Клиническая картина

Боль локализуется в области коленного сустава. Контуры сустава сглажены, обращает внимание выпячивание заворотов (гемартроз), пальпация резко болезненна, надколенник баллотирует. При смещении одного из мыщелков заметным становится боковое отклонение голени. Движения в коленном суставе резко ограничены из-за боли, можно определить патологическую подвижность в суставе, однако целенаправленно вызывать этот признак не следует, так как при попытке его произвести может произойти смещение сломанного мыщелка. Кроме того, определение патологической подвижности может способствовать возникновению болевого шока.  При переломах в надмыщелковой зоне преобладает смещение отломков по длине с укорочением нижней конечности и пассивным её положением с наружной ротацией голени.  Необходимо обязательно проверить пульсацию артерий и чувствительность кожи на стопе.

Симптомы нарушения магистрального артериального кровотока при этих переломах.

Ранними симптомами нарушения артериальной непроходимости являются боли в дистальном отделе конечности, усиливающиеся при укладывании ее на шину для вытяжения; похолодание стопы, явно заметное при сравнении с температурой неповрежденной конечности; отсутствие пульса на артериях дистальнее места перелома (сравнивают со здоровой конечностью); бледность кожи и западение подкожных вен. При обнаружении этих симптомов необходима срочная помощь сосудистого хирурга, иначе ишемия может стать необратимой. Тогда появляются "поздние" признаки ее: отсутствие активных движений в суставах стопы и кисти, контрактура мышц, нарушение чувствительности дистальных отделов.

Транспортная их иммобилизация на ФАП и бригадой скорой помощи.

При подозрении на перелом бедренной кости необходимо добиться обездвиживания трех суставов: тазобедренный, коленный, голеностопный. Для этого накладывают шину. Шина должна быть длинная и захватывать область от подмышечной впадины до лодыжки.

Правильную иммобилизацию при переломе бедра можно осуществить при помощи шины Дитерихса. В случае отсутствия шин и подручных предметов, можно прибинтовать поврежденную ногу пострадавшего к здоровой.

Транспортная их иммобилизация на ФАП и бригадой скорой помощи. Первичная и окончательная лечебная иммобилизация.

Показаниями для консервативного лечения являются «неполные» переломы бедренной кости, переломы без смещения, вколоченные стабильные повреждения у пожилых людей, наличие тяжёлого остеопороза. При «неполных» переломах бедренной кости, переломах без смещения и вколоченных стабильных повреждениях накладывается гонитная гипсовая повязка сроком на 4-5 недель, с последующей разгрузкой с помощью костылей в течение 3-4 месяцев (до формирования окончательная костной мозоли). При переломах со смещением возможно достижение вправления костных отломков методом скелетного вытяжения. При этом спицу проводят за бугристость большеберцовой кости, конечности придают положение значительного сгибания в коленном суставе (иногда – до прямого угла), стопу устанавливают в положение подошвенного сгибания. Такое положение приводит к расслаблению икроножной мышцы, что устраняет активную причину смещения. Если позволяет длина фрагмента, спицу проводят через мыщелки бедра. Длительность вытяжения – 6-8 недель, дозированная нагрузка разрешается через 3 месяца, полная – через 4,5-5 месяцев после травмы.

8.Повреждения полых органов при закрытой травме живота. Их диагностика до появления признаков перитонита. Симптомы перитонита при этих повреждениях. Специальные методы исследования. Техника минилапаротомии.

Вследствие  закрытой  травмы живота могут повреждаться  все отделы  кишечной трубки — от грудного отдела пищевода до прямой кишки, а также брюшинная часть мочевого пузыря, жёлчный пузырь.

Степень  повреждения  кишечника  может  быть  различной —  от субсерозных гематом и надрывов стенки полого органа до полного разрыва с проникновением в просвет органа. Кроме разрывов стенки характерно повреждение брыжейки, дающее,   как правило,   обильное   кровотечение в брюшную полость.

Жёлчный пузырь может повреждаться изолированно, но чаше в сочетании с  печенью.  В  результате  воздействия  механической  травмы  могут произойти отрыв жёлчного пузыря от ложа в печени и полный разрыв его стенки с истечением жёлчи в брюшную полость.

Мочевой пузырь, его внутрибрюшинная часть, повреждается при сильном ударе по животу (чаще, если он находится в наполненном состоянии).

Повреждения полых органов способствуют быстрому развитию перитонита.

Имеется  определённая  закономерность  при  вскрытии  просвета  кишечной трубки: чем дистальнее её разрыв, тем агрессивнее протекает перитонит.

Диагностика до появления признаков перитонита. Симптомы перитонита при этих повреждениях.

При повреждении полого органа клиническая картина зависит не только от уровня повреждения (желудок или кишка), но и от характера повреждения. При полном разрыве и размозжении содержимое полого органа сразу поступает в брюшную полость, поэтому после травмы всегда выявляется пневмоперитонеум, развивается перитонит, нарастают воспалительные явления, интоксикация и кишечная непроходимость. Как правило, редко наблюдается ограничение  процесса с формированием инфильтрата и присущей ему симптоматикой.

При неполном разрыве полого органа содержимое в брюшную полость не поступает. Боль не очень сильная, пневмоперитонеума нет, признаки перитонита отсутствуют, общее состояние удовлетворительное. В дальнейшем процесс может развиваться в двух направлениях. Возможен благоприятный исход, когда на фоне удовлетворительного состояния в результате заживления раны кишки наступает выздоровление. При неблагоприятном течении через 2 - 5 дней состояние больного ухудшается, усиливается боль в животе, развивается пневмоперитонеум, воспалительный синдром и признаки кишечной непроходимости, проявляются признаки перитонита. Такой исход становится возможным из-за некроза оставшихся слоев стенки кишки в зоне ее первичной раны, последующей перфорацией кишки и поступления кишечного содержимого в брюшную полость с развитием перитонита.

При гематоме стенки кишки, как и при неполном разрыве, возможны два варианта течения патологического процесса. Первично боль не сильная, пневмоперитонеума нет, признаки раздражения брюшины полностью отсутствуют. Далее возможен благоприятный исход и выздоровление в течение 5 - 7 дней в результате локализации процесса и рассасывания гематомы. В противном случае в области гематомы происходит некроз тканей, образование дефекта в стенке кишки и поступление ее содержимого в брюшную полость с развитием перитонита. Боль в животе усиливается, появляются пневмоперитонеум, кишечная непроходимость и ухудшение общего состояния, симптомы перитонита, нарастают воспалительный синдром и интоксикация. Наличие такого варианта повреждения кишки, как неполный разрыв и гематома стенки кишки, при удовлетворительном состоянии больного с закрытой травмой органов брюшной полости требует в первые часы и сутки после травмы проведения тщательного динамического наблюдения в течение 5 - 7 дней из-за возможности прогрессирования патологического процесса с исходом в перитонит.

Специальные методы исследования.

Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.

При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.

С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов.

Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.

При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с закрытой травмой живота используют компьютерную томографию, которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии, при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.

Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия. В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.

Техника минилапаротомии.

Принцип малого разреза брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию — заложен в основу методики минилапротомии с элементами «открытой» лапароскопии по М.И. Прудкову. Основу комплекта инструментов «Мини-Ассистент» составляют кольцевидный ранорасширитель, набор крючков-зеркал и система освещения. Изменением угла наклона зеркала, фиксированного с помощью специального механизма, при разрезе 3—5 см можно получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках. Разрез брюшной стенки выполняют, отступя на 2 см вправо от срединной линии, от реберной дуги вертикально вниз длиной 3—5 см. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени. Основным этапом операции является установка крючков-зеркал и освещения. При правильной установке комплекта в подпеченочном пространстве «открывается» зона для осмотра и манипуляций, значительно превышающая по размеру величину разреза передней брюшной стенки. Выделение элементов треугольника Кало по технике выполнения отличается оттрадиционной только необходимостью дистанционного оперирования и невозможностью ввести руку в брюшную полость. Особенность инструментов заключается в смещении рабочей их части относительно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрывала операционное поле.