8. Лобно-височная (фронто-темпоральная) дегенерация
8.1. Распространенность
Лобно-височная дегенерация (ЛВД) – синдром, объединяющий разнородные поморфологии, патогенезу и клиническим проявлениям состояния, которые характеризуются атрофией лобных и передних отделов височных долей головного мозга. ЛВД составляет около 10% всех деменций и 20% деменций, развивающихся в возрасте до 65 лет (так называемые пресенильные деменции). Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Скорость прогрессии заболевания обычно медленнее, чем при прочих деменциях, особенно если речь идет о лобно-височной деменции – в этом случае длительность заболевания от возникновения первых симптомов до финала болезни может составлять до 20 лет.
В группу лобно-височных дегенераций входит несколько заболеваний:
- болезнь Пика
- лобно-височная деменция
- первичная прогрессирующая афазия (со снижением беглости речи и без снижения беглости речи)
- семантическая деменция
- кортико-базальная дегенерация
- комплекс БАС-деменция лобного типа.
8.2. Этиология, патогенез и патоморфология
Наследственная (генетическая) причина заболевания выявляется примерно у половины пациентов; описаны семьи с множественными случаями заболевания и аутосомно-доминантным типом наследования. В этом случае заболевание развивается вследствие дефекта гена, кодирующего тау-протеин – белок, являющийся основой клеточного скелета нейронов. Генетический дефект локализуется на 17 хромосоме (в случае аутосомно-доминантного наследования), или на 3 хромосоме (чаще в спорадических случаях). В ряде случаев, особенно часто – при спорадической форме заболевания и сочетания ЛВД с боковым амиотрофическим склерозом (БАС) отмечается дефект гена, кодирующего фермент супеоксиддисмутазу и располагающегося на 21 либо на 9 хромосоме.
Первое описание ЛВД было сделано профессором А.Пиком, который наблюдал в психиатрической клинике Праги нескольких пациенток со сходной клинической картиной. Ведущим симптомом у всех пациентов было нарушение речи в виде ее замедления и обеднения, которое сочеталось со специфическими изменениями поведения – вялостью, безынициативностью, неспособностью и нежеланием решать жизненные и бытовые проблемы, с исходом в деменцию и последующим быстрым прогрессированием клинической симптоматики. Проведенное вскрытие показало грубую атрофию коры лобных отделов больших полушарий головного мозга. При выполнении микроскопического исследования была выявлена массивная гибель нейронов коры лобных долей, а также специфические аргирофильные включения внутри- и вне- нейронов, которые впоследствии были названы тельцами Пика (ТП). Быстро прогрессирующая лобная деменция получила название болезни Пика; до 80х годов прошлого века считалось, что все случаи лобной деменции развиваются именно в рамках этого заболевания.
Проведенные позднее морфологические и нейрохимические исследования показали, что болезнь Пика ˗ скорее исключение, нежели чем самая частая причина лобной деменции. Типичная для болезни Пика морфологическая картина отмечается лишь у 25% пациентов с лобной деменцией. В остальных случаях морфологическая картина представлена спонгиоформной дегенерацией нейронов коры лобных и височных отделов головного мозга в сочетании с глиозом и накоплением измененного тау-белка и убиквитина внутри- и вне- нейронов. Именно такая морфология заставила исследователей считать лобно-височные дегенерации особым морфологическим классом нейродегенераций – таупатиями (в противоположность синуклеинопатиям при ДТЛ и отложению амилоидного белка при БА) (рисунок 8.1.).
Рисунок 8.1. Морфологическая картина при лобно-височной дегенерации – спонгиоформная дегенерация и включения, содержащие тау-протеин (а) и дегенерация с тельцами Пика (б).
а
б
Дальнейшие исследования показали, что ряд других заболеваний, таких как первичная прогрессирующая афазия, семантическая деменция, кортико-базальная дегенерация также имеют сходную морфологическую картину и могут быть отнесены к классу таупатий. Более того, наблюдение за пациентами в течение длительного времени показало, что со временем в некоторых случаях возможна трансформация одного заболевания в другое – так, пациент может длительное время иметь изолированный дефект речи в рамках первичной прогрессирующей афазии с последующим спонтанным нарастанием выраженности когнитивных нарушений и развитием классической картины лобно-височной деменции. Подобные клинические наблюдения, а также морфологическая и генетическая общность этих состояний позволила объединить их под термином лобно-височные дегенерации.
В ряде случаев нейродегенеративный процесс затрагивает не только нейроны коры передних отделов головного мозга и подкорковые образования, но и поражает передние рога спинного мозга. В этом случае у пациентов отмечается сочетанная картина ЛВД и БАС.
В соответствии с перечисленными вариантами различают три морфологических типа ЛВД: 1-ый тип или так называемый тип с неспецифическими гистологическими изменениями (собственно таупатия); 2-ой тип, или пиковская дегенерация; 3-ий тип, или комплекс БАС-деменция лобного типа.
Интересно, что у пациентов с комплексом БАС-ЛВД может отмечаться как типичная для ЛВД морфология, так и типичная для БАС морфология как в передних рогах спинного мозга, так и в коре передних отделов больших полушарий головного мозга. Морфологическая и генетическая общность этих двух заболеваний на настоящий момент остается загадкой. Пациент с сочетанием БАС и ЛВД чаще имееттипичные для ЛВД морфологические проявления, реже -типичные для БАС морфологические проявления, при этом клинические проявления заболевания сходны.