаниям.

В зависимости от времени воздействия профилактические программы могут быть постоянно действующие; систематически-действую- щие; периодически-действующие.

Постоянно-действующие программы. Эти программы профилактики действуют постоянно в каком-либо определенном месте, например на базе определенных школ, где проводятся регулярные профилактические занятия с детьми подростками, учителями. Также осуществляется подготовка субспециалистов (волонтеров, учителей, психологов, родителей), которые будут продолжать постоянную профилактическую активность.

Систематически-действующие программы. Такие программы предполагают регулярное проведение систематических профилактических

88

мероприятий, рассчитанных на определенный промежуток времени (например, на протяжении нескольких месяцев, несколько раз в год и т.д.).

Периодически-действующие программы это профилактическая гибкость, которая проводится периодически и не имеет системы. Например, проведение мотивационных акций, заставляющих задуматься о здоровом образе жизни. Подобные акции имеют успех, и для некоторых лиц могут оказаться поворотным пунктом начала новой жизни без психоактивных веществ, или способствовать изменению рискованного сексуального поведения на более ответственное и безопасное.

Взависимости от целевой направленности и технологий, использованных в программе профилактики можно выделить следующие виды программ: программы когнитивного, аффективного, интерперсонального, поведенческого обучения, а также программы формирования социальных альтернатив.

Программы когнитивного обучения нацелены на обучение детей, начиная с дошкольного возраста, принятию адаптационных решений, ответственности за собственное поведение и осознанности поведенческого выбора.

Воснове программ аффективного обучения заложена идея необходимости работы с эмоциями и системой эмоционального регулирования. По мнению авторов этого направления, переживаемый в подростковом возрасте кризис идентичности может спровоцировать поведенческие расстройства, в том числе инъекционное употребление наркотических веществ и промискуитет, что свою очередь повышает риск заражения ВИЧинфекцией. Цель данных программ – научить детей и подростков регулировать эмоции, не прибегая к формам саморазрушающего поведения.

Программы интерперсонального обучения являются попыткой предупредить у детей и подростков формирования деструктивного, рискованного поведения путем развития у них более конструктивного представления о себе, понимания своих ощущений и интерперсональных связей, обучения навыкам принятия решений и коммуникативной компетентности.

Программы поведенческого обучения или поведенческой модификации основываются на тренинге поведенческих навыков с целью повышения устойчивости к употреблению наркотиков, к включению в асоциальные компании, формированию рискованных форм сексуального поведения. Программы основывается на том положении, что человек, обученный определенным поведенческим навыкам, чувствует себя компетентным, эффективным у него повышается самоуважение, и формируются навыки безопасного поведения в ситуации риска заражения ВИЧ. Эти программы учат детей на осознанном или неосознанном уровнях отказываться от употребления наркотиков, не принимать неизвестных препаратов, не входить в контакт с незнакомыми людьми.

Программы формирования социальных альтернатив базируются

89

на идее о том, что позитивная социальная активность подростков способствует их переориентации с рискованного деструктивного поведения на безопасную и социально приемлемую деятельность. К альтернативной деятельности относятся: все возможные формы занятости молодежи, путешествия с приключениями, спорт, творческая и научно-исследователь- ской активность.

Другим основание систематики разработанных программ профилактики является объект профилактических воздействий или контингент, на изменение осведомленности, установок и поведения которого направлена программа. В соответствие с целевой группой, на которую ориентирована программа, выделяют общественные программы; программы, сфокусированные на школе; программы, сфокусированные на семье; мультикомпонентные программы.

Общественные программы подразумевают работу с различными категориями населения. Профилактическое воздействие осуществляется посредством массовой информации: радио, телевидения, газет, журналов, афиш и плакатов, фильмов, видеороликов. Цель этих программ – увеличение информации о последствиях, оказываемых на здоровье употреблением алкоголя, табака и наркотиков. Эти программы призваны действовать на установки, касающиеся употребления психоактивных веществ и сексуального поведения, а также и средовые факторы, поддерживающие данные установки.

Программы, сфокусированные на школе, ориентированы на учащихся и специалистов школ. Профилактическое воздействие осуществляется в форме уроков посещенные обучению здоровому поведению, предупреждению ВИЧ-инфекции, беременности, употребления наркотиков и алкоголя и др. В рамках данной категории профилактических программ особе внимание стоит уделить программам улучшения взаимодействия между учителями и школьниками. Такие программы включают тренинг учителей с целью создания социально-поддерживающего климата в школе, работу с самооценкой и Я-концепцией учителя, тренинги личностного роста и социальных навыков, в том числе навыков позитивной коммуникации с учениками.

Программы, сфокусированные на семье, ориентированы на работу с семьями несовершеннолетних и молодежи. В настоящее время развивается ряд сфокусированных на семье профилактических программ, которые показали свою эффективность: программы тренинга родительской компетентности, программы развития семейных и социальных навыков у детей и родителей, программы формирования: семейного копинг-поведения.

В рамках программ, ориентированных на различные сообщества, следует особо отметить программы создания групп социальной поддержки.

Эти программы ориентированны на создание групп взаимной поддержки среди сверстников, родителей, педагогов, а также групп само - и взаимопомощи.

90