31. Работа травматологического пункта кб смп им. Н.В. Соловьева г. Ярославль

Основной задачей отделения является оказание амбулаторно-поликлинической помощи населению с травмами опорно-двигательного аппарата и ортопедическими заболеваниями. Для реализации данной задачи в отделении работают 8 врачей травматологов-ортопедов, средний и младший медицинский персонал. Существенную помощь в диагностике оказывает круглосуточно работающий на базе поликлиники рентгенологический кабинет. Для улучшения качества оказания амбулаторной травматолого-ортопедической помощи поток больных и пострадавших в отделении делится на два приема.

Первичный прием, выполняющий следующие функции:

• оказание экстренной помощи, обратившимся с травмами опорно-двигательного аппарата, независимо от места жительства и направление для дальнейшего наблюдения к травматологу- ортопеду по месту жительства с соответствующей медицинской документацией;

• направление на госпитализацию при наличии показаний в соответствующее лечебное учреждение;

• проведение экстренной профилактики столбняка и бешенства;

• обеспечение преемственности в ведении больных с врачами других специальностей и отделений больницы;

• передача информации о пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях — в ГИБДД о телесных повреждениях насильственного характера в соответствующий РОВД;

• ведение документации установленного образца.

Повторный прием, выполняющий следующие функции:

• амбулаторное лечение, в т.ч. и на дому, диспансерное наблюдение за больными с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, проживающими в Ленинском районе г. Ярославля, больных с тяжелой травмой лучезапястного сустава, пострадавших с производственной травмой независимо от места жительства;

• направление на восстановительное лечение в городской восстановительный центр городской и областной врачебно-физкультурный диспансеры, в реабилитационное отделение больницы пострадавших, лечащихся в отделении;

• направление больных с признаками стойкой утраты трудоспособности на медико-социальную экспертизу при очевидном неблагоприятном трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности;

• обеспечение преемственности в ведении больных с врачами других специальностей поликлиники и стационара;

• проведение плановой профилактики бешенства;

• ведение документации утвержденного образца.

В среднем за год в отделение обращаются более 30 тысяч пострадавших по более чем 70 нозоологическим формам.

Проблемы и задачи над решением которых работают сотрудники травматологического отделения:

• развитие стационарзамещающих технологий в амбулаторных условиях;

• расширение объема амбулаторных операций путем включения в их состав операций по удалению металлоконструкций, различных операций на кисти;

• освоение методик различных видов кожной пластики, разработка и изучение новых методик лечения больных с посттравматическими нейродистрофическими синдромами;

• постепенный перевод повторного приема из травматологического в реабилитологический и организация кабинетов ЛФК и физиотерапии при поликлинике для динамического наблюдения врачами травматологом и реабилитологом процесса выздоровления пострадавшего.

32. Чрезсиндесмозные повреждения голеностопного сустава. Механизм повреждения. Диагностика. Транспортная и первичная лечебная иммобилизация. Показания к консервативному и оперативному лечению. Техника операции.

По классификации АО/ASIF чрезсиндесмозный перелом голеностопного сустава относится к типу В и в зависимости от характера перелома малоберцовой кости (простой, оскольчатый, с укорочением и без наличия перелома заднего края большеберцовой кости) подразделяется на:

В1 — изолированный;

В2 — с переломом внутренней лодыжки или разрывом дельтовидной связки;

В3 — то же, что и В2, плюс перелом задненаружного края большеберцовой кости.

Механизм. К чрезсиндесмозному перелому малоберцовой кости в сочетании с переломом переднего края большеберцовой кости приводит эверсионное движение стопы с элементами пронации и отведения. Таранная кость ротируется кнутри вокруг продольной оси голени, оказывает давление на наружную лодыжку в направлении кнаружи и кпереди. При этом задняя межберцовая связка, сопротивляясь этому движению, создает "конфликт усилий" в заднем отделе малоберцовой кости на уровне горизонтальной щели голеностопного сустава. Передненаружный блок таранной кости, упираясь в нависающую переднюю межберцовую связку, передает отрывающее действие на малоберцовую кость. Возникает межсвязочный перелом малоберцовой кости, проходящий через зону синдесмоза. Смещающийся кнаружи и кпереди дистальный фрагмент малоберцовой кости оказывает через переднюю межберцовую связку отрывающее действие на передний край большеберцовой кости. Одновременное давление таранной кости на суставную поверхность большеберцовой кости в направлении вперед приводит к отлому значительного фрагмента переднего края и перелому малоберцовой кости до уровня верхней границы прикрепления передней межберцовой связки. Возникает эверсионно-пронационный переломовывих в голеностопном суставе. Передний край большеберцовой кости и смещающийся кнаружи и кпереди дистальный фрагмент малоберцовой кости, связанные между собой передней межберцовой связкой, создают проблему неустойчивости поврежденного голеностопного сустава в указанных направлениях. Диагностика переломов лодыжек. Обычно имеется явная деформация сустава с вальгусным или варусным отклонением и ротацией стопы. При значительных смещениях быстро развиваются отек и локальное расстройство кровообращения вплоть до эпидермальных пузырей и угрозы пролежня натянутой кожи над внутренней лодыжкой. Любое серьезное повреждение голеностопного сустава всегда связано с выраженными нарушениями венозного оттока и грубыми расстройствами микроциркуляции. Поэтому считается, что пострадавшие с этой травмой должны находиться на стационарном лечении в хирургическом отделении вплоть до полного спадения отека и окончательной фиксации перелома. Амбулаторно могут лечиться только стабильные переломы малоберцовой кости без разрыва межберцового синдесмоза.

В обследование пациента с травмой голеностопного сустава обязательно включается выполнение рентгенограмм в двух проекциях.

Иммобилизация

Транспортная иммобилизация лестничными шинами Крамера по боковым и задней поверхностям голени выше коленного сустава.

Первичная лечебная: спицу проводят через пяточную кость или лодыжки голени; шину Белера устанавливают по оси тела; подвешивают груз в 5-7 кг (при мощной мускулатуре у больного, можно применять контртягу, подняв на подставки ножной конец кровати). Скобу подвешивают на растяжках (обычно, это бинтовые ленты) к шине, для проведения этапной репозиции. Контроль за правильным положением вытяжения проводится визуально: должна быть прямая линия между нижним роликом шины, промежутком между 1 и 2 пальцами стопы, надколенником и крылом подвздошной кости. В последующем коррекцию проводят по контрольным рентгенограммам: с наложением боковой тяги, при смещениях под углом; устраняют ротационное смещение, меняя положение скобы; усиливают или ослабляют осевую тягу - до полного сопоставления отломков.

Показания к консервативному лечению: закрытые неосложненные переломо-вывихи в голеностопном суставе.

Показания к оперативному лечению: 1.Неудача при закрытом однократном вправлении. 2. Вторичное смещение отломков в гипсовой повязке. 3. В случаях, когда для достижения репозиции требуется придание стопе избыточного форсированного варусного, эквинусного или вальгусного положения. 4. Открытые нестабильные переломы лодыжек.

Техника операции:

После стандартной обработки операционного поля на стопу надевается стериль-

ная перчатка. Наложение жгута является предметом выбора хирурга. Доступ к пе-

релому малоберцовой кости или наружной лодыжки обязательно должен быть дуго-

образным и огибать ее спереди или сзади, не совпадая с проекцией расположения

пластины. Особое внимание уделяется тому, чтобы не повредить поверхностный

малоберцовый нерв. Доступ к медиальной лодыжке выполняется в виде дугообразного разреза, окаймляющего ее спереди или сзади. Задний край может быть обнажен из прямого разреза в проекции межберцового синдесмоза.

Этапы выполнения остеосинтеза.

1. Устранение укорочения малоберцовой кости и ее ротационных смещений.

2. Восстановление синдесмоза.

3. Фиксация заднего края.

4. Репозиция и фиксация медиальной лодыжки или шов дельтовидной связки.

5. Зашивание капсулы сустава.

Методика выполнения остеосинтеза малоберцовой кости зависит от уровня и харак-

тера ее повреждения. Фиксация производится путем наложения стягивающего 3,5 мм

винта при поперечном косом и винтообразном переломе с последующей нейтрализацией

третьтрубчатой пластиной, моделированной по контуру наружной лодыжки. Треть трубчатая пластина может быть наложена по задней поверхности малоберцовой кости в качестве противососкальзывающей (методика Вебера), с целью предотвращения смещения дистального отломка наружной лодыжки кзади. После остеосинтеза малоберцовой кости однозубым крючком проверяется стабильность синдесмоза. При наличии патологической подвижности фиксация осуществляется позиционным 4,5 мм кортикальным винтом, введенным через малоберцовую кость и наружный кортикальный слой большеберцовой кости (3 кортикала). После полной репозиции и фиксации перелома малоберцовой кости заднелатеральный край, связанный с ее дистальным отломком посредством межберцового синдесмоза, вправляется самопроизвольно. Если его перелом более 25% от диаметра большеберцовой кости, остеосинтез производится малым 4,0 мм губчатым винтом, введенным спереди назад или сзади наперед. При этом особое внимание уделяется тому, чтобы вся резьбовая часть винта располагалась в отломке заднего края. Остеосинтез внутренней лодыжки выполняется 4,0 мм малым губчатым винтом и деротационной спицей. Если фрагмент внутренней лодыжки мал и при

оскольчатом ее переломе, осуществляется фиксация стягивающей проволочной петлей

по Веберу. Дельтовидная связка сшивается сухожильным швом, или про-

изводится ее пластика местными тканями с фиксацией шва на винте по В. Мюллеру.

Операция заканчивается устранением интерпозиции капсулы из полости сустава

и ее швом.