2.8. Функциональная межполушарная асимметрия

Когнитивные функции осуществляются с участием обоих больших полушарий головного мозга. Однако роль отдельных гомологичных зон коры и подкорковых структур левого и правого полушария в обеспечении тех или иных функций различна. Это обозначают как функциональную межполушарную асимметрию. Согласованность и взаимное дополнение в деятельности обоих полушарий обеспечивается морфологическими связями между ними через комиссуральные волокна, формирующими, в частности, мозолистое тело.

Исходя из доминирующего значения в обеспечении функции речи, выделяют доминантное и субдоминантное полушарие. Почти у всех праворуких людей (правшей), составляющих 90% населения, и большинства леворуких (левшей) доминантным по речи является левое полушарие. Помимо некоторых анатомических особенностей (например, зоны коры, связанные с функцией речи больше по объему в доминантном, левом полушарии, а извилины Гешля – первичная корковая слуховая зона, больше в субдоминантном правом полушарии) они различаются по характеру обработки информации. Доминантное полушарие анализирует поступающую информацию, представленную в абстрактной форме - буквах, словах, цифрах, числах, путем последовательного анализа в микроинтервалах времени. Субдоминантное полушарие работает в режиме одновременного (симультанного) анализа целостных образов - слуховых, зрительных, тактильных и других. Левополушарный тип мышления - абстрактно-логический, вербальный, а правополушарный - образно-пространственный. Поэтому поражение гомологичных зон отдельных полушарий вызывает различные по характеру дефекты тех или иных высших мозговых и психических функций. Межполушарная асимметрия формируется в процессе развития головного мозга; в известных пределах существует взаимозаменяемость полушарий головного мозга, например, при поражении левого полушария в раннем детском возрастеформирование речи и письма может осуществляться за счет правого полушария.

3. Методы исследования когнитивных функций

   1. Жалобы пациента

Первое впечатление о наличии или отсутствии когнитивных нарушений обычно складывается уже в процессе знакомства с пациентом, сбора жалоб и анамнеза, традиционного клинического осмотра.

Жалобы на «плохую память, повышенную забывчивость» весьма распространены в неврологической и общемедицинской практике. По статистике примерно половина пожилых лиц активно жалуются на повышенную забывчивость и снижение умственной работоспособности. Не столь редки жалобы на снижение памяти и у лиц среднего и молодого возраста. Однако субъективное восприятие собственных когнитивных способностей не всегда отражает реальную ситуацию. Жалобы на снижение памяти и умственной работоспособности часто возникают на фоне снижении настроения, депрессии и (или) повышенной тревожности при отсутствии объективных когнитивных нарушений. Такие пациенты чаще всего сообщают о том, что забывают, куда положили те или иные предметы обихода, «зачем пришли в комнату», не могут вспомнить имена хорошо знакомых людей (например, известных артистов, политиков, других публичных лиц) и т. д. Очевидно, что подобные явления временами отмечаются у подавляющего большинства абсолютно здоровых лиц. Поэтому их отражение в активных жалобах пациента свидетельствует лишь о повышенной тревожности и беспокойстве, часто на фоне пониженного настроения.

В международной литературе существует термин «субъективные когнитивные нарушения» или «субъективные нарушения памяти», которые нередко используются как самостоятельная диагностическая формулировка. Под этими терминами принято понимать следующую клиническую ситуацию. Пациент активно предъявляет жалобы когнитивного характера. Они представляют для пациента основную, а часто, единственную актуальную проблему, ставшую причиной обращения к врачу. При этом пациент полностью сохраняет свои профессиональные и социально-бытовые компетенции, а нейропсихологическое исследование не выявляет у него существенных отклонений от общепринятых возрастных нормативов. Клиническая практика свидетельствует, что наиболее частая причина «субъективных когнитивных расстройств» ― нарушения тревожно-депрессивного круга. Однако в ряде случаев, при высоком исходном интеллектуальном уровне, пациент может ощущать когнитивное снижение, формально оставаясь в пределах среднестатистических возрастных нормативов. В этих случаях, субъективная оценка когнитивных способностей, может быть более точной, нежели объективная оценка с помощью нейропсихологических методик. Поэтому в определенном (менее 30%) числе случаев «субъективные когнитивные нарушения» служат продромом объективных когнитивных расстройств.

Пациенты с когнитивными расстройствами не всегда предъявляют жалобы на снижение памяти или забывчивость. Жалобы когнитивного характера могут носить и непрямой, завуалированный характер, в особенности при так называемых «подкорковых» когнитивных нарушениях, при которых память остаётся относительно сохранной, а на первый план выступают нарушения «управляющих» лобных функций. Такие пациенты, как правило, не жалуются на снижение памяти или забывчивость, но рассказывают о разнообразных неприятных ощущениях в голове. Пациенты сообщают, что голова «стала какая-то не такая как раньше», «как чугунная», «как пыльным мешком ударили» и др. Подобные жалобы, по нашему опыту, чаще всего отражают снижение умственной работоспособности, поскольку описанные выше неприятные ощущения обычно мешают пациенту эффективно справляться со своими профессиональными и социально-бытовыми обязанностями, если они требуют когнитивных усилий. Весьма нередки среди пациентов с «подкорковыми» когнитивными расстройствами также жалобы на «головокружение» или «головную боль», под которыми понимаются самые разнообразные и часто трудно описываемые неприятные ощущения в голове.

Не столь редки ситуации, когда жалобы на снижение памяти и других когнитивных функций предъявляет не сам пациент, а его родственники, коллеги по работе или соседи. Поводом к таким обращениям могут служить ситуации, когда пациент «забыл выключить газ, закрыть дверь, заблудился в знакомой местности». При этом сам пациент может считать себя здоровым или связывать свои изменения с возрастом даже в тех случаях, когда объективно обнаруживаются выраженные нарушения когнитивные функций.

Основа объективизации когнитивных нарушений ― клинико-нейропсихологический метод исследования. Нейропсихологическое исследование помогает определить наличие, характер и степень нарушения когнитивных функций, а также локализацию повреждения головного мозга. Повторные исследования позволяют оценить динамику когнитивных нарушений, обнаружить прогрессирование, ремиссию или даже обратное их развитие.

В настоящее время разработаны и доказали свою пригодность большое число нейропсихологических методик и тестов, которые могут применяться для выявления, оценки тяжести и топической диагностики нарушений высших психических функций.

При оценке высших психических функций необходимо учитывать уровень образования и профессиональную деятельность обследуемого, а также его эмоциональное состояние (тревожность, депрессия), принимаемые пациентом лекарственные или наркотические средства. Важную информацию дает беседа с близкими пациенту людьми, в которой можно получить данные об изменении его личности и поведения.

2. Исследование памяти

Клиническое впечатление о памяти (мнестической функции) пациента можно сформировать во время общей беседы с пациентом, задавая ему вопросы о его жизни, событиях недавнего и отдаленного прошлого. Конечно, проверить правильность ответов пациента можно только в присутствии хорошо знающих его родственников или близких людей. Можно попросить пациента рассказать про свой вчерашний день, последнюю прочитанную книгу или увиденную телепередачу, общеизвестные недавние события общественно-политической жизни. Для оценки памяти на отдалённые события жизни, спрашивают год и место рождения, имена братьев и сестер, название учебного заведения, которое заканчивал пациент, профессию и род его занятий, имена супруга, детей, внуков, их возраст. Следует сопоставить память на события недавнего и отдалённого прошлого. При таких заболеваниях как болезнь Альцгеймера и корсаковский синдром, память на недавние события нарушена в непропорционально большей степени, чем память на отдаленные события жизни (закон Рибо).

Важную информацию о состоянии памяти пациента обычно дает оценка его ориентировки в месте, времени и собственной личности. Для этого пациенту задают вопросы о сегодняшней дате и месте нахождения. Вопросы должны быть простыми и понятными (например, какое сегодня число? где Вы сейчас находитесь и др.). Амнестическая (то есть, связанная с нарушениями памяти) дезориентировка во времени является признаком грубых мнестических расстройств и обычно наблюдается при болезни Альцгеймера или других деменциях. Ещё более тяжелый симптом ― амнестическая дезориентировка в месте. Наконец, в самую последнюю очередь утрачивается ориентировка в собственной личности. Следует, однако, оговорится, что нарушения ориентировки во времени и в месте не всегда вторичны по отношению к мнестическим расстройствам. Они могут наблюдаться также при нарушениях сознания (спутанность, делирий), грубых расстройствах управляющих лобных функций (нарушения ориентировки во времени) или грубых пространственных расстройствах (нарушения ориентировки в месте).

В нейропсихологии для исследования памяти используются различные пробы на запоминание и воспроизведение слов (слухоречевая память), рисунков (зрительная память) и последовательности движений (двигательная, кинестетическая память). Вербальный материал, предъявляемый для исследования слухоречевой памяти, может иметь различную степень смысловой организации. В разных методиках пациента просят запомнить несвязанные между собой слова (А.Р.Лурия, 1969, Е.Д.Хомская, 2005), цифры (Digit Span, Векслер, 1955), предложения (А.Р.Лурия, 1969, Е.Д.Хомская, 2005) или короткий рассказ (Векслер, 1945, А.Р.Лурия, 1969, Е.Д.Хомская, 2005). Очевидно, что более организованный по смыслу материал (например, целые предложения или короткий рассказ) запоминается быстрее и более прочно. Визуальный материал, который используется для исследования зрительной памяти, также может быть легко вербализируемым (изображения предметов, животных, людей, геометрические фигуры, которые легко назвать) или трудно вербализируемым (абстрактные картинки, которым нет соответствующего вербального эквивалента) [Лурия А.Р., 1969, Хомская Е.Д., 2005].

Для дифференциальной диагностики церебральных заболеваний с нарушениями памяти в ряде случаев имеет значение анализ качественных особенностей мнестических расстройств. Обычно выделяют два основных типа нарушений памяти: недостаточность воспроизведения и первичные нарушения запоминания информации. Следует отметить, что недостаточность воспроизведения – более распространённый тип мнестических нарушений. Он встречается при сосудистых когнитивных нарушениях, заболеваниях с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев (болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич, болезнь Гентингтона и др.), при расстройствах тревожно-депрессивного ряда и, возможно, небольшая степень подобных нарушений развивается при нормальном старении. При этом, информация адекватно усваивается, но не может быть в нужный момент произвольно извлечена из памяти. Однако, сохранность следа нередко проявляет себя впоследствии спонтанным «всплыванием» усвоенной информации. Первичная недостаточность запоминания характеризуется изначально низким уровнем усвоения информации, поступающей от органов чувств. Первичная недостаточность запоминание встречается при менее широком круге патологических состояний: чаще всего, при болезни Альцгеймера и Корсаковском синдроме. Нейропсихологическими признаками первичной недостаточности запоминания (так называемый, «гиппокампальный» тип мнестических расстройств) являются следующие:

-значительная разница между непосредственным и отсроченным воспроизведением;

-неэффективность помощи при запоминании и подсказок при воспроизведении;

-трудности не только при активном воспроизведении, но и при узнавании информации в условиях множественного выбора;

-большое число посторонних вплетений: пациент пытается угадать правильный ответ, при этом часто ошибается [Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2001].

Наиболее простым тестом для выявления первичных нарушений запоминания является тест «5 слов», предложенный французским неврологом Б.Дюбуа в 2002 году для широкого использования в клинической практике (Приложение). Тест характеризуется простотой выполнения и интерпретации, и не требует значительного времени. Результат менее 10 баллов с высокой степенью специфичности свидетельствует о наличии первичных нарушений запоминания («гиппокампальный» тип нарушений).