6.3. Клиническая картина

Заболевание развивается исподволь и незаметно, так, что ни пациент, ни его родственники обычно не могут с уверенностью сообщить, когда появились первые симптомы. В типичных случаях первый симптом – нарушения памяти, которые могут сопровождаться повышенной тревогой и беспокойством. В самом начале заболевания нарушения памяти часто служат единственным когнитивным симптомом при сохранности критики, интеллекта и других высших психических функций, что при отсутствии деменции расценивается как амнестический тип синдрома УКН.

Расстройства памяти в дебюте БА имеют специфическую нейропсихологическую характеристику, которая сегодня рядом авторов расценивается как кардинальный признак БА и основной клинический критерий этого диагноза на додементных стадиях заболевания. Изолировано страдает эпизодическая (автобиографическая) память преимущественно на текущие события при сохранности семантической памяти (общие знания и представления) и процедурной памяти (навыки, способность к обучению). При этом нарушения эпизодической памяти соответствуют так называемому «гиппокампальному типу мнестических расстройств» (см. п. 3.2.).

При прогрессировании болезни характерно снижение критики к своему состоянию, пациент начинает отрицать имеющейся у него дефект. Снижение критики развивается при нарастании умеренных когнитивных нарушений до степени деменции. На этом этапе, помимо прогрессирующих нарушений памяти, наблюдаются другие когнитивные расстройства, чаще всего, это нарушения пространственного гнозиса и праксиса, речи и управляющих функций.

Нарушения пространственного гнозиса и праксиса отражает вовлечение в патологический процесс теменных долей головного мозга. Пациенты не узнают время по часам со стрелками, испытывают трудности различения правой и левой стороны, не могут ориентироваться на местности вдали от хорошо знакомых маршрутов. При нейропсихологического исследовании пациенты не могут нарисовать трехмерную геометрическую фигуру, например, кубик. Пространственные расстройства сопровождаются нарушением счёта (дискалькулия).

Нарушения речи также типичны для БА, особенно при относительно раннем начале заболевания. Нарушения речи проявляются, прежде всего, недостаточностью её номинативной функции (аномия): пациенты не могут назвать показываемый предмет, хотя узнают его и могут объяснить предназначение. Позже формируется полная клиническая картина транскортикальной сенсорной афазии: речь пациента беглая, но бессодержательная из-за отсутствия в ней существительных, частично страдает также понимание обращенной речи (отчуждение смысла существительных), при этом повторение отдельных слов и фраз за врачом не нарушено.

По мере прогрессирования БА меняется характер мнестических нарушений. На ранних стадиях заболевания, как уже было сказано выше, изолировано страдает эпизодическая (автобиографическая) память, причем на недавние события в значительно большей степени. Позже присоединяются расстройства семантической и процедурной памяти. Формируется ретроградная амнезия: пациенты не могут припомнить не только недавние, но и отдаленные события жизни. Однако нарушения памяти, вплоть до финальных стадий заболевания, соответствуют правилу Рибо: чем раньше произошло событие, тем оно лучше сохраняется в памяти. Поэтому, в самую последнюю очередь забываются события детства и юности. В поздней стадии характерны конфабуляции (ложные воспоминания).

В течение БА обычно выделяют три основных этапа: легкая, умеренная и тяжелая деменция.

На стадии лёгкой деменции клиническая картина представлена, главным образом, описанными выше когнитивными расстройствами. Эмоционально-поведенческая сфера не страдает или отмечаются тревога и депрессия различной степени выраженности. Пациент может проживать дома один, полностью себя обслуживает, ходит в ближайший магазин. Страдают лишь наиболее сложные виды повседневной деятельности: работа, социальное взаимодействие, осуществление финансовых операций, ориентировка на малознакомой местности. При проведении краткой шкалы оценки психического статуса (КШОПС) пациенты с лёгкой деменцией обычно набирают 20-24 балла (в отсутствие выраженной афазии).

Переход на стадию умеренной деменции (обычно КШОПС ― 10-19 баллов) характеризуется невозможностью проживать самостоятельно. Пациенты утрачивают часть бытовых навыков, нуждаются в подсказках и напоминаниях при самообслуживании. Для этой стадии весьма характерно развитие поведенческих нарушений. Наиболее часто отмечается бред ущерба: пациенты подозревают своих ближайших родственников в неблаговидных поступках и намерениях («воруют вещи, собираются выгнать из дома, сдать в дом инвалидов» и т. д), встречается также бред ревности. Весьма характерен бред «двойников»: пациент считает, что за супруга или иного близкого человека выдаёт себя некий недоброжелатель с такой внешностью. Предполагается, что в основе этого феномена лежит диссоциация между когнитивным и эмоциональным восприятием: пациент узнает своего родственника рационально (внешность такая же), но не узнает эмоционально (это чужой человек, недоброжелатель). Вероятно, аналогичный механизм лежит в основе убеждения, что пациент находится не у себя дома, что также часто встречается на развернутых стадиях БА. Бредовые расстройства часто сопровождаются повышенной раздражительностью и агрессивностью, иногда отмечаются галлюцинации.

К другим поведенческим расстройствам, которые могут присутствовать на развернутых стадиях БА, относятся:

-неадекватное двигательное поведение: бесцельное перебирание вещей, хождение из угла в угол, уход из дома, бродяжничество;

-нарушение цикла сон-бодрствование: сонливость днём и психомоторное возбуждениеночью (синдром «захода солнца»);

-изменение пищевого поведения: повышенная тяга к сладкому, обжорство или анорексия, алкоголизм, гиперорализм (желание брать в рот различные вещи, постоянное жевание, плевки и др.);

- острая спутанность сознания (делирий) со значительным ухудшением выраженности когнитивных расстройств, усугублением дезориентировки в месте и времени, иногда с галлюцинаторными расстройствами; делирий может быть спровоцирован развитием или обострением сопутствующих заболеваний (инфаркт миокарда, сердечная, почечная, печеночная недостаточность, пневмония, мочевая инфекция, переломы, оперативные вмешательства, инсульт), недостаточным питанием или обезвоживанием.

Стадия тяжелой деменции (обычно КШОПС ― 0-10 баллов) характеризуется прогрессирующей утратой бытовых навыков, трудностями, а затем и невозможностью самообслуживания. Такие пациенты не могут быть предоставлены сами себе даже на короткое время, нуждаются в постоянном постороннем уходе. Бред и другие поведенческие расстройства на данной стадии регрессируют из-за полной утраты когнитивных способностей. Постепенно утрачиваются речь, контроль за тазовыми органами, возможность самостоятельно принимать пищу. В конечной стадии больной бездейственно сидит или неподвижно лежит в кровати. Cмерть чаще всего наступает от присоединяющихся инфекционных или соматических заболеваний.

Вплоть до финальных стадий заболевания у пациента отсутствуют первичные двигательные и сенсорные расстройства, сохраняется возможность самостоятельного передвижения. При исследовании неврологического статуса на стадии тяжёлой деменции определяется оживление примитивных рефлексов: орального автоматизма, хватательные, феномен противодержания. У части пациентов наблюдаются миоклонии. В 10% случаев описывается экстрапирамидная симптоматика (гипокинезия, ригидность), однако, обсуждается, что в таких случаях может иметь место сочетание БА с дегенеративным процессом с тельцами Леви. Примерно у четверти больных возникает инсульт, который приводит к усилению симптомов заболевания, а в некоторых случаях позволяет впервые при детальном исследовании высших психических функций у больного инсультом заподозрить сочетанную БА (смешанный характер деменции).

В среднем от времени установления диагноза БА до стадии тяжёлой деменции проходит 10 лет [Гаврилова С.И, 2003, Дамулин И.В., 2001]. Однако этот срок может быть как существенно меньшим (особенно при дебюте заболевания в среднем возрасте), так и значительно большим (при дебюте после 70-75 лет). Описаны также длительные (многолетние) остановки прогрессирования заболевания.

Основные стадии БА и типичные когнитивные и поведенческие расстройства для каждой из стадий хорошо описаны в «шкале общего ухудшения» В.Reisberg, 1982 (таблица 6.1.).

Таблица 6.1.

Шкала общего ухудшения (Global Deterioration Rating), B.Reisberg, 1982.

1 - нет ни субъективных, ни объективных симптомов нарушений памяти или других когнитивных функций.

2 - очень лёгкие расстройства: жалобы на снижение памяти, чаще всего двух видов (а) - не помнит, что куда положил; (б) забывает имена близких знакомых. В беседе с больным нарушения памяти не выявляются. Больной полностью справляется с работой и самостоятелен в быту. Адекватно встревожен имеющейся симптоматикой.

3 - лёгкие расстройства: негрубая, но клинически очерченная симптоматика. Не менее двух из следующих: (а) невозможность найти дорогу при поездке в малознакомое место; (б) сослуживцы пациента знают о его когнитивных проблемах; (в) трудности поиска слова и забывчивость на имена очевидна для близких родственников; (г) пациент не запоминает то, что только что прочитал; (д) не запоминает имена людей, с которыми знакомится; (е) куда-то положил и не смог найти важный предмет; (ж) при нейропсихологическом тестировании может отмечаться нарушение серийного счета (последовательно вычитания из 100 по семь).Объективизировать когнитивные расстройства можно лишь с помощью тщательного исследования высших мозговых функций.Нарушения могут сказываться на работе и в быту. Больной начинает отрицать имеющиеся у него нарушения. Часто легкая или умеренная тревожность.

4 - умеренные нарушения: очевидная симптоматика. Основные проявления: (а) пациент недостаточно осведомлен о происходящих вокруг событиях; (б) нарушена память о некоторых событиях жизни; (в) нарушен серийный счет; (г) нарушена способность находить дорогу, осуществлять финансовые операции и.т.д.

Обычно нет нарушений (а) ориентировки в месте и в собственной личности; (б) узнавания близких знакомых; (в) способности находить хорошо знакомую дорогу.

Неспособность выполнения сложных заданий. Отрицание дефекта становится основным механизмом психологической защиты. Отмечается уплощение аффекта и избегание проблемных ситуаций.

5 - умеренно тяжелые нарушения: утрата независимости. Невозможность припомнить важные жизненные обстоятельства, например, домашний адрес или телефон, имена членов семьи (например, внуков), название учебного заведения, которое заканчивал. Обычно дезориентация во времени или в месте. Трудности серийного счета (отнять от 40 по 4 или от 20 по 2).В то же время, основная информация о себе и окружающих сохранна. Пациенты никогда не забывают собственное имя, имя супруга и детей. Не требуется посторонней помощи при еде и естественных отправлениях, хотя могут быть трудности при одевании.

6 - тяжелые нарушения: не всегда возможно припоминание имени супруга или другого лица, от которого имеется полная зависимость в повседневной жизни. Амнезия на большинство событий жизни. Дезориентация во времени. Трудности счета от 10 до 1, иногда также от 1 до 10. Большую часть времени нуждается в посторонней помощи, хотя иногда сохраняется способность находить хорошо знакомую дорогу. Часто нарушается цикл "сон-бодрствование". Почти всегда сохранно припоминание собственного имени. Обычно сохранно узнавание знакомых людей. Изменяется личность и эмоциональное состояние. Могут быть: (а) бред и галлюцинации, например, идеи о том, что супруга подменили, разговор с воображаемыми лицами или с собственным отражением в зеркале; (б) навязчивости; (в) тревожность, психомоторное возбуждение, агрессия; (г) когнитивная абулия - отсутствие целенаправленной деятельности в результате утраты способности к ней.

7 - очень тяжелые нарушения: Обычно отсутствует речь. Недержание мочи, необходима помощь при приеме пищи. Утрачиваются основные психомоторные навыки, в том числе навык ходьбы. Мозг больше не способен руководить телом.

Отмечаются неврологические симптомы декортикации.