- •Когнитивные расстройства
- •2. Краткие анатомо-физиологические данные о когнитивных функциях
- •2.1. Локализация когнитивных функций
- •2.2. Речь
- •2.3. Гнозис и праксис
- •2.4. Интеллект
- •2.5. Память
- •2.6. Роль неспецифических систем головного мозга
- •2.8. Функциональная межполушарная асимметрия
- •Приложение 3.1. Тест «5 слов». [b.Dubois, 2002].
- •Приложение 3.2. Список слов для запоминания и категориальные подсказки в тесте «12 слов»
- •4. Расстройства высших мозговых функций вследствие локального повреждения головного мозга
- •4.1. Афазия
- •4.1.9. Психогенные нарушения речи
- •4.2Агнозия
- •4.3. Апраксия
- •4.5. Амнезия
- •4.6. Нарушения интеллекта
- •5.Легкие и умеренные когнитивные расстройства, деменция
- •5.1. Общие положения
- •I. Нейродегенеративные заболевания
- •5.4. Тяжелые (выраженные) когнитивные нарушения
- •5.5. Лекарственные средства
- •5.6. Нелекарственные средства
- •5.7. Вопросы профилактики
- •5.7.1. Общие вопросы
- •5.7.2. Регулярная физическая активность
- •5.7.3. Питание
- •5.7.4. Образование, умственная деятельность
- •5.7.5. Лекарственные средства
- •6. Болезнь Альцгеймера
- •6.1. Распространенность
- •6.2. Этиология, патогенез и патоморфология
- •6.3. Клиническая картина
- •6.4. Диагноз
- •А. Обязательные признаки
- •Б. Дополнительные диагностические признаки
- •Г. Признаки, исключающие диагноз ба
- •6.5. Лечение
- •6.6. Клинические наблюдения
- •7. Деменция с тельцами Леви
- •7.1. Распространенность
- •7.2. Этиология, патогенез и патоморфология
- •7.3. Клиническая картина
- •7.4. Диагноз
- •7.5. Лечение
- •7.6. Клинические наблюдения
- •8. Лобно-височная (фронто-темпоральная) дегенерация
- •8.1. Распространенность
- •8.2. Этиология, патогенез и патоморфология
- •8.3. Клиническая картина
- •8.4. Диагноз
- •8.5. Лечение
- •8.6. Клиническое наблюдение
- •9. Сосудистые когнитивные расстройства
- •9.1. Распространенность, патогенез и патоморфология
- •9.2. Клиническая картина
- •9.3. Диагноз сосудистой деменции и умеренных сосудистых когнитивных расстройств
- •9.4.Дисциркуляторная энцефалопатия
- •9.5. Лечение сосудистых когнитивных расстройств
- •9.6. Клиническое наблюдение
- •14. Библиография
6. Болезнь Альцгеймера
6.1. Распространенность
Болезнь Альцгеймера (БА) – самое частое из дегенеративных заболеваний головного мозга, приводящих к развитию деменции. Заболевание возникает преимущественно в пожилом и старческом возрасте. В возрасте старше 60 лет БА встречается почти у 5% лиц, в возрасте старше 85 лет – у 30-40% лиц [Hendrie H., 1998]. Среди женщин заболевание встречается в чаще, чем у мужчин. В связи с нарастающим постарением населения прогрессивно увеличивается заболеваемость БА.
6.2. Этиология, патогенез и патоморфология
БА в настоящее время большинством автором рассматривается как генетически детерминированное заболевания со значительным влиянием фактороввнешней среды на темпы реализации врожденной генетической программы. Семейные случаи этого заболевания встречаются относительно редко (менее 10% случаев) и характеризуются неблагоприятным течением: раннее начало (5-6 десятилетие жизни), быстрое прогрессирование, аутосомно-доминатный тип наследования с высокой пенетрантностью патологического гена. Большинство случаев БА с началом в пожилом возрасте носят спорадический характер.
Генетические основы БА активно изучаются. В настоящее время установлено 4 патологических гена, связанных с передачей данного заболевания, три из них вызывают БА с началом в возрастном промежутке 40-60 лет [Hardy J., 2004]:
-ген, кодирующий белок предшественник амилоида (локализация – 21 хромосома);
-пресенелин-1 (локализация 14 хромосома)
-пресенелин-2 (локализация 1 хромосома).
Большинство случаев БА с началом в пожилом возрасте ассоциированы с носительством 4 аллели гена аполипопротеина Е. Данная мутация характеризуются менее значительной пенетрантностью по сравнению с другими: риск развития БА в течение жизни у носителей составляет 30-45% [Hardy J., 2004].
Вероятно, не все генетические основы БА известны, так как у некоторых пациентов с подтвержденным диагнозом не обнаруживается ни одной из указанных выше мутаций.
К факторам риска развития БА относят увеличение возраста, женский пол, перенесенный инсульт, наличие артериальной гипертензии, гиперлипидемии, гипергомоцистеинемии, абдоминального ожирения, сахарного диабета 2 типа, черепно-мозговой травмы, депрессии, малоподвижного образа жизни, а также низкий уровень интеллектуальной деятельности в молодые и средние годы жизни [Kivelpelto M. et al., 2001].
Существует непосредственная зависимость между возрастом и риском развития БА. Риск БА ничтожно мал в возрасте до 40 лет (за исключением пациентов с болезнью Дауна, у которых БА развивается на 3 десятилетии жизни), относительно небольшой - в 40-60 лет, умеренный - в 60-80 лет и очень большой в возрасте старше 80 лет. Заболеваемость БА несколько выше у женщин, что не связано с их более высокой продолжительностью жизни.
В патогенезе БА в настоящее время ведущее значение придается нарушению метаболизма предшественника амилоидного белка [K.Iqball и соавт., 1997]. При нарушении его ферментативного расщепления в мозге (во внеклеточном пространстве и стенке мелких сосудов) откладываются и накапливаются токсические нерастворимые фрагменты (бета-амилоид). Отложение амилоидного белка вначале не локализовано (диффузный амилоидоз), а затем скапливается в виде так называемых «сенильных» бляшек (Рис. 6.1.), описанных первооткрывателем этой болезни Алоисом Альцгеймером [K.Jellinger, 1998]. Считается, что формирование сенильных бляшек ― защитный механизм головного мозга, позволяющий ограничить нейротоксическое воздействие амилоидного белка. Вероятно, во многом благодаря этому механизму начальные морфологические стадии БА протекают бессимптомно, и нет достоверных корреляций между числом сенильных бляшек и клинической симптоматикой.
Другим морфологическим маркером БА является белок тау-протеин, накапливающийся внутри нейронов в форме сплетений фибрилл и этого белка – нейрофибриллярные сплетения (Рис. 6.2) [K.Jelinger, 1998]. Образование нейрофибриллярных сплетений (НФС) происходит на более поздних стадиях БА и свидетельствует о уже состоявшемся и необратимом повреждении нейронов. По образному выражению морфологов, НФС ― «убийцы нейронов»: обнаружение данных интранейрональных включений говорит о скорой гибели клетки, после которой НФС выходят в межклеточное пространство («сплетения-призраки»). Образованию НФС, помимо нейротоксического эффекта амилоидного белка, способствует хроническая ишемия вследствие сопутствующих заболеваний (церебральный атеросклероз, артериальная гипертония, сахарный диабет) и амилоидной ангиопатии, вызванной повреждением стенок мелких сосудов головного мозга [K.Iqball, 1997].
Результатом прогрессирующей гибели нейронов в коре головного мозга становится диффузный атрофический процесс, преобладающий в медиобазальных отделах лобных долей, гиппокампе, ассоциативных зонах височной и теменной коры (Рис. 6.3.).
Рисунок 6.1. Сенильные бляшки.
Рисунок 6.2. Нейрофибриллярные сплетения.
Рисунок 6.3. Церебральная атрофия при БА.
В патофизиологии когнитивных нарушений важная роль отводится гибели ацетилхолинергических нейронов, что приводит к снижению содержания ацетилхолина в гипокампе и новой коре.